降鈣素原聯(lián)合CURB-65評分、PSI評分對重癥肺炎診斷及預后的預測

曹大龍，李運成

(蚌埠市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000)

重癥肺炎是肺炎病情進展加重而出現(xiàn)的，屬于臨床中常見疾病，其發(fā)病率及病死率較高，如不及時診斷及干預，可短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、肝腎等多個系統(tǒng)功能衰竭，甚至導致死亡[1-2]。盡管目前肺炎通過有效抗生素治療后取得較大進展，但重癥肺炎的死亡率仍較高。如早期能準確評估肺炎的嚴重程度，給予有效的診治方案，則可以降低死亡率，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔。CURB-65評分、PSI評分是臨床常用的評估肺炎嚴重程度的評分量表，賈明旺等[3]發(fā)現(xiàn)CURB-65評分、PSI評分不僅可以預測重癥肺炎病情程度，尚能有效預測其預后情況。PCT已被大量研究證實，可以預測肺炎患者病情程度及預后情況，且預測結(jié)果具有較高的敏感度及特異度[4-5]。本文就PCT聯(lián)合CURB-65評分或PSI評分對重癥肺炎的診斷及預后的預測價值進行研究。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象選取2018年7月至2019年6月間蚌埠市第一人民醫(yī)院呼吸科收治的111例肺炎患者，肺炎診斷標準參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》中的社區(qū)獲得性肺炎診斷標準[6]。排除標準：免疫抑制狀態(tài)、惡性腫瘤活動期、正在使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療、入院前3天有使用抗生素、合并肺外感染。同時參照2007年美國感染病學會/美國胸科學會對成人重癥肺炎診斷標準[7]，將患者分為重癥組(33例)和普通組(78例)。

1.2 方法

1.2.1 臨床相關(guān)檢查資料：所有患者入院24小時內(nèi)檢測PCT水平、動脈血氣分析、血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、影像學及病原學等檢查。PCT檢測采用深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司生產(chǎn)的全自動化學發(fā)光測定儀定量檢測。

1.2.2 CURB-65評分標準[8]：意識障礙、尿素氮>7mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓<90mmHg和(或)舒張壓≤60mmHg、年齡≥65歲，每項1分，總分0～5分。

1.2.3 PSI評分標準[9]：PSI評分=年齡(女性-10分)+各風險因素得分總和，PSI評分分數(shù)：Ⅰ級(0分)、Ⅱ級(≤70分)、Ⅲ級(71～90分)為低危，Ⅳ級(91～130分)為中危，Ⅴ級(>131分)為高危。

1.3 統(tǒng)計學方法正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間比較采用t檢驗或t’檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-whitney U檢驗。PCT水平、CURB-65評分及PSI評分對重癥肺炎診斷及預后的預測價值繪制ROC曲線，計算AUC。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入111例肺炎患者，男性57例，女性54例；年齡18～96歲，中位年齡為71(52，81)歲。其中，兩組中患者的性別和年齡差異無顯著性(P>0.05)。普通組患者CURB-65評分為(1.44±1.09)分、PSI評分為(102.09±52.97)分；重癥組患者CURB-65評分為(2.79±0.09)分、PSI評分為(183.82±40.32)分。重癥組患者CURB-65評分和PSI評分均顯著高于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。檢測PCT結(jié)果顯示，普通組患者PCT值為0.76ng/mL(0.22，4.14)，重癥組患者PCT值為10.68ng/mL(5.99，25.42)，重癥組患者PCT水平顯著高于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料、CURB-65評分、PSI評分及PCT比較

注：a為χ2值，b為t值，c為z值。

2.2 CURB-65評分、PSI評分和PCT對重癥肺炎的預測價值ROC曲線分析PCT、CURB-65評分、PSI評分對重癥肺炎發(fā)生的預測價值，見表2、圖1。

表2 CURB-65評分、PSI評分和PCT水平對重癥肺炎預測價值比較

圖1 各指標預測重癥肺炎的ROC曲線

2.3 重癥組患者CURB-65評分、PSI評分及PCT在預后情況中的比較比較重癥組患者28天內(nèi)預后情況，存活患者共20例，死亡患者13例。死亡患者CURB-65評分、PSI評分及PCT水平均明顯高于存活患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 重癥肺炎患者預后的CURB-65評分、PSI評分及PCT比較

注：a為t值，b為z值

2.4 CURB-65評分、PSI評分及PCT對重癥肺炎患者預后的預測價值重癥組患者死亡的ROC曲線分析顯示，PCT的AUC為0.731，CURB-65評分的AUC為0.704，PSI評分的AUC為0.723，PCT聯(lián)合CURB-65的AUC為0.758，PCT聯(lián)合PSI評分的AUC為0.750，見表4、圖2。

