提桂香教授巧治難治性手汗癥病案三則

彭艷文 呂品 提桂香

[摘要] 汗是人體活動(dòng)、氣血運(yùn)行、新陳代謝的產(chǎn)物。手汗癥是中醫(yī)臨床常見(jiàn)病證，多見(jiàn)于年輕女性，西醫(yī)治療效果欠佳，中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道不多。提桂香教授認(rèn)為手汗癥屬于汗證的一種，處方用藥時(shí)，除常規(guī)思路，如補(bǔ)氣、滋陰、清濕熱等之外，應(yīng)遵古而不泥古，思路靈活，整體把握，如年輕女性，需考慮患者是否易緊張、焦慮、失眠等，則兼顧或著重治以疏肝鎮(zhèn)靜安神為法;如患者汗出局限，單獨(dú)手汗明顯，身體其他部位汗出無(wú)異常，可治以發(fā)汗法，使周身出汗如常，則手汗可解，文中附難治性手汗證病案三則。

[關(guān)鍵詞] 手汗癥;汗證;提桂香;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R242? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）03（b）-0174-04

[Abstract] Sweat is the product of human activity， blood circulation and metabolism. Palmar hyperhidrosis is a common clinical disease in traditional Chinese medicine， which is often seen in young women. The treatment effect of Western medicine is not good enough， and the experience of diagnosis and treatment in traditional Chinese medicine is rarely reported. Professor Ti Guixiang believes that palmar hyperhidrosis is a kind of perspiration syndrome. In addition to the conventional thinking， such as invigorating qi， nourishing yin， clearing away damp heat， etc.， the prescription should follow the ancient rather than the ancient， with flexible thinking and overall grasp. For example， if young women need to consider whether the patients are easy to be nervous， anxious， insomnia， etc.， the method of soothing the liver and calming the nerves should be taken into consideration or emphasized. If the sweating of the patient is limited， the sweating of the hand alone is obvious， and there is no abnormal sweating of other parts of the body， the sweating method can be used to make the sweating of the whole body as usual， then the sweating of the hand can be solved. There are 3 cases of refractory hand sweating syndrome attached.

[Key words] Palmar hyperhidrosis; Sweat syndrome; Ti Guixiang; Famous doctor experience

汗證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱多汗癥[1-2]，手汗癥是指手部自主性出汗增多，伴或不伴有頭頸項(xiàng)背等其他部分出汗，多表現(xiàn)為夏季癥狀較重，冬季相對(duì)較輕[3]，屬于多汗癥的一種。手汗癥患者臨床并不少見(jiàn)，多發(fā)于年輕女性，汗證雖不屬急癥、重癥，但多影響患者日常工作、生活，甚或造成患者心理障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，且目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段及療效尚未得到公認(rèn)[4-5]。

手汗癥目前病因尚不明確，西醫(yī)多認(rèn)為是交感神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)，西醫(yī)治療輕者往往告知無(wú)需治療，重者則可考慮行局部交感神經(jīng)切斷術(shù)[6]，整體治療效果欠佳。中醫(yī)認(rèn)為，汗證是由于陰陽(yáng)失調(diào)、腠理不固、而致汗液外泄失常的病證[7]。汗證，尤其是手汗證，臨床治療并不容易，往往難以取效。

提桂香教授出身中醫(yī)世家，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）治未病中心主任，博士生導(dǎo)師，世界中聯(lián)中醫(yī)治未病委員會(huì)常務(wù)委員，中醫(yī)藥亞健康學(xué)會(huì)常務(wù)委員，全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)常務(wù)委員，從事中醫(yī)臨床工作30余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅治難病怪病，治療思路靈活多變，筆者有幸跟診提桂香教授，現(xiàn)收集門診巧治難治性手汗癥驗(yàn)案三則，整理分享以供同道討論學(xué)習(xí)。

1 多汗證及手汗癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《靈樞·五癃津液別》曰：“天暑衣厚則腠理開(kāi)，故汗出?！闭Ｈ嗽跉夂蜓谉帷⒒顒?dòng)、衣著過(guò)厚、情緒波動(dòng)、緊張、進(jìn)食等情況下出汗，屬于人體正常的生理現(xiàn)象[8]。倘若當(dāng)汗出而無(wú)汗、不當(dāng)汗出而多汗，或身體局部汗出異常者，均屬于病理現(xiàn)象，可歸納為中醫(yī)學(xué)“汗證”范疇。汗證是臨床常見(jiàn)的疾病之一，既可單獨(dú)出現(xiàn)，又可作為伴隨癥狀出現(xiàn)在其他疾病中[9]。

