超聲引導(dǎo)單次豎脊肌平面阻滯與椎旁神經(jīng)阻滯用于手術(shù)治療氣胸患者鎮(zhèn)痛效果的比較

鐘微微，夏洪蓮，安佰柱，師 丹，徐建軍

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院麻醉科；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院解剖教研室，黑龍江 牡丹江 157011；4.大慶油田總醫(yī)院麻醉科,黑龍江 大慶 163000)

隨著電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)飛速發(fā)展，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比較，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是當(dāng)前手術(shù)治療氣胸患者的首選方式[1]。雖創(chuàng)傷較小，但術(shù)中肋間神經(jīng)牽拉或損傷、擠壓肺實(shí)質(zhì)，術(shù)后胸腔引流管刺激胸膜以及皮膚切口炎性疼痛仍然很劇烈，不利于患者術(shù)后恢復(fù)?？焖倏祻?fù)外科理念是通過微創(chuàng)外科技術(shù)，良好術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期下床活動(dòng)和術(shù)后飲食等圍手術(shù)期處理，減少應(yīng)激反應(yīng)，維持生理狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間及早康復(fù)出院。胸科手術(shù)常用鎮(zhèn)痛方式包括：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯及切口局部浸潤等多模式鎮(zhèn)痛。近年來，隨著超聲在臨床麻醉中應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下TPVB及ESP神經(jīng)阻滯技術(shù)已應(yīng)用于胸部且鎮(zhèn)痛效果滿意，但對(duì)于兩者在胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較未進(jìn)行相關(guān)研究，本研究探討超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯和單次椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡下對(duì)自發(fā)性氣胸患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較及快速康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書并同意接受鎮(zhèn)痛方案。選擇2018年9月至2019年1月間在我選取擇期擬行胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)患者，年齡22～65歲，性別不限，BMI 18.4～24.9kg/m2, ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：既往胸部手術(shù)史者, 目標(biāo)穿刺部位有明顯感染或瘢痕者,合并腫瘤者；手術(shù)時(shí)間超過90min；具有藥物及酒精濫用史者,合并脊柱畸形；既往有消化性潰瘍并出血病史者，對(duì)酰胺類局麻藥過敏者及長期服用鎮(zhèn)痛藥物史。按隨機(jī)數(shù)字表法分成2組：椎旁神經(jīng)阻滯(P組)、豎脊肌平面阻滯(E組)。

1.2 麻醉方法術(shù)前30min靜脈給予50mg氟比洛芬酯，兩組患者入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度以及心電圖。P組患者取健側(cè)臥位，選取切口側(cè)距后正中線約2cm椎旁間隙標(biāo)記，使用高頻超聲探頭，根據(jù)肋骨、橫突和肋橫突韌帶構(gòu)成的三角確定椎旁神經(jīng)位置，平面外進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無血無氣后，注入0.5%羅哌卡因20 mL，超聲監(jiān)視可見藥液擴(kuò)散至胸膜外，且胸膜明顯下移。E組患者取健側(cè)臥位,使用超聲高頻線陣探頭正中矢狀位掃描T4棘突，探頭外移2cm至T5橫突，平面外進(jìn)針，觸及T5橫突骨質(zhì)，注入0.5%羅哌卡因20mL。分別20min后采用冰塊法檢測(cè)阻滯平面(神經(jīng)阻滯均由同一名麻醉醫(yī)師操作)。兩組麻醉誘導(dǎo)均一致：給予咪達(dá)唑侖注射液 0.03～0.04mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2～0.4μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨注射液0.15～0.3mg/kg，丙泊酚脂肪乳注射液 1.5～2.0mg/kg，常規(guī)進(jìn)行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，以纖維支氣管鏡觀察插管位置無誤以后予以機(jī)械通氣，連接呼吸機(jī)并調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。麻醉維持：術(shù)中予以七氟烷 0.5%～1.5%吸入，予以瑞芬太尼(效應(yīng)室靶濃度2～4ng/mL)，并根據(jù)患者血壓、心率調(diào)節(jié)麻醉維持藥物用量，盡可能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前30min靜注氟比洛芬酯50mg，鹽酸昂丹司瓊注射液10mg。術(shù)畢后兩組患者均送至PICU觀察，如靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分>4分時(shí)，給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，每日最大劑量不超過200mg，若效果不滿意，則退出本研究。術(shù)后隨訪均由同一名麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組術(shù)前神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、感覺平面阻滯持續(xù)時(shí)間；記錄兩組切皮前后心率及血壓的差值HR、MAP；記錄術(shù)后1h、3h、6h、12h、18h及24h患者靜態(tài)及動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分；記錄術(shù)后氟比洛芬酯給藥次數(shù)；記錄患者TVPB、ESP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)中補(bǔ)液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患者操作時(shí)間及感覺阻滯時(shí)間比較與P組相比，E組操作時(shí)間明顯縮短及術(shù)后感覺平面阻滯持續(xù)時(shí)間縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 E、P組兩組患者操作時(shí)間及感覺阻滯時(shí)間比較

