中醫(yī)護(hù)理干預(yù)失眠癥效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張 琪

(皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院護(hù)理系內(nèi)科教研室，安徽 宿州 234000)

失眠癥是極為常見(jiàn)的一種睡眠障礙疾病，隨著人們生活節(jié)奏日益加快，發(fā)病率也逐年上升，中國(guó)睡眠研究會(huì)2018年公布的睡眠調(diào)查報(bào)告情況顯示，中國(guó)成年人失眠癥發(fā)生比例為38.2%，失眠主要癥狀有通氣障礙、夜間覺(jué)醒、睡眠呼吸暫停等[1]。因夜間睡眠不足，患者經(jīng)常出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂、注意力渙散等一系列問(wèn)題，嚴(yán)重影響人們正常學(xué)習(xí)和生活。失眠癥的治療西醫(yī)主要使用苯二氮卓類中樞抑制藥治療，該類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)耐受性和依賴性，不良反應(yīng)較多。近年來(lái)，中醫(yī)護(hù)理通過(guò)頭肩部推拿、穴位按摩等手法緩解失眠癥患者緊張情緒，對(duì)失眠癥治療有很大的輔助作用。國(guó)內(nèi)亦有部分文獻(xiàn)對(duì)中醫(yī)護(hù)理措施干預(yù)失眠癥療效進(jìn)行了研究，但多數(shù)研究樣本量偏小，部分文獻(xiàn)甚至存在方法學(xué)偏倚，缺乏合理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，本文采用循證醫(yī)學(xué)研究策略，進(jìn)一步明確二者之間的聯(lián)系，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 檢索文獻(xiàn)檢索以下中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普(VIP)、萬(wàn)方，檢索詞為“中醫(yī)護(hù)理”、“失眠癥”、“中醫(yī)推拿”、“睡眠障礙”等；英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Web of Science、美國(guó)國(guó)立生物技術(shù)信息中心數(shù)據(jù)庫(kù)(NCBI)和Cochrane Library(2019年第5期)，檢索詞為“Traditional Chinese medicine nursing”、“insomnia”、“l(fā)ose sleep”、“massage”、“RCT”。

按照Cochrane Handbook的檢索策略，檢索方法是自由組合檢索。以主題詞與自由詞相結(jié)合進(jìn)行，并查找紙質(zhì)文獻(xiàn)、專業(yè)期刊雜志、相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議論文、近年學(xué)術(shù)期刊以及尚未發(fā)表的相關(guān)研究。所納研究文獻(xiàn)都能依據(jù)文獻(xiàn)引用關(guān)系追溯其它相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為見(jiàn)刊至2019年5月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 研究方式 定量研究。

1.2.3 研究對(duì)象 依據(jù)中國(guó)睡眠研究會(huì)《國(guó)內(nèi)外失眠診斷和治療指南》認(rèn)定為失眠癥的成年人群[2]，種族、國(guó)籍、性別不限。

1.2.4 結(jié)果指標(biāo) 所納研究采用國(guó)際通用的量表或測(cè)試方法來(lái)評(píng)定睡眠障礙發(fā)生狀況。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)研究對(duì)象為未成年人(<18周歲)；(2)研究方法不是定量研究的文獻(xiàn)；(3)失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與本文沖突的文獻(xiàn)；(4)使用自制量表；(5)綜述；(6)數(shù)據(jù)不能提取的文獻(xiàn)；(7)全文不能獲取的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選由2名相互獨(dú)立人員在數(shù)據(jù)庫(kù)中按照設(shè)定的檢索詞進(jìn)行檢索，按照文獻(xiàn)入選的標(biāo)準(zhǔn)，搜集與納入標(biāo)準(zhǔn)一致的文獻(xiàn)，若有分歧邀請(qǐng)第三方討論解決(圖1)。

1.5 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量為提升系統(tǒng)性評(píng)價(jià)質(zhì)量，本文納入的文獻(xiàn)均由2名相互獨(dú)立人員按照Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具5.1版進(jìn)行文獻(xiàn)偏倚評(píng)估[3]。評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：(1)研究對(duì)象有無(wú)采用隨機(jī)方法進(jìn)行分組；(2)分配方案有無(wú)隱藏；(3)對(duì)參與者是否運(yùn)用盲法；(4)研究采集的數(shù)據(jù)完整與否；(5)研究結(jié)論是否是選擇性報(bào)道的；(6)其他偏倚情況。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

1.6 提取文獻(xiàn)資料利用事先設(shè)計(jì)的表格對(duì)篩選出來(lái)的文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容為：(1)文獻(xiàn)標(biāo)題；(2)作者及發(fā)表時(shí)間；(3)研究對(duì)象基本情況(年齡、體重、性別等)；(4)樣本總量；(5)中醫(yī)護(hù)理措施等。

1.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析利用Cochrane Community提供的RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，依據(jù)卡方檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)研究所納文獻(xiàn)研究間的異質(zhì)性，若各研究間無(wú)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型(Fixed effect model)評(píng)價(jià)分析；如存有異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Random effect model)評(píng)價(jià)分析。計(jì)算各組之間的RR(Risk Ratio)值以及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05。采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚，采用逐一排除法分析敏感性。

2 結(jié)果

2.1 納入研究文獻(xiàn)情況根據(jù)設(shè)定檢索標(biāo)準(zhǔn)初步收集文獻(xiàn)1287篇，其中外文文獻(xiàn)33篇，中文文獻(xiàn)1254篇。嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選，共計(jì)納入9篇文獻(xiàn)，入選文獻(xiàn)樣本量總計(jì)923名，其中男性503名，女性360名，年齡跨度18～79歲，平均年齡(40.45±13.28)歲。各研究的基本情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