表4 兩組患者預后CURB-65評分、PSI評分及PCT比較

圖2 各指標預測重癥肺炎死亡的ROC曲線

3 討論

早期診斷是診治重癥肺炎的關(guān)鍵，對肺炎病情嚴重程度的評估一直是研究的熱點問題。臨床醫(yī)生重視對肺炎病情嚴重程度的評估，以制定相應(yīng)有效的診治方案[10]。CURB-65評分和PSI評分是目前臨床廣泛用于評估肺炎病情程度及死亡風險的評分系統(tǒng)[10-11]，已被《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》推薦使用[6]。CURB-65評分系統(tǒng)可以對患者的病情做出初步的判斷和處理，更適于用門診急診患者[12]。PSI評分系統(tǒng)較為復雜，其包含人口學、基礎(chǔ)疾病、血液檢查及影像學等檢查，更適用于指導急診留觀/病房醫(yī)生和ICU醫(yī)生對重癥肺炎患者更為精細的診治[13]。本研究中，重癥肺炎患者的CURB-65評分、PSI評分顯著高于普通肺炎患者。ROC曲線分析重癥肺炎顯示，CURB-65評分AUC為0.822，敏感度為84.13%、特異度為74.36%，PSI評分AUC為0.882，敏感度為76.19%、特異度為75.64%。重癥組患者CURB-65評分、PSI評分顯著高于重癥組存活患者，ROC曲線分析重癥組患者死亡顯示，CURB-65評分的AUC為0.704，敏感度為76.92%，特異度為60%，PSI評分的AUC為0.723，敏感度為69.23%，特異度為70%。本研究顯示CURB-65評分、PSI評分評估CAP患者的病情嚴重程度及預測預后情況具有較好的臨床價值，這與既往研究結(jié)論一致[11,14]。

Viasus等研究發(fā)現(xiàn)，PCT作為社區(qū)獲得性肺炎血清學標志物表現(xiàn)出突出的臨床使用價值[15]。PCT是降鈣素前體，是一種由116個氨基酸組成的蛋白質(zhì)，主要由甲狀腺濾泡旁細胞生成，肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞也可產(chǎn)生，參與細菌引起的炎癥反應(yīng)。在健康人體血液內(nèi)PCT濃度一般小于0.1ng/mL[16]，當被細菌感染后，PCT在2h內(nèi)即升高，6h急劇升高，8～24h達到峰值，PCT升高的程度與疾病感染的嚴重程度正相關(guān)[17]。PCT在體內(nèi)外具有較好的穩(wěn)定性，不易被降解，而且PCT檢測基本不受臨床用藥和機體的免疫抑制狀態(tài)的影響，當機體處于嚴重的細菌感染或膿毒血癥時，即使患者處于免疫抑制狀態(tài)或尚無明顯的臨床表現(xiàn)，血漿PCT水平的濃度可見顯著升高[18]。既往研究發(fā)現(xiàn)[19]，與膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克相比，局部感染患者PCT升高幅度較小，同時檢測PCT水平下降提示感染病情的好轉(zhuǎn)。因此，PCT是目前臨床廣泛應(yīng)用的疾病鑒別診斷的生物學標志物[20]，亦可用于評估肺炎嚴重程度及其預后[21]。

本研究顯示，重癥組PCT水平顯著高于普通組，重癥組中死亡患者PCT水平顯著高于存活患者。這一結(jié)論與既往研究結(jié)論一致[22-23]。本研究將PCT與CURB-65評分或PSI評分聯(lián)合應(yīng)用，預測重癥肺炎診斷及其預后的AUC均較單獨檢測PCT升高，提示聯(lián)合評估對重癥肺炎及其預后的預測價值更高，因此，學者們更推薦將多個指標聯(lián)合應(yīng)用評估肺炎的病情嚴重程度及預后情況[13,24-26]。

本研究尚存在一定不足之處：一是納入研究的樣本量較小，且住院病人以高齡人居多；二是早期沒有對PCT水平進行動態(tài)連續(xù)監(jiān)測；三是納入研究病人可能合并多種基礎(chǔ)疾病，可能會影響到檢測的PCT水平；四是需要大型前瞻性臨床研究進一步驗證等。

綜上所述，PCT、CURB-65評分和PSI評分能有效的預測重癥肺炎及其預后情況，PCT聯(lián)合CURB-65評分或PSI評分時預測重癥肺炎診斷及其預后的AUC更大。為提高對重癥肺炎診斷及預后的預測準確性，建議PCT聯(lián)合CURB-65評分或PSI評分進行評估。