注：與P組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者HR、MAP、舒芬太尼用量及術(shù)中瑞芬太尼用量的比較與P組比較，E組切皮即刻與切皮前心率、血壓差值顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；且E組術(shù)中瑞芬太尼用量增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 記錄兩組患者HR、MAP、舒芬太尼用量及術(shù)中瑞芬太尼用量

注：與P組比較，*P<0.05

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分比較組內(nèi)比較，P、E兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，與P組相比，E組術(shù)后6h咳嗽時(shí)VAS評(píng)分增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分分)

注：與P組比較，*P<0.05

2.5 不良反應(yīng)E組、P組兩組術(shù)后追加氟比洛芬酯次數(shù)及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P組操作過程中發(fā)生2例阻滯失敗。

3 討論

隨著人們認(rèn)識(shí)的不斷深入，區(qū)域阻滯已成稱為多模式鎮(zhèn)痛治療方案重要的組成部分，也是促進(jìn)康復(fù)外科的必然要求[2]。以往認(rèn)為胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural analgesia，TEA)被認(rèn)為是胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但也因具有缺點(diǎn)：出血、感染、凝血功能障礙者，同時(shí)因高位硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制較為明顯，故操作實(shí)施鎮(zhèn)痛受到限制。近年來，超聲技術(shù)在臨床麻醉學(xué)中廣泛的應(yīng)用，TPVB及ESP鎮(zhèn)痛研究報(bào)道越來越多。多項(xiàng)研究表明，TEA與TPVB的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[4-5]，TPVB僅阻滯一側(cè)交感神經(jīng)，所以有學(xué)者認(rèn)為，椎旁神經(jīng)阻滯相當(dāng)于單側(cè)硬膜外阻滯，故較少發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變。ESPB首次由Forero M[6]等人報(bào)道，初次用于肋間神經(jīng)病理性疼痛的治療并取得良好的鎮(zhèn)痛效果。研究表明，ESPB深面阻滯能將局部麻醉藥物透過肋橫突韌帶可能作用于脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支根部而起鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)注射大容積的局麻藥物才可能到達(dá)椎旁區(qū)域，產(chǎn)生與椎旁神經(jīng)阻滯同樣的效果。本研究結(jié)果顯示，TPVB與ESP用于手術(shù)治療氣胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可至少持續(xù)術(shù)后12h，降低疼痛評(píng)分及減少術(shù)后早期阿片類藥物用量，這與他人的研究結(jié)果相一致[7-8]。與椎旁神經(jīng)阻滯相比較，豎脊肌平面阻滯操作更簡單，不良反應(yīng)少，但是起效慢，需要較長等待藥物擴(kuò)散時(shí)間，在臨床中實(shí)際工作中受到限制。而椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，對(duì)于初學(xué)者掌握難度大，一旦熟練掌握，對(duì)于全麻輔助及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯與單次椎旁神經(jīng)阻滯胸腔鏡手術(shù)對(duì)氣胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。然而，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯起效快，鎮(zhèn)痛效果明確，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，可安全有效地用于胸腔鏡下手術(shù)治療氣胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。