腎功能水平對慢性心力衰竭患者認(rèn)知功能損傷的影響

陳 嘯，李 佟，張嘉瑋，丁兆生

(江蘇省榮軍醫(yī)院心肺康復(fù)科，江蘇 無錫 214000)

慢性心力衰竭(CHF)主要是由于各類心臟疾病所致的結(jié)構(gòu)和或功能障礙，呼吸困難、水腫、疲勞均為典型臨床表現(xiàn)[1]。國外大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)都顯示CHF的發(fā)病率逐年上升[2-3]。中國最近的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示國內(nèi)CHF發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)1.3%，是世界上擁有CHF患者群體最多的國家[4]。CHF患者容易發(fā)生認(rèn)知功能損傷，國外有研究顯示CHF患者反復(fù)入院、自理能力下降、死亡等情況會受到認(rèn)知功能損傷的影響[5]。目前普遍認(rèn)為腎功能損傷越重，則認(rèn)知功能損傷程度越重，然而臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)CHF患者主要的腎功能指標(biāo)，包括SCr和BUN容易發(fā)生異常。本研究主要探討了CHF患者腎功能水平可能對認(rèn)知功能產(chǎn)生的影響，以期提高臨床工作者對CHF患者腎功能水平的關(guān)注。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2017年9月至2018年12月間在江蘇省榮軍醫(yī)院住院治療及無錫市山北街道社區(qū)康復(fù)的CHF患者139例入組研究。

入組標(biāo)準(zhǔn)：符合紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)分級心功能II-IV級，病情穩(wěn)定，≥60歲；小學(xué)以上文化。

排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；慢性肝、腎??；入組前6個月未曾發(fā)生過急性心腦血管意外；脊髓脫髓鞘病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。淮_診癡呆；嚴(yán)重精神疾病；病情不穩(wěn)定；預(yù)期壽命<1年的心臟以外疾??；酒精等成癮物質(zhì)依賴者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2014版中國CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；通過利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰；射血分?jǐn)?shù)降低心衰：(1)癥狀和/或體征；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%。臨界范圍的心衰：(1)癥狀和/或體征；(2)LVEF 40%49%；(3)利鈉肽升高，為B型利鈉肽(Type B natriuretic peptide，BNP)>35ng/L和或N末端B型利鈉肽原(N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)>125ng/L，并符合以下至少1條：①左心室肥厚和/或左心房擴(kuò)大；②心臟舒張功能異常。射血分?jǐn)?shù)保留心衰：(1)癥狀和/或體征；(2)LVEF≥50%；(3)利鈉肽升高，BNP>35ng/L和或NT-proBNP>125ng/L，并符合以下至少1條：①左心室肥厚和/或左心房擴(kuò)大；②心臟舒張功能異常。所有患者均知情同意，自愿參加。

1.2 一般資料用于收集患者基本資料，內(nèi)容包括患者的年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、收入、心功能、腎功能、合并癥、NYHA分級、LVEF。

1.3 指標(biāo)檢測與認(rèn)知功能評估

1.3.1 腎功能指標(biāo)測定 入組患者在住院期間早晨起床后(約6:30左右)由病房護(hù)士從靜脈抽血3～5mL，送檢驗科完成測定，測試結(jié)果正常標(biāo)準(zhǔn)分別為：BUN正常值2.9～8.3mmol/L，SCr正常值40～124 μmol/L。采用美國羅氏自動生化分析儀對BUN和SCr指標(biāo)進(jìn)行檢測。

1.3.2 認(rèn)知功能評估 采用MoCA北京版[7]，總分30分，如果患者受到的教育年限≤12年時，總分需加1分；正常值≥26分，總分<26分時，評定為認(rèn)知功能損傷，以此標(biāo)準(zhǔn)將研究對象分成認(rèn)知功能正常組和認(rèn)知功能損傷組。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用SPSS 22.0軟件分析收集的數(shù)據(jù)。計量資料表示為“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計數(shù)資料以[n(%)]表示為，行t檢驗、卡方檢驗。CHF患者的腎功能與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析采用Pearson(資料表現(xiàn)為正態(tài)分布)或Spearman(資料表現(xiàn)為偏態(tài)分布)相關(guān)分析法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較與認(rèn)知正常組相比，認(rèn)知損傷組患者年齡高、女性比例高、收入水平低、受教育程度低、NYHA級數(shù)低、LVEF低、合并糖尿病的比例高、合并冠心病的比例高、合并房顫的比例高、合并睡眠呼吸暫停的比例高、血紅蛋白濃度低、腎功能水平差(以上P均<0.05)，提示以上因素可能影響到認(rèn)知功能，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 SCr水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析將SCr水平與MoCA評分各方面采用Pearson或Spearman相關(guān)分析法，結(jié)果顯示，SCr與認(rèn)知功能總分、視空間及執(zhí)行能力、注意、延遲回憶得分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 CHF患者SCr水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析

