早期腸內(nèi)營養(yǎng)和延期腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦外傷患者術后的影響比較

秦殊 顧宇丹 費雅雅

[摘要] 目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)和延期腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦外傷患者術后的影響。 方法 選擇2017年6月～2019年6月南通大學附屬醫(yī)院收治的重型顱腦外傷手術患者106例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各53例。對照組術后48 h～5 d開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組術后24～48 h（不包含48 h）開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)。比較兩組干預前和干預10 d后營養(yǎng)狀況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、入住ICU時間及出院時格拉斯哥預后評分（GOS）情況。 結果 兩組干預前血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組干預10 d后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于干預前及對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。觀察組術后腹瀉、肺部感染、便秘發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組入住重癥監(jiān)護室時間短于對照組，出院時GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 早期腸內(nèi)營養(yǎng)應用于重型顱腦外傷患者術后可改善營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進病情緩解，值得推廣。

[關鍵詞] 早期腸內(nèi)營養(yǎng);延期腸內(nèi)營養(yǎng);重型顱腦外傷;營養(yǎng)狀況;并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（b）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of early enteral nutrition and delayed enteral nutrition on postoperative patients with severe craniocerebral trauma. Methods A total of 106 cases with severe craniocerebral trauma who treated in Affiliated Hospital of Nantong University from June 2017 to June 2019 were enrolled. They were divided into control group and observation group groups according to the random number table method， with 53 cases in each group. Enteral nutrition was started in control group from 48 h to 5 d after operation， and enteral nutrition was started in observation group from 24 h to 48 h （excluding 48 h） after operation. Nutritional status， postoperative complication， ICU stay time and glasgow outcome score （GOS） before intervention and after 10 d intervention were compared between two groups. Results There was no significant difference in hemoglobin， albumin and prealbumin between two groups before intervention （P > 0.05）. The levels of hemoglobin， albumin and prealbumin after 10 d intervention in observation group were higher than before intervention and control group ， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative diarrhea， pulmonary infection and constipation in observation group were lower than those in control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The time of admission to the intensive care unit was shorter than that of control group， the GOS scores at the time of discharge of observation group were higher than those of control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early enteral nutrition can improve nutritional status， reduce the incidence of complications and promote the relief of patients with severe craniocerebral injury. It is worth promoting.

[Key words] Early enteral nutrition; Delayed enteral nutrition; Severe craniocerebral trauma; Nutritional status; Complications

重型顱腦外傷是一種高發(fā)神經(jīng)外科疾病，此病病情危重、進展迅速，患者有較高的致殘率和死亡率[1]。由于重型顱腦外傷患者機體代謝量顯著提升，熱量需求量較高，術后早期能量消耗量顯著提升，因此對于營養(yǎng)的需求極高[2-3]。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可為患者機體提供充分能量，對腸屏障功能也起到有效保護作用，可促進調(diào)節(jié)免疫反應，被臨床公認為營養(yǎng)支持的首選方式[4-5]。但臨床對于具體早期腸內(nèi)營養(yǎng)補充干預時間尚無定論，本研究對南通大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的重型顱腦外傷手術患者術后24～48 h開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，獲得良好的干預效果。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2019年6月我院收治的重型顱腦外傷手術患者106例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各53例。對照組，男25例，女28例;年齡22～74歲，平均（58.72±10.54）歲;平均術前格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分[6]（6.92±1.01）分;開放性腦損傷29例，閉合性腦損傷24例。觀察組，男26例，女27例;年齡22～75歲，平均（58.82±10.39）歲;平均術前GCS評分（6.89±1.04）分;開放性腦損傷30例，閉合性腦損傷23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為重型顱腦外傷;②均接受手術治療;③術前GCS評分≤8分，持續(xù)時間>12 h;④受傷24 h內(nèi)入院;⑤預計生存期>2周;⑥患者家屬簽署知情同意書。排除標準：①伴嚴重多發(fā)傷者;②存在嚴重內(nèi)分泌病史者;③存在胃腸道損傷、消化道病史者;④合并嚴重心、肝、腎、肺等臟器功能不全者;⑤免疫能力低下者;⑥營養(yǎng)風險篩查評分 <3分者。

1.2 方法

觀察組術后24～48 h（不包含48 h）使用鼻胃管實施24 h不間斷喂養(yǎng)，將患者床頭抬高至30°，泵輸腸內(nèi)營養(yǎng)液。初始速度為30 mL/h，48 h后升至80～100 mL/h，每隔5 h暫停泵注1 h，并檢查胃殘余量。殘余量≤100 mL者適量增加泵注速度;殘余量>100～200 mL者，保持原速度;殘余量>200 mL者適當降低泵注速度。泵注每隔4 h給予1次氣道吸引，有效清除患者氣道內(nèi)的分泌物和痰液，并觀察有無誤吸、反流的情況，若存在則立即停止當日腸內(nèi)營養(yǎng)，并徹底清除氣道內(nèi)反流物，再給予胃腸減壓。對照組術后48 h～5 d開始腸內(nèi)營養(yǎng)，其余措施與觀察組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組營養(yǎng)狀況比較? 生化分析儀檢測兩組干預前、干預10 d后白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平。血常規(guī)儀器檢測并記錄兩組干預前、干預10 d后血紅蛋白（Hb）水平。

