以可逆性腦白質(zhì)后部綜合征為首發(fā)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例

潘新蘭,李志軍,劉夢潔

(蚌埠醫(yī)學(xué)院1.第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科; 2.第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，安徽 蚌埠 233000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是臨床癥狀和血清學(xué)異型性的結(jié)締組織病，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為頭痛、癲癇及神經(jīng)精神癥狀等?？赡嫘阅X白質(zhì)后部綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome,RPLS)的臨床癥狀和系統(tǒng)性紅斑狼瘡法的神經(jīng)精神性狼瘡(NPSLE) 相似，現(xiàn)回顧性分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并RPLS患者1例的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，并結(jié)合外文文獻(xiàn)所報道且資料較完善的15例患者綜合進(jìn)行分析。

1 病例資料

1.1 案例一位32歲孕婦孕周(35+1)，因頭痛，頭暈，呃逆，意識障礙，最高血壓220mmHg，急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后患者意識未恢復(fù)，氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸帶入重癥監(jiān)護(hù)室，急查胸部CT及頭顱CT示：雙側(cè)肺部炎癥，左下肺部不張，兩側(cè)大腦半球腦白質(zhì)多發(fā)斑片狀低密度灶，腦灰白質(zhì)界限模糊(如圖1a，1b)，給予降顱內(nèi)壓、經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素治療感染、抗凝及呼吸機(jī)應(yīng)用等治療，5d后因脫機(jī)狀態(tài)下血氧飽和度良好而且咳痰有力給予拔出氣管插管，拔管2h后癲癇發(fā)作，四肢抽搐，呼吸困難，再次氣管插管給予抗癲癇藥物應(yīng)用。患者入我院后體溫最高40℃，血培養(yǎng)示：需氧芽孢桿菌，痰培養(yǎng)：粘質(zhì)沙雷菌，綜合藥敏結(jié)果給予莫西沙星+復(fù)方新諾明抗感染，查ANA譜15項提示：抗雙鏈DNA抗體 1.0 IU/l,抗核抗體(IF法，主核型):陽性(S，斑點(diǎn)型) 根據(jù)1997年修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合三項臨床標(biāo)準(zhǔn)(尿蛋白+++，白細(xì)胞及血小板減少，漿膜腔積液 )和兩項免疫學(xué)指標(biāo)(抗核抗體+，抗sm抗體+)建立系統(tǒng)紅斑狼瘡的診斷，骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查未見明顯異常，血結(jié)核抗體檢測陰性，給予甲強(qiáng)龍200mg+丙種球蛋白10g沖擊治療3d后(激素逐漸減量)給予拔出氣管插管，患者意識由嗜睡變清醒，她服用丙戊酸鈉 0.2g/次 q8h，保持無癲癇發(fā)作，服用硝苯地平控釋片及厄貝沙坦氫氯噻嗪片控制血壓，羥氯喹(0.4g/d)、糖皮質(zhì)激素(潑尼松 50mg/然后逐步遞減至30mg/d)，效果良好，因無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，未復(fù)查磁共振，至今近1年未復(fù)發(fā)，后續(xù)仍在隨訪中。

1a 1b

圖1 頭顱CT

注：兩側(cè)大腦半球腦白質(zhì)多發(fā)斑片狀低密度灶，腦灰白質(zhì)界限模糊

1.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)我們總結(jié)了該案例和外文文獻(xiàn)中資料較全的15 例 SLE 合并RPLS的患者共16例患者一般資料見表1 及表2?；颊呷繛榕?，年齡12～46歲，平均年齡29歲，平均發(fā)病病程為3年，患者全部為女性與收集的病例太少及系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見于女性有關(guān)，SLEDAI 評分>4表示疾病活動(16例 100%),說明RPLS的發(fā)生可能與SLE疾病活動有關(guān)。RPLS的平均病程3年，提示可能發(fā)生在疾病早期，幾乎所有的患者都有高血壓危象，其中頭痛及癲癇樣發(fā)作或陣攣性發(fā)作分別占75.0%及87.5%,16例患者行CT和(或)MRI提示，常有累及頂枕葉，偶爾可見頂葉、顳葉、額葉、腦室、中腦、皮層、蛛網(wǎng)膜下腔下異常信號，16例中有15例是治愈未留神經(jīng)系、統(tǒng)障礙，只有1例有輕度的視覺損害，氣管插管患者(62.5%)都可成功拔管，因此診斷及治療的及時性可有效改善患者預(yù)后。