注：①匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)；②睡眠質(zhì)量；③睡眠時(shí)間；④入睡時(shí)間；⑤睡眠效率；⑥日間功能障礙

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)評(píng)價(jià)納入的12項(xiàng)研究中，都提到實(shí)驗(yàn)對(duì)象隨機(jī)分組方法產(chǎn)生的，其中文獻(xiàn)1和3提及隨機(jī)方法為隨機(jī)字母表法，文獻(xiàn)4為中心隨機(jī)系統(tǒng)法。所有文獻(xiàn)都沒(méi)有提及分配方案是否隱藏，也未提及是否運(yùn)用盲法。納入研究數(shù)據(jù)均完整，各研究未提及隨訪情況。見(jiàn)表2、圖2。

表2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果比例

2.3 Meta分析研究結(jié)果

2.3.1 匹茲堡睡眠指數(shù) 以納入研究中匹茲堡睡眠指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)作為指標(biāo)，結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較高(I2=70%，P=0.002)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與普通護(hù)理組相比較，中醫(yī)護(hù)理組干預(yù)失眠癥效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.73；95%CI(-3.21，-2.22)，P<0.00001]，合并效應(yīng)量Z=10.53，P<0.05。以PSQI為指標(biāo)，按照其權(quán)重比例關(guān)系，中醫(yī)飲食調(diào)理(27%)、穴位按摩(26%)、藥浴(20%)為療效最顯著的三項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理措施。見(jiàn)圖3、圖4。

2.3.2 中醫(yī)護(hù)理干預(yù)失眠癥的亞組分析 納入匹茲堡睡眠質(zhì)量量表中主要測(cè)試項(xiàng)目，Meta分析結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量為[MD=-1.06；95%CI(-2.15，0.03)，P=0.06]；睡眠時(shí)間為[MD=-0.17；95%CI(-0.34，0.00)，P=0.05]。入睡時(shí)間為[MD=-0.36；95%CI(-0.54，-0.18)，P<0.0001]；日間功能障礙為[MD=-0.38；95%CI(-0.65，-0.11)，P=0.006]。中醫(yī)護(hù)理組相比普通護(hù)理組相比，在患者睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在入睡時(shí)間和日間功能障礙方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析數(shù)據(jù)提示，中醫(yī)護(hù)理不能增加失眠癥患者睡眠質(zhì)量和失眠持續(xù)時(shí)間，但是中醫(yī)護(hù)理后顯著減少患者入睡時(shí)間和日間功能障礙，對(duì)失眠癥治療具有明顯輔助作用。見(jiàn)圖5。

圖4 中醫(yī)護(hù)理措施權(quán)重比例圖

2.3.3 潛在的發(fā)表偏倚與敏感性 Cochrane漏斗圖評(píng)價(jià)結(jié)果呈現(xiàn)不完全對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚有可能存在。采用逐一剔除方法，采用Meta分析法分析剩余數(shù)據(jù)，剔除前后結(jié)果基本一致。且敏感性分析表明此次研究結(jié)果總體穩(wěn)定，入選的結(jié)果具備代表性。見(jiàn)圖6。

圖5 中醫(yī)護(hù)理干預(yù)失眠癥Meta亞組分析情況

3 討論

祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)理論對(duì)失眠癥有很系統(tǒng)的研究，《皇帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》稱其為“不得臥”、“目不瞑”[16]?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》認(rèn)為失眠癥的病因?yàn)椤疤搫谔摕┎坏妹摺盵17]。臨床當(dāng)以辯證施治，分清虛實(shí)，注重平衡臟腑陰陽(yáng)，調(diào)整氣血，安神定志為主，輔以心里安慰療法。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，中醫(yī)護(hù)理措施能夠通過(guò)飲食調(diào)理、穴位按摩以及藥浴等方式有效緩解失眠癥患者精神緊張情緒，促進(jìn)患者血液循環(huán)，幫助患者入眠并顯著減少鎮(zhèn)靜安眠類藥物使用量，對(duì)失眠癥輔助治療有很好的療效[4-15]。中醫(yī)護(hù)理干預(yù)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代護(hù)理措施，根據(jù)患者的具體病情實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，給予患者個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，臨床實(shí)踐中受到患者的一致好評(píng)。本次研究顯示中醫(yī)護(hù)理組相比普通護(hù)理組干預(yù)患者睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入睡時(shí)間、日間功能障礙具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中醫(yī)護(hù)理雖不能改善失眠癥患者睡眠質(zhì)量和提升失眠持續(xù)時(shí)間，但是中醫(yī)護(hù)理后顯著減少患者入睡時(shí)間和日間功能障礙，對(duì)失眠癥治療具有明顯輔助作用。按照其權(quán)重比例關(guān)系，中醫(yī)飲食調(diào)理(27%)、穴位按摩(26%)、藥浴(20%)為療效最顯著的三項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理措施。

綜上所述，目前已知的研究證據(jù)表明，中醫(yī)護(hù)理措施能夠顯著減少失眠癥患者的入睡時(shí)間，減輕日間功能障礙，對(duì)改善患者睡眠狀況有很好的效果，且中醫(yī)護(hù)理采用的都是物理方法，操作簡(jiǎn)單，見(jiàn)效快，基本無(wú)副作用，患者易于接受，一定程度上減少了失眠藥物使用，對(duì)減輕患者心里負(fù)擔(dān)效果顯著。但為進(jìn)一步明確中醫(yī)護(hù)理的效果，仍需要設(shè)計(jì)良好、大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)報(bào)告，本文研究數(shù)據(jù)可供臨床治療參考。護(hù)理措施中中醫(yī)飲食調(diào)理、穴位按摩、藥浴效果優(yōu)于針灸、情志護(hù)理等。明確療效尚需大規(guī)模前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步加以驗(yàn)證。