1.3.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較? 記錄并比較兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括含嘔吐、腹瀉、創(chuàng)口感染、消化道出血、肺部感染、便秘、腹脹等。

1.3.3 兩組入住ICU時間比較? 記錄并比較兩組入住ICU時間。

1.3.4 兩組格拉斯哥預后評分（GOS）比較? GOS評價兩組出院時病情改善情況，1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復良好[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況比較

兩組干預前Hb、ALB、PA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。對照組干預10 d后，Hb、ALB、PA水平與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組干預10 d后，Hb、ALB、PA水平高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后腹瀉、肺部感染、便秘發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組入住ICU時間和出院GOS評分比較

觀察組入住ICU時間短于對照組，觀察組出院時GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

顱腦外傷是由于外界暴力作用下造成頭部受損，其可分為顱骨骨折、頭部軟組織損傷及腦損傷三種[7]。根據(jù)顱腦受損程度分為輕、中和重型顱腦損傷，重型顱腦損傷患者通常伴不同程度昏迷，患者昏迷時間通常超過12 h，此階段患者顱內(nèi)壓增高、呼吸障礙、意識昏迷，無法自主進食[8-9]。此外，重癥顱腦外傷患者由于腦部受損，短時間內(nèi)可出現(xiàn)多種病理、生理改變，引發(fā)局部缺氧缺血、水腫及炎性反應等，使預后極差。由于機體受創(chuàng)后心腦灌注優(yōu)先保護機制的影響，患者胃、肝等功能首先受影響[10]。若給予患者腸外營養(yǎng)會增加其胃腸、肝等部位循環(huán)血量降低，造成腸黏膜功能受損，內(nèi)毒素、腸道菌群異位，引發(fā)多種感染性并發(fā)癥。而腸內(nèi)營養(yǎng)通過腸道吸收，可有效避免其對胰腺分泌的刺激，并可對患者胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激，促進胃腸道有效蠕動[11-16]。但目前對于重型顱腦外傷患者術后早期營養(yǎng)干預的開始時間尚無定論。

根據(jù)Chourdakis等[17]研究結果，本研究將術后24～48 h開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者作為觀察組，將術后48 h～5 d開始腸內(nèi)營養(yǎng)的患者作為對照組。結果顯示，觀察組干預10 d后Hb、ALB、PA水平均高于對照組（P < 0.05）。提示術后24～48 h開始給予患者營養(yǎng)干預可有效改善機體營養(yǎng)狀況，改善顱腦受損后由于機體高代謝而引發(fā)的低蛋白血癥[18-19]。雖然患者接受早期營養(yǎng)干預，但其機體內(nèi)ALB水平仍較低，故對此類患者的營養(yǎng)干預方案仍需進一步研究。本研究結果顯示，觀察組入住ICU時間短于對照組，觀察組出院時GOS評分高于對照組（P < 0.05）。提示術后24～48 h給予患者營養(yǎng)干預可有效改善預后，縮短住院時間。

此外，本研究結果顯示，觀察組術后腹瀉、肺部感染、便秘發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。提示術后24～48 h開始給予患者營養(yǎng)干預可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因主要為：①重型顱腦損傷使患者機體造成強烈且持續(xù)的應激反應，機體呈高消耗、高代謝狀態(tài)[20]，ALB水平明顯下降，腸黏膜水腫，對營養(yǎng)底物通過小腸黏膜上皮細胞造成阻礙[21]。且大量液體由于滲透濃度差進入腸腔，影響腸道吸收，最終引發(fā)腹瀉。而盡早給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)可盡快改善低蛋白血癥，改善腸黏膜水腫狀況[22]。②顱腦受損后，機體免疫功能受到較大影響，進而引發(fā)腸道菌群失衡，發(fā)生腸道感染而致腹率顯著上升[23]。通過盡早營養(yǎng)干預可幫助患者吸收營養(yǎng)，提升機體免疫力，盡可能避免由腸道感染所致腹瀉[17]。③肺部感染與腸源性感染相關，因此為預防肺部感染需有效提升患者腸道黏膜的屏障功能。盡早給予患者腸道營養(yǎng)可充分刺激患者胃腸道蠕動，促進胃腸激素產(chǎn)生，降低細菌定植及移位[24]。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)應用于重型顱腦外傷患者術后可改善營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進病情緩解，值得推廣。

[參考文獻]

[1]? 王麗娜.不同腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式對重度顱腦外傷患者炎癥因子及胃腸功能的影響[J].臨床護理雜志，2018，17（6）：71-74.

