糖化血紅蛋白水平對(duì)冠心病患者冠脈旁路移植術(shù)早期預(yù)后的影響

石 宇，劉學(xué)剛，王 領(lǐng)，施 超，劉 戈，孟金金，刁文杰，常明明，王 鵬

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟外科，安徽 蚌埠 233004)

心血管疾病，尤其是冠狀動(dòng)脈疾病，是當(dāng)今人類最主要的死亡原因之一[1]。糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病的一個(gè)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，而且冠心病長期以來一直是成人糖尿病患者死亡的常見原因。與其他人群相比，冠心病在糖尿病患者中更易發(fā)生，其發(fā)生率大約是正常健康人群的4倍[2]。在治療糖尿病患者多支冠狀動(dòng)脈病變的治療方式中，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)仍是糖尿病患者多支血管病的首選治療方法[3]。糖化血紅蛋白(hemoglobin glycosylation，HbA1c)的測(cè)定可以估計(jì)前2～3個(gè)月的平均血糖水平，且不易受近期飲食等相關(guān)因素的影響，是糖尿病診斷的常用標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究通過觀察冠心病患者術(shù)前糖化血紅蛋白水平對(duì)冠脈旁路移植手術(shù)術(shù)后的短期恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2018年10月間在我院(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療的患者180名，選取標(biāo)準(zhǔn)為：患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查符合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適應(yīng)癥；經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)嚴(yán)重精神病病史；(2)嚴(yán)重肝腎等重要臟器功能不全者；(3)嚴(yán)重藥物過敏史；(4)合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者；(5)惡性腫瘤；(6)明確感染原因的急、慢性感染；(7)有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)手術(shù)史等。兩組患者圍手術(shù)期均予以相同常規(guī)方案治療冠心病及控制血糖，包括低鹽低脂飲食、戒煙、控制體重、降脂、抗血小板聚集治療等。

1.2 方法按照圍手術(shù)期第2日糖化血紅蛋白水平，將所選患者分為A組(HbA1c<6.5%，88例)和B組(HbA1c≥6.5%，92例)。A組男性54人，女性34人，平均年齡(64.50±8.50)歲，體重指數(shù)(25.2±3.45)kg/m2，平均病程(11.00±9.00)年；B組男性60人，女性32人，體重指數(shù)(25.7±3.20)kg/m2，平均年齡(63.75±8.25)歲，平均病程(10.50±9.50)年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方式患者術(shù)前均停用口服雙聯(lián)抗血小板藥物至少5日，予以皮下肌肉注射低分子肝素鈣，均取標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，氣管插管連接麻醉機(jī)靜吸復(fù)合麻醉，行胸正中切口，手術(shù)取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈或大隱靜脈為移植材料，按照患者的病情及冠狀動(dòng)脈血管狹窄情況選擇移植的方法及血管數(shù)量。體外轉(zhuǎn)流前肝素化使ACT(Activated Clotting Time of whole blood，ACT)即激活全血凝固時(shí)間，維持>300s，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇插管尺碼，經(jīng)升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及右房插管建立體外循環(huán)，應(yīng)用7-0prolene線以連續(xù)縫合方式吻合遠(yuǎn)端血管，以連續(xù)縫合方式，6-0prolene線吻合近端血管。術(shù)中采用高鉀含血停跳液經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注進(jìn)行心肌保護(hù)，停機(jī)后魚精蛋白3mg/kg中和肝素，常規(guī)止血關(guān)胸，放置心包、縱膈及胸腔引流管，術(shù)畢患者常規(guī)入監(jiān)護(hù)室。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)術(shù)前用ADAMSHS-8100糖化血紅蛋白檢測(cè)儀檢測(cè)糖化血紅蛋白水平。隨訪并記錄患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心血管不良事件(Major Adverse Cardiovascular Events,MACE)發(fā)生率，包括發(fā)生心梗、缺血性腦卒中、心力衰竭等的發(fā)生率。觀察兩組患者手術(shù)治療前與治療第6個(gè)月時(shí)相關(guān)指標(biāo)，用OLYMPUSAU5800型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者總膽固醇(Total Cholesterol,TC)、甘油三酯(Triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High Density Lipoprotein Cholesterol,HDL-C)、C-反應(yīng)蛋白的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，正態(tài)分布兩獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前兩組患者有關(guān)指標(biāo)對(duì)比兩組患者的一般情況(年齡、吸煙史、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料對(duì)比

