永久性心臟起搏器植入術(shù)患者圍手術(shù)期前后血壓的分析研究

林瑞挺，張海峰，陳浩然，陳 聰，蔡詩蕓，黃 偉

(1.茂名市人民醫(yī)院心內(nèi)一科，廣東 茂名 525000；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510120；3.茂名市人民醫(yī)院綜合科，廣東 茂名 525000)

緩慢型心律失常為臨床常見疾病，目前的主要治療手段為植入永久性心臟起搏器糾正過慢心室率，基層醫(yī)院目前主要還是以單腔起搏器(VVI模式)及雙腔起搏器(DDD模式)為主。但患者術(shù)前術(shù)后心率將發(fā)生較大變化，植入永久性心臟起搏器后心室率的增快，圍手術(shù)期內(nèi)有可能帶來循環(huán)系統(tǒng)一定程度的改變。既往有研究指出，植入心臟起搏器可能導(dǎo)致老年患者血壓短期內(nèi)下降，并引發(fā)缺血性卒中風(fēng)險[1-2]，在病竇綜合征患者中甚至可能導(dǎo)致中心動脈血壓下降[3]；也有病例報道，在植入起搏器后頑固性高血壓患者得到改善[4]；在三度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯及病竇綜合征合并高血壓的患者中植入起搏器也可能導(dǎo)致血壓下降[5-7]。以上研究均提示我們需要注意血壓波動帶來的不利影響，患者原來有非高血壓基礎(chǔ)，其血壓變化均有可能影響我們臨床藥物的使用及圍手術(shù)期內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥的預(yù)防。本研究通過對需行永久性心臟起搏器植入治療的緩慢型心律失常患者，合并或者不合并高血壓病，其圍手術(shù)期前后的血壓變化進(jìn)行分析，評估植入永久性心臟起搏器后對血壓的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集2017年1月至2019年3月間于茂名市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療，符合永久性心臟起搏器植入術(shù)指征，并行永久性心臟起搏器植入術(shù)的患者；根據(jù)起搏器植入類型分為兩組：(1)單腔起搏器：VVI模式共41例，其中高血壓患者24例，非高血壓患者17例；(2)雙腔起搏器：DDD模式共51例，其中高血壓患者39例，非高血壓患者12例。所有患者需排除：(1)高血壓急癥、高血壓危象等高血壓急性并發(fā)癥；(2)嚴(yán)重感染；(3)嚴(yán)重慢性肝腎功能不全；(4)急性腦卒中、急性心肌梗死、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病、腫瘤、近2個月行大手術(shù)或發(fā)生外傷、燒傷等或重大應(yīng)激事件；(5)其他潛在的不可預(yù)測的突發(fā)急重癥；(6)妊娠。

1.2 資料的收集登記所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)研究對象的年齡、性別、高血壓史、糖尿病史等一般資料；完善術(shù)前準(zhǔn)備；研究對象于行永久性起搏器植入術(shù)前完善24小時動態(tài)血壓、24小時動態(tài)心電圖；并于術(shù)后48小時后復(fù)查24小時動態(tài)血壓、24小時動態(tài)心電圖，并記錄術(shù)前及術(shù)后的平均收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓、平均心率。

1.3 統(tǒng)計分析將收集的相關(guān)資料整理成Excel數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。分類變量資料以[n(%)]進(jìn)行描述，組間及兩兩比較應(yīng)用卡方檢驗或精確概率法。定量資料先行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性分布的定量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行表示，組間定量資料數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VVI組及DDD組臨床資料比較分析表明，VVI組的高血壓患者與非高血壓患者臨床資料水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 VVI組的高血壓患者與非高血壓患者臨床資料比較

分析表明，DDD組的高血壓患者與非高血壓患者臨床資料水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 DDD組高血壓患者與非高血壓患者的臨床資料比較

2.2 VVI組高血壓患者及非高血壓患者圍手術(shù)期前后血壓、心室率比較VVI組高血壓患者圍手術(shù)期前后收縮壓、平均動脈壓、平均心室率水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，圍手術(shù)期前后舒張壓及脈壓差水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。VVI組非高血壓患者圍手術(shù)期前后收縮壓、平均動脈壓、平均心室率水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，圍手術(shù)期前后舒張壓及脈壓差水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 VVI組高血壓患者及非高血壓患者圍手術(shù)期前后血壓、心室率比較