2.3 BUN水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析將BUN水平與MoCA評分各方面采用Pearson或Spearman相關(guān)分析法，結(jié)果顯示，BUN與認(rèn)知功能總分、視空間及執(zhí)行能力、注意得分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 CHF患者BUN水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)CHF患者的認(rèn)知功能可能會受到多方面的影響。與認(rèn)知正常組相比，認(rèn)知損傷組患者年齡要高、女性多、收入水平低、受教育程度低、NYHA級數(shù)低、LVEF低、合并糖尿病的比例高、合并冠心病的比例高、合并房顫的比例高、合并睡眠呼吸暫停的比例高、血紅蛋白濃度低、BUN及SCr明顯增高(以上P均<0.05)，提示高齡、女性、低收入、低教育、心功能差、腎功能差、合并糖尿病、合并心臟病的CHF患者更加容易發(fā)生認(rèn)知功能方面的損傷。

國內(nèi)外有研究證實，當(dāng)腎功能長期處于損傷狀態(tài)時，認(rèn)知功能常常會發(fā)生輕重不等的損傷，特別當(dāng)腎病患者處于終末期狀態(tài)時，認(rèn)知功能往往會發(fā)生更加嚴(yán)重的損傷[8-9]，臨床上CHF患者容易發(fā)生腎功能損傷，本研究為了進(jìn)一步驗證腎功能損傷對認(rèn)知功能損傷的影響作用，又分別對BUN與認(rèn)知功能及SCr與認(rèn)知功能的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，SCr與認(rèn)知功能總分、視空間及執(zhí)行能力、注意、延遲回憶得分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P<0.05)，BUN與認(rèn)知功能總分、視空間及執(zhí)行能力、注意得分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P<0.05)，表明CHF患者的認(rèn)知功能與SCr及BUN水平均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，SCr水平或BUN水平越高的CHF患者，認(rèn)知功能水平越差。

認(rèn)知是一種心理活動，與大腦皮層活動密切相關(guān)，大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)一旦發(fā)生異常就會發(fā)生認(rèn)知功能方面的損傷[10]，腎功能損傷對認(rèn)知功能損傷的影響主要也是與大腦皮層活動異常相關(guān)，分析可能的機(jī)制：(1)目前普遍認(rèn)為毒素蓄積和電解質(zhì)紊亂可能是腎功能損傷引發(fā)認(rèn)知功能損傷的主要機(jī)制，Tilki等[11]發(fā)現(xiàn)腎功能嚴(yán)重?fù)p傷的患者在透析治療后認(rèn)知功能明顯改善，表明認(rèn)知功能改善與透析治療后體內(nèi)有害物質(zhì)被清除密切相關(guān)，此研究也進(jìn)一步說明，腎功能損傷時，一些分子較小的毒性物質(zhì)，比如肌酐和尿素排出障礙，體內(nèi)的蓄積量明顯增加，使大腦細(xì)胞代謝活動受到抑制，進(jìn)而造成認(rèn)知功能的損傷。(2)還有部分研究發(fā)現(xiàn)，血清鈉離子濃度和血漿滲透壓往往會受到腎功能損傷的影響而降低，降低以后大腦容易發(fā)生水腫，造成大腦功能失調(diào)，引起認(rèn)知功能損傷[12]。(3)患者腎功能出現(xiàn)損傷后，會發(fā)生物質(zhì)代謝方面的異常，血管內(nèi)膜會因血運障礙發(fā)生損傷，引起大腦供血不足直接損傷腦組織神經(jīng)元，這些受損的神經(jīng)元又會釋放吞噬細(xì)胞，吞噬細(xì)胞又能夠通過一些毒素的釋放來對損傷殘損的神經(jīng)元[13]，直接對包括認(rèn)知功能在內(nèi)的神經(jīng)功能造成損傷。(4)對人體而言，胰島素不僅能夠?qū)μ谴x起到調(diào)節(jié)作用，還對神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育(細(xì)胞突觸形成和胞體面積增大)具有一定促進(jìn)作用[14]，然而患者在腎功能受損以后容易合并糖代謝方面的障礙，胰島素功能會因糖代謝障礙的作用發(fā)生抵抗，當(dāng)胰島素發(fā)生抵抗以后，其對神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育的促進(jìn)作用就會明顯降低，進(jìn)而直接降低了對認(rèn)知功能的保護(hù)作用[15]。

本研究在以下兩個方面存在不足：一方面，對于CHF患者認(rèn)知功能的測試不是全部由精神科或心理科醫(yī)生完成的；另一方面，腎功能水平的評估指標(biāo)，雖然目前最常用的指標(biāo)是SCr及BUN，但在評估老年人腎功能早期損傷時常常會受到限制，現(xiàn)在有很多研究發(fā)現(xiàn)，腎小球濾過率與血肌酐相比，在評估腎功能早期損傷時更加敏感[12]，因此，以后再進(jìn)行類似研究時，選用腎小球濾過率來作為腎功能水平的評價指標(biāo)更加準(zhǔn)確。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了CHF患者的認(rèn)知功能與SCr及BUN水平均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，SCr水平或BUN水平越高的CHF患者認(rèn)知功能水平越差。因此，密切關(guān)注CHF患者腎功能水平的變化并盡早干預(yù)，對避免認(rèn)知功能損傷、提高此類患者的生活質(zhì)量意義重大。