[2]? Munakomi S，Bhattarai B，Srinivas B，et al. Role of computed tomography scores and findings to predict early death in patients with traumatic brain injury：A reappraisal in a major tertiary care hospital in Nepal [J]. Surg Neurol Int，2016，7（1）：23.

[3]? 李學新，武建鳳，陳艷紅，等.腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌對老年顱腦外傷患者營養(yǎng)狀況和胃腸功能的影響[J].中國老年學雜志，2017，37（14）：3465-3467.

[4]? 吳海寰，孫青，高源，等.高蛋白營養(yǎng)支持對重癥顱腦外傷低能量攝入時蛋白質代謝的影響[J].實用醫(yī)藥雜志，2017，34（4）：302-304，308.

[5]? 葛丹霞，吳力，吳燕，等.電針對重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施的效果觀察[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2017， 24（6）：633-636.

[6]? 胡玲.以循證為基礎的早期營養(yǎng)支持護理在ICU重癥顱腦外傷患者中的應用價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2019，35（16）：117-119.

[7]? Azim A，Haider AA，Rhee P，et al. Early feeds not force feeds：enteral nutrition in traumatic brain injury [J]. J Trauma Acute Care Surg，2015，30（4）：850-851.

[8]? 宋燕萍，王竺玲，華麗.對ICU重型顱腦外傷患者實施右美托咪定聯(lián)合營養(yǎng)干預對其認知功能恢復效果及預后的影響[J].中國生化藥物雜志，2017，37（8）：208-209， 211.

[9]? Vrh R，Phang LF，Sia SF，et al. Effects of immunonutrition on biomarkers in traumatic brain injury patients in Malaysia：a prospective randomized controlled trial [J]. BMC Anesthesiol，2017，17（1）：81.

[10]? Oya H，Koike M，Iwata N，et al. Feeding duodenostomy decreases the incidence of mechanical obstruction after radical esophageal cancer surgery [J]. World J surg，2015，39（5）：1105-1110.

[11]? 鄧文斌，陳榮健，陳發(fā)球，等.重癥顱腦外傷患者早期鼻腸管營養(yǎng)支持治療的效果及并發(fā)癥分析[J].臨床醫(yī)學工程，2019，26（5）：643-644.

[12]? 商雄躍.超聲引導胃內(nèi)注水鼻腸管置入法在ICU腦外傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應用[J].川北醫(yī)學院學報，2017， 32（1）：60-63.

[13]? 杜燕，張杰，熊秋翌，等.腸內(nèi)營養(yǎng)與腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)方案對腦卒中后吞咽障礙患者療效及營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2019，18（22）：2419-2422.

[14]? 洪慶，王艷秋.急性重癥腦梗死患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)對內(nèi)分泌功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（5）：40-43，47.

[15]? 謝樂輝，李漢城，邱平華，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對改善重癥顱腦損傷患者炎癥反應的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（9）：136-139.

[16]? 徐紅，王瑛莉，辛玉英，等.鼻飼管聯(lián)合精細護理對腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)和肺部感染的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2019，16（8）：173-176.

[17]? Chourdakis M，Kraus MM，Tzellos T，et al. Effect of early compared with delayed enteral nutrition on endocrine function in patients with traumatic brain injury：An open-labeled randomized trial [J]. J Parenter Enteral Nutr，2012，36（1）：108-116.

[18]? 錢輝，駱明，馬駿，等.經(jīng)皮胃鏡胃造瘺空腸置管術在重型顱腦損傷昏迷患者中的應用研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2018，23（2）：321-322.

[19]? Fan M，Wang Q，F(xiàn)ang W，et al. Early Enteral Combined with Parenteral Nutrition Treatment for Severe Traumatic Brain Injury：Effects on Immune Function，Nutritional Status and Outcomes [J]. Chin Med Sci J，2016，31（4）：213-220.

[20]? 熊艷，陳熱花，涂杳然.鼻腸管在重型顱腦外傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的應用[J].醫(yī)療裝備，2018，31（23）：122-123.

[21]? 湯燦，董倫，張恒柱，等.重型顱腦外傷患者術后早期營養(yǎng)支持策略的選擇與療效分析[J].國際外科學雜志，2017，44（1）：11-15.

[22]? Chapple LS，Deane AM，Heyland DK，et al. Energy and protein deficits throughout hospitalization in patients admitted with a traumatic brain injury [J]. Clin Nutr，2016， 35（6）：1315-1322.

[23]? Carney N，Totten AM，O′Reilly C，et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury，fourth edition [J]. Neurosurgery，2017，80（1）：6-15.

[24]? 周穎，單學棟，宋紅梅.間歇推進插管與螺旋型插管對重癥顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)的時效對比[J].中國醫(yī)學裝備，2018，15（5）：87-89.

（收稿日期：2019-09-17? 本文編輯：劉明玉）