《內(nèi)經(jīng)》中“陽(yáng)加于陰謂之汗”[10]、“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外，陰之使也”清晰闡明了汗者以陰精為物質(zhì)基礎(chǔ)、陽(yáng)氣蒸化自腠理而出體表的機(jī)制。歷代醫(yī)家對(duì)汗證有較多論述，如《內(nèi)經(jīng)》中指出汗為津液所化生，與血息息相關(guān)，密不可分[10]。《金匱要略》首提盜汗之病名，指出盜汗無(wú)虛少實(shí)，多由虛勞所致[11]。手汗癥歷代醫(yī)家闡述不多，多表述為手足汗，如《傷寒雜病論》中表述手足濈然汗出，手足漿漿汗出，有虛實(shí)之分，或?yàn)殛?yáng)明熱盛證，或?yàn)樘幪摵C，并根據(jù)汗證臨床表現(xiàn)差異分為自汗、盜汗、手足汗、但頭汗出等，根據(jù)病因病機(jī)的不同將其分為陽(yáng)明熱結(jié)、濕熱互結(jié)、營(yíng)衛(wèi)不和、陽(yáng)明熱盛等多種類型[12]。清代馮兆張《馮氏錦囊》云：“真陰衰弱，亦令自汗，蓋陰虛則火動(dòng)于陰位，陰精被火煎熬而出，猶干竹被火燃之，亦有油也?！盵13]提桂香教授認(rèn)為，手汗癥屬于汗證的一種，屬局限性汗出，病機(jī)復(fù)雜，大多為痰熱互結(jié)、濕熱內(nèi)郁、風(fēng)痰阻絡(luò)、寒濕閉阻、瘀血阻絡(luò)等導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)、腠理不固、陽(yáng)氣蒸化津液外泄而達(dá)于局部肌表所出現(xiàn)的證候。手足心均為陰位，汗出于此多為郁火傷陰，手心汗出為肺經(jīng)郁熱陰傷或肺氣虛。以經(jīng)絡(luò)理論分析，手太陰肺經(jīng)循行終于手心，故手心汗出可見(jiàn)于肺經(jīng)郁熱或肺氣耗傷所致津液外泄[14]?，F(xiàn)在臨床醫(yī)家辨證汗證時(shí)多從氣虛、陰虛、濕熱等病機(jī)遣方用藥，自汗多辨證為氣虛，盜汗多辨為陰虛，或獨(dú)遵經(jīng)絡(luò)理論，治以清肺經(jīng)郁熱，思路局限，臨床療效自然不佳。提桂香教授認(rèn)為手汗證的治療，首當(dāng)整體辨證，寒熱虛實(shí)，遵循汗證常用思路的同時(shí)，如補(bǔ)氣、滋陰、清熱等，用藥應(yīng)把握整體觀，手汗癥多見(jiàn)于年輕女性，情緒波動(dòng)大，常伴焦慮、失眠，西醫(yī)認(rèn)為自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮則多汗，而鎮(zhèn)靜藥物能抗交感神經(jīng)興奮[15]，故疏肝鎮(zhèn)靜安神法則往往奏效。