2.3 DDD組高血壓患者及非高血壓患者圍手術(shù)期前后血壓、心室率比較DDD組高血壓患者圍手術(shù)期前后收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓、平均心室率水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。DDD組非高血壓患者圍手術(shù)期前后收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓、平均心室率水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 DDD組高血壓患者及非高血壓患者圍手術(shù)期前后血壓、心室率比較

3 討論

緩慢型的心律失常是臨床上常見的心電生理疾病之一，其帶來的血流動力學(xué)紊亂，?？梢饡炟?、卒中等風(fēng)險而致傷、致殘，目前有效的治療方法是植入永久性心臟起搏器。但圍手術(shù)期內(nèi)，因起搏器導(dǎo)致的心率改變，可能會引起一定程度的血流動力學(xué)改變。在緩慢型的心律失?；颊咧校沙Ｒ姾喜⒀獕荷?，特別是收縮壓明顯升高的情況[8-9]，并在植入起搏器治療后血壓恢復(fù)正常[10]，也可影響患者臥立位的血壓變化[11]；同時在人為制作的心動過緩的動物模型中，也可觀察到動脈血壓升高及中心動脈壓升高的情況[12-14]。緩慢型的心律失常導(dǎo)致血壓升高其可能是因為：心率過慢，負(fù)反饋興奮交感神經(jīng)，收縮小動脈，增大血管外周阻力，升高血壓[15-16]；依據(jù)frank-starling定律，心動過緩時舒張期延長，回心血量增加，左心室纖維伸長，心肌收縮力加強，心臟輸出量增加，血壓升高[17]?；诩韧芯?，我們可以考慮，在植入永久性心臟起搏器糾正緩慢心率后可能引起血壓的改變。

在本研究中，我們可以觀察到，我們不管采用的是VVI模式或DDD模式糾正緩慢型心律失常，在圍手術(shù)期前后患者的收縮壓、平均動脈壓、平均心室率水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3、表4)；我們考慮是因緩慢型心律失常糾正，心室率增快，其對交感神經(jīng)的負(fù)反饋作用消失，交感興奮狀態(tài)解除，小動脈舒張，外周阻力下降，血壓下降[18-20]。同時，因為心室率增快，舒張期縮短，按frank-starling 定律，回心血量減少，心臟輸出量減少，血壓降低[21-23]。其次，我們可以觀察到，DDD組患者無論是否存在高血壓病史，其圍手術(shù)前后舒張壓、脈壓差水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)；而VVI組患者無論是否存在高血壓病史，圍手術(shù)期前后舒張壓及脈壓差水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。其原因可能為，雙腔起搏更接近于生理性起搏，其心臟收縮及舒張接近于心臟的生理狀態(tài)，心室及心房收縮舒張同步性較好，而單腔起搏單純起搏心室，其存在心室及心房收縮舒張不同步的情況，導(dǎo)致舒張期血壓下降不明顯[24-26]。

通過本研究，我們可以推斷，在植入永久性起搏器后，患者的血壓在圍手術(shù)期內(nèi)可出現(xiàn)下降，這提示我們可一定程度上減少降壓藥物的用量，或者原高血壓患者藥物控制不良時暫不予調(diào)整方案，預(yù)防血壓降低明顯帶來的卒中風(fēng)險及相關(guān)癥狀；同時，因雙腔起搏器植入因更接近生理起搏，較單腔起搏器帶來的血壓下降更加全面，臨床上需關(guān)注其異同帶來的影響，降低圍手術(shù)期風(fēng)險。由于本研究納入的病例數(shù)比較少，同時本研究因條件所限，基層醫(yī)院隨訪較難，只觀察了圍手術(shù)期的血壓變化，對于永久性起搏器是否引起長期血壓改變?nèi)狈τ^察，故尚待更大、更全面的研究進(jìn)一步去證實。