2.2 兩組于術(shù)后第6個(gè)月相關(guān)生化指標(biāo)對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，A組患者術(shù)后的相關(guān)生化指標(biāo)與B組相比存在明顯差異，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)生化指標(biāo)對(duì)比

注：與B組相比，*P<0.05

2.3 術(shù)后短期心血管不良事件發(fā)生率對(duì)比患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心血管不良事件(MACE)發(fā)生率，包括發(fā)生心梗、缺血性腦卒中、心力衰竭等的發(fā)生率A組低于B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后心血管不良事件對(duì)比 [n,n(%)]

3 討論

冠狀動(dòng)脈疾病，又稱缺血性心臟病和冠心病，是導(dǎo)致人類死亡的主要死因[5]。動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性病變，伴有單核白細(xì)胞浸潤、血管平滑肌細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的積累，是冠心病的病理基礎(chǔ)[6]。粥樣斑塊中含有炎性細(xì)胞，活化的炎性反應(yīng)會(huì)影響宿主的蛋白，促進(jìn)氧化反應(yīng)，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，影響冠心病的發(fā)生發(fā)展。脂質(zhì)代謝相關(guān)指標(biāo)對(duì)冠脈旁路移植術(shù)后大隱靜脈橋通暢率有著重要影響，不平衡的脂質(zhì)代謝和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的積聚可能導(dǎo)致血管腔狹窄，阻斷血流，引起心臟缺血[7]。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)被認(rèn)為是糖尿病患者多血管或復(fù)雜CAD的首選血管重建方法[8]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療缺血性心臟病的治療目標(biāo)主要是延長患者的生存期，改善患者的生活質(zhì)量及健康狀況，包括癥狀、機(jī)體功能等[9]。圍手術(shù)期患者血糖的不規(guī)則波動(dòng)會(huì)降低白細(xì)胞活性，延緩術(shù)后患者的恢復(fù)。持續(xù)的高血糖水平會(huì)使內(nèi)皮功能惡化，增加氧化應(yīng)激和炎癥；糖化血紅蛋白水平升高是反映慢性高血糖的重要指標(biāo)。當(dāng)血糖水平升高時(shí)，糖就會(huì)在非酶促反應(yīng)中與血紅蛋白結(jié)合。血紅蛋白分子在其剩余壽命中仍保持糖化狀態(tài)[10]。糖化血紅蛋白會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生許多有害影響，如自由基生成增加、炎癥增加、內(nèi)皮受損、血管通透性增加、一氧化氮生成減少等[11]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后血脂代謝相關(guān)指標(biāo)及C反應(yīng)蛋白水平明顯低于B組，C反應(yīng)蛋白是急性炎性反應(yīng)中最敏感的急性時(shí)相蛋白，C反應(yīng)蛋白水平低，說明術(shù)后患者體內(nèi)的感染或者受損組織較少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。兩組患者術(shù)后脂質(zhì)代謝指標(biāo)存在差異，說明A組術(shù)后更有利于減少術(shù)后血栓和血管再狹窄的形成等一些影響預(yù)后的不利因素的發(fā)生。B組患者冠脈旁路移植術(shù)術(shù)后6個(gè)月心血管不良事件發(fā)生率高于A組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明，不同糖化血紅蛋白水平的冠心病患者在冠脈旁路移植術(shù)后早期體內(nèi)炎性反應(yīng)及脂質(zhì)代謝存在差異，術(shù)后早期的MACE發(fā)生率也存在差異。但本研究也存在不足之處，如樣本量過少、術(shù)后觀察時(shí)間較短的問題。在今后的研究中，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并在多層面上開展深入研究，為今后臨床工作提供參考和借鑒。