表1 16例 SLE 合并RPLS患者的一般資料

表2 16例 SLE 合并RPLS患者的一般資料

2 討論

2.1 SLE合并RPLS的發(fā)病機(jī)制我們報道以RPLS為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡患者，引起該患者RPLS的誘因有可能是妊娠子癇也有可能是高度活動性狼瘡，后部可逆性腦病綜合征(PRES)首先由Hinchey等人描述，1996年被定義為可逆性腦白質(zhì)后部綜合征(RPLS)。

2000年，凱西等人提出后可逆性腦病綜合征一詞，以強(qiáng)調(diào)灰質(zhì)和白質(zhì)的共同參與[5]。從那時起，RPLS與各種疾病有關(guān)，如高血壓危象、先兆子癇、子癇、免疫抑制、移植、結(jié)締組織疾病、尿毒癥和感染。RPLS的發(fā)病機(jī)制不詳。一般認(rèn)為是多因素的，與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙有關(guān)，這導(dǎo)致血腦屏障結(jié)構(gòu)或功能破壞，主要導(dǎo)致血管性水腫，也可引起細(xì)胞毒性水腫，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中，自身免疫和缺血性(血管炎和血栓)并發(fā)癥也可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，此外，細(xì)胞毒性藥物用于SLE也可能導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，腎炎是一種常見的危及生命的SLE臨床表現(xiàn)，也可以通過液體潴留和高血壓促進(jìn)血管性水腫[6]。由此也可解釋我們報道以RPLS為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡患者。

2.2 SLE合并RPLS的臨床表現(xiàn)及診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡比其他結(jié)締組織病更易發(fā)生后部可逆性腦病綜合征[7]，而且有文獻(xiàn)報道[8]，后部可逆性腦病綜合征可以作為首發(fā)癥狀，而不是藥物引起。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種臨床癥狀差異性較大、復(fù)發(fā)和緩解交替性出現(xiàn)的自身免疫性疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡[9-10]。SLE的病因和發(fā)病機(jī)制仍未被完全闡明，大量研究顯示與遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)。后部可逆性腦病綜合征可能是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一種罕見表現(xiàn)，可伴有頭痛/惡心嘔吐/癲癇發(fā)作/視力障礙和/或高血壓，它與神經(jīng)精神性狼瘡 ( NPSLE) 的臨床表現(xiàn)相似，應(yīng)與之鑒別，NPSLE 較常見的神經(jīng)癥狀有頭痛/癲癇和或精神癥狀等，精神癥狀包括性格改變/意識障礙/認(rèn)知障礙和或精神病等 。后部可逆性腦病綜合征有典型的影像學(xué)改變，隨著神經(jīng)成像技術(shù)的進(jìn)步，在過去的十年里，后部可逆性腦病綜合征已經(jīng)逐漸被識別出來，后部可逆性腦病綜合征患者核磁共振成像主要表現(xiàn)為T2加權(quán)圖像上短暫的白質(zhì)高強(qiáng)度，彌散加權(quán)圖像顯示彌散系數(shù)增加，提示血管源性水腫，MRI的出現(xiàn)提高了對后部可逆性腦病綜合征的認(rèn)識[11-12]。另外一種磁共振成像技術(shù)-平面回聲DWI技術(shù)也被應(yīng)用于后部可逆性腦病綜合征診斷[13]，隨著對后部可逆性腦病綜合征的了解越來越廣泛，人們可能會越來越多地認(rèn)識和報告它。

2.3 SLE 合并RPLS的治療及預(yù)后SLE合并RPLS治療仍依賴于病因?qū)W，在高血壓相關(guān)和藥物誘導(dǎo)的RPLS中，有效治療的關(guān)鍵是去除誘因，積極控制血壓、及時抗驚厥治療癲癇發(fā)作和暫時性氣管插管支持治療。一般認(rèn)為對于SLE相關(guān)的RPLS，皮質(zhì)類固醇聯(lián)合環(huán)磷酰胺的沖擊治療是由狼瘡相關(guān)的主要器官表現(xiàn)決定。然而，免疫抑制是否應(yīng)用于SLE的RPLS治療仍存在爭議，應(yīng)進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，以決定免疫抑制在其中的價值。早期治療RPLS的臨床癥狀一般是可逆的，由于診斷的不及時和治療的延誤可能引起永久性神經(jīng)功能損害甚至死亡，例如上述外文文獻(xiàn)中有1例患者有視覺損害。

3 小結(jié)

我們報道以RPLS為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡患者，引起RPLS的誘因有可能是妊娠子癇也有可能是高度活動性狼瘡，早期識別和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，RPLS是SLE疾病活動或治療的表現(xiàn)，還是SLE的神經(jīng)癥狀仍有待確定。早期認(rèn)識疾病以提高系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)的幾率。