2 典型醫(yī)案

2.1 案1：益氣祛濕，滋陰清熱法

患者，男，39歲，2017年4月7日初診。主訴：“手汗3年余”。3年前患者發(fā)現(xiàn)雙手汗出漸多，未予重視，自訴緊張時(shí)汗出加重，甚至雙手汗液可滴，曾就診于江西省人民醫(yī)院，建議行汗腺阻斷手術(shù)，因畏懼手術(shù)欲求藥物保守治療，自購(gòu)玉屏風(fēng)散、虛汗停膠囊等藥物治療，療效欠佳，后經(jīng)人推薦特就診于我院治未病中心提桂香教授，現(xiàn)訴周身黏膩汗出，體乏易困倦，情緒煩躁，納食不馨，睡眠一般，夜夢(mèng)多，查看患者見(jiàn)體型肥胖，軀干四肢皮膚可見(jiàn)痤瘡，唇舌色暗，舌有齒痕，苔白膩，脈細(xì)滑。近期體檢報(bào)告示：血常規(guī)，生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血脂）、甲狀腺功能、心電圖均無(wú)異常。中醫(yī)診斷為手汗癥，辨治為氣虛濕阻、陰虛生熱證。治以益氣祛濕，滋陰清熱。自擬處方如下：黃芪60 g、蒼術(shù)20 g、黃芩10 g、桑白皮15 g、瓜蔞15 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、浮小麥60 g、丹皮10 g、郁金10 g、延胡索10 g，水煎7付，日一劑，早晚分服。二診時(shí)訴汗出大減，納食稍差，仍體倦困乏，舌脈較前無(wú)明顯變化，上方加藿香、佩蘭各10 g，繼服14劑。諸癥基本消失。

按：汗證雖是臨床常見(jiàn)病，治療常難獲良效，究其原因，多為辨治不準(zhǔn)確，用藥不對(duì)癥。此患者中年男性，多汗病久失治，肺脾氣虛，脾虛生濕，濕邪黏膩易阻礙氣機(jī)，一則氣機(jī)不暢則肺之宣發(fā)功能失調(diào)，肺衛(wèi)不能敷布周身，汗液分泌異常;二則阻礙氣機(jī)，血運(yùn)無(wú)力，漸成血瘀證。汗為心之液，汗液過(guò)多易耗氣傷陰，陰虛可生熱，熱挾迫津外泄，汗出更甚，如此循環(huán)，終成氣虛濕阻，陰虛生熱，兼血瘀證，辨治相對(duì)復(fù)雜，如不及時(shí)加以診治，則病情漸重。處方予大量黃芪補(bǔ)益肺衛(wèi)，固表止汗，為君藥。蒼術(shù)健脾燥濕，黃芩清熱燥濕，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血滋陰斂汗，浮小麥益氣，清熱，止汗。提桂香教授每治多汗癥，常予大劑量浮小麥，大者用至90 g。現(xiàn)代藥物研究證實(shí)[16]，浮小麥有利小便斂汗之功效，使水濕之邪從小便出，減少?gòu)姆涡l(wèi)皮毛之汗。煅龍骨、煅牡蠣收澀斂汗，丹皮、郁金、延胡索活血理氣，清熱除郁，以防熱迫津出，并疏通氣機(jī)助肺宣發(fā)肅降。手太陰肺經(jīng)循經(jīng)手心，故選黃芩、桑白皮、瓜蔞清宣肺經(jīng)郁熱。二診時(shí)汗出明顯減少，訴納食稍差，困乏明顯，考慮濕邪為犯，遂加藿香、佩蘭芳香化濕，醒脾開(kāi)味，終獲良效。上方為提桂香教授治療手汗癥之經(jīng)驗(yàn)方，臨床反復(fù)驗(yàn)證，療效頗佳。

2.2 案2：疏肝鎮(zhèn)靜安神法

患者，女，18歲，2018年5日10日就診于我院特需診治中心，主訴：“手心多汗半年余”。訴近半年來(lái)，學(xué)習(xí)及考核壓力大，情緒緊張，漸自覺(jué)手汗出，每逢大考常手汗淋漓，浸漬考卷筆墨，而致情緒更加焦躁，汗出更甚。但見(jiàn)患者面色略紅，體偏胖，焦慮貌，夜眠入睡可，多夢(mèng)偶驚醒，納食馨，月事提前3～5 d，量可色紅，無(wú)血塊及痛經(jīng)，大便偏干，小便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦。脈癥合參，辨證為肝郁化火，上擾心神。治以疏肝清熱，鎮(zhèn)心安神。方選柴胡舒肝散合朱砂安神丸。處方：柴胡15 g，川芎10 g，香附15 g，枳殼15 g，朱砂15 g，生龍骨、牡蠣各30 g，當(dāng)歸10 g，黃連3 g，生地30 g，浮小麥45 g，甘草10 g，水煎服14劑，每日1劑，早餐前及睡前溫服，囑患者飲食清淡，忌辛辣飲食，情緒穩(wěn)定。2018年5月22日：患者服上方10余劑后，恰逢學(xué)校組織月底聯(lián)考，雖手仍微潮，但較前之手汗淋漓不止，頻頻作拭，改善明顯，情緒穩(wěn)定，仍訴寐中多夢(mèng)，無(wú)驚醒，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，守上方改生龍牡為煅龍牡各30 g，繼服15劑后，余癥速減。

按：本例患者年輕女性，學(xué)業(yè)壓力大，癥見(jiàn)手汗出，且每逢考試緊張時(shí)癥狀加重，肝主疏泄，主情志，患者長(zhǎng)期情志失疏，肝郁化火，肝膽互為表里，久則膽氣虧虛，易受驚擾，肝火擾心，心火旺盛，汗為心之液，心液受邪而外泄，汗為精氣所化，外泄過(guò)多，可見(jiàn)神情倦怠，納呆不欲食，困倦乏力等;心主神明，熱邪擾心，可見(jiàn)多夢(mèng)易驚;心膽氣虛，故而臨床可見(jiàn)處事易驚，膽怯心悸，自汗多汗等;肝主血，熱邪迫血妄行，可見(jiàn)月事提前;熱邪下迫大腸，熱灼津液，腸燥津乏，可見(jiàn)大便干等癥狀。辨證為肝郁化火，上擾心神，肝火擾心，心膽氣虛證，終成肝郁化火，上擾心神之證。治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，處以柴胡疏肝散合朱砂安神丸，前者疏肝解郁，并兼清熱，后者重鎮(zhèn)安神定志，顧心強(qiáng)膽。方中以柴胡功善疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī);朱砂性寒質(zhì)重，寒能清熱，重則鎮(zhèn)怯，既能重鎮(zhèn)安神，又能清心除熱，與柴胡共為君。香附理氣疏肝，川芎活血行氣，二藥相合，助柴胡以解肝經(jīng)之郁滯，黃連苦寒，清心泄火除煩，生龍骨牡蠣重在鎮(zhèn)靜安神，平肝，共為臣藥。枳殼理氣行滯，生地滋陰清熱，浮小麥滋陰和營(yíng)，養(yǎng)心扶正，且斂汗止汗，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。二診時(shí)患者情緒穩(wěn)定，汗出緩解，遂生龍骨牡蠣改為煅龍骨牡蠣以加強(qiáng)收斂止汗之力，諸藥合力，正中病機(jī)，肝郁得疏，肝火得清，手汗得治，收立竿見(jiàn)影之功。

2.3 案3：發(fā)汗法

患者，女，27歲，公司職員。主訴雙手掌多汗10余年。于2017年3月8日于我院治未病中心就診，訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手掌多汗，病程10余年，嚴(yán)重時(shí)汗出欲滴，浸透辦公文書(shū)，影響工作。多次就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、石家莊市人民醫(yī)院，中西醫(yī)結(jié)合均有嘗試，偶見(jiàn)微效，多半無(wú)效，逐漸喪失信心，多年未治。此次經(jīng)人介紹前來(lái)就診，余查看雙手潮如水洗，時(shí)時(shí)手握紙團(tuán)擦拭，訴雙手汗出不分白天黑夜，與情緒波動(dòng)無(wú)明顯相關(guān)，納食可，二便調(diào)，情緒穩(wěn)定。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。處方如下：生麻黃10 g、荊芥15 g、防風(fēng)10 g、桂枝10 g、生黃芪30 g、浮小麥30 g，5付水煎服，日一劑，早晚分溫服。5 d后，患者復(fù)診，面帶喜色，舉雙手視之，雙手潮濕較前明顯減輕，訴周身微微汗出，手汗較前減少十之七八，遂繼守前方，汗為心之液，為防汗多過(guò)多，耗上心液，故加沙參15 g、麥冬10 g、五味子6 g、白芍10 g斂陰止汗，顧護(hù)心陰，繼開(kāi)14付，后未再?gòu)?fù)診。

按：提桂香教授二診獲效后指出，此患者手汗癥多年，程度較重，除手汗外其他部位無(wú)汗，故當(dāng)時(shí)采用發(fā)汗法使其周身均有汗出，不至汗獨(dú)從手出，遂大膽采用發(fā)汗止汗法一試，處方下藥之時(shí)，心里確無(wú)十足把握，喜得良效。方中生麻黃、桂枝為君，開(kāi)鬼門，節(jié)凈腑，發(fