腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)30例

陳邦邦，劉會(huì)春，龐 青，王 煒

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽 蚌埠 233004)

胰腺癌是消化道常見(jiàn)的惡心腫瘤，其中胰體尾癌占有一定程度的比例[1]。眾所周知，常見(jiàn)的治療胰體腫瘤的手術(shù)方式是胰體尾切除聯(lián)合脾臟切除。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胰腺體尾部切除手術(shù)不再是外科手術(shù)的禁區(qū)，主流手術(shù)方式包括保留脾臟和聯(lián)合脾臟切除[2]。目前，LSPDP已成功的應(yīng)用于胰體尾良性及交界性腫瘤的治療中[3]。由于胰腺周圍血管(尤其是脾動(dòng)脈以及脾靜脈)解剖困難，以及脾臟周圍血管的特異性，很多醫(yī)院往往很難開(kāi)展保留脾臟的腹腔鏡下胰體尾切除手術(shù)，因此LSPDP其實(shí)是一種較為復(fù)雜、困難的手術(shù)?，F(xiàn)將我院開(kāi)展的30例LSPDP報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院行LSPDP的30例患者，其中男18例，女12例，年齡29～78歲，平均年齡(56±16)歲，術(shù)前合并高血壓10例，合并糖尿病6例，膽囊切除術(shù)后1例，剖宮產(chǎn)史6例，有乙肝病史5例。術(shù)前常規(guī)行行腹部CT、MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查等，以明確病灶大小以及進(jìn)出脾臟的血管情況等。

1.2 手術(shù)過(guò)程(1)麻醉和體位：患者先取仰臥位，全麻后擺“大”字形體位，采用常規(guī)五孔法[4]，于臍下1cm切口置入腹腔鏡，其余四孔相應(yīng)器械，然后調(diào)整手術(shù)臺(tái)，使患者頭高腳低，右側(cè)偏高。(2)手術(shù)操作：先腹腔探查，了解有無(wú)結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移灶以及原發(fā)灶大小等。打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，游離出脾臟、胰腺，其中注意保護(hù)胃短動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左及胃后動(dòng)脈。游離胰腺周圍組織，顯露出胰腺周圍血管，用血管吊帶分別懸吊脾動(dòng)脈以及脾靜脈，在病灶左側(cè)靠近胰頭部至少距離病灶2cm，用腔內(nèi)血管閉合器離斷胰腺，在胰腺遠(yuǎn)端后方，沿著脾門(mén)方向，逐步游離脾動(dòng)脈與脾靜脈，直至切除包含病灶的胰體尾，在游離胰體尾的過(guò)程中，所遇血管給予結(jié)扎后離斷，若病灶包裹脾動(dòng)、靜脈，無(wú)法分離，則用腔內(nèi)血管閉合器離斷脾動(dòng)、靜脈，并觀察脾臟血運(yùn)情況，若脾臟血流動(dòng)力學(xué)尚可，則保留脾臟；若脾臟顏色發(fā)暗，則聯(lián)脾臟一起切除，本文報(bào)道的30例病例中，全部行保留脾臟的胰體尾切除。

2 結(jié)果

30例患者中均在腹腔鏡下完成保留脾臟的胰體尾切除手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為160～254min，平均時(shí)間為(217±34)min。術(shù)中出血量為50～600mL，平均出血量(185±127)mL。術(shù)后首次飲食時(shí)間為1～4d，平均時(shí)間為(2.4±0.8)d。術(shù)后住院時(shí)間為7～16d，平均為(10.0±3.0)d。根據(jù)國(guó)際胰瘺研究組(ISGPF)[5]所定義的，術(shù)后發(fā)生A級(jí)胰漏8例，經(jīng)觀察后自愈；B級(jí)胰漏5例，經(jīng)抑酶、負(fù)壓沖洗后痊愈；術(shù)后出現(xiàn)肺部感染3例，經(jīng)抗感染、改善呼吸后痊愈；術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血2例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞1例，轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療；術(shù)后出現(xiàn)脾部分梗死3例，經(jīng)觀察半年后自愈，見(jiàn)表1。術(shù)后病理：低分化腺癌16例，粘液性囊腺瘤6例，漿液性微囊腺瘤2，乳頭狀瘤5例，胰島細(xì)胞瘤1例。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥以及處理情況

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，自1996年報(bào)道了第一例腹腔鏡下胰腺體尾部切除術(shù)腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)以來(lái)[6]，LDP在治療胰體尾腫瘤方面已經(jīng)很常見(jiàn)，包括囊腫、良性腫瘤、交界性腫瘤[7]以及低度惡性腫瘤[8]。不僅如此，有一些醫(yī)院采用腹腔鏡下根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)治療胰體尾惡性腫瘤[9]。有研究報(bào)道，胰體尾癌患者行LDP術(shù)后效果比較滿意，5年生存率達(dá)到了33%[10]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及脾切除后并發(fā)癥的增加[11]，保留脾臟，避免無(wú)辜性脾切除成為了醫(yī)師與患者的共同訴求[12]。此外，目前沒(méi)有任何指南及共識(shí)上指出行胰體尾切除時(shí)必須行脾臟切除[13]。有研究報(bào)道，LSPDP的并發(fā)癥發(fā)生率更低、出血量更少、住院時(shí)間更短且脾切除率更低[14]。目前常見(jiàn)的手術(shù)方式包括不保留脾血管的Warshaw[15]術(shù)式與保留脾血管的Kimur[16]術(shù)式。術(shù)前評(píng)估是決定采取哪種手術(shù)方式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是手術(shù)成功的重要保證。LSPDP手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極大，必須具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)才可施行此術(shù)式，我院在積累了一定的開(kāi)放病例經(jīng)驗(yàn)后，目前也循序漸進(jìn)地開(kāi)展此方面手術(shù)。

術(shù)中出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)前充分了解血管走向以及具備一定程度的解剖學(xué)知識(shí)是避免術(shù)中出血的關(guān)鍵。胰瘺是LDP術(shù)后最常見(jiàn)且危險(xiǎn)的并發(fā)癥，且腹腔鏡并未減少胰漏的發(fā)生，國(guó)外關(guān)于這方面的研究已有報(bào)道[17-18]。胰瘺治療相當(dāng)困難[19-20]，甚至可能還需再次手術(shù)。術(shù)后第1、3、5d常規(guī)檢查引流液中的淀粉酶情況，根據(jù)術(shù)后臨床癥狀以及術(shù)后引流液淀粉酶情況決定相應(yīng)的處理方式，包括負(fù)壓沖洗以及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用可有效減少術(shù)后胰漏的發(fā)生，減少病人術(shù)后住院時(shí)間。Warshaw法無(wú)需保留脾動(dòng)靜脈主干，減少了分離血管的繁瑣程序，但應(yīng)完整保留脾臟周圍韌帶及側(cè)支血管[21]。術(shù)后出現(xiàn)脾部分梗死是Warshaw術(shù)式術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，但由于術(shù)前的影像學(xué)檢查，充分評(píng)估胃短動(dòng)脈及脾血管網(wǎng)，以及術(shù)中充分的觀察，可以減少此并發(fā)癥的發(fā)生，本組中10例采取了Warshaw術(shù)式，其中3例出現(xiàn)了脾部分梗死，但梗死面積很小，經(jīng)過(guò)隨訪觀察自然痊愈。

綜上所述，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)安全、可行、創(chuàng)傷小，需具備豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的臨床團(tuán)隊(duì)方可開(kāi)展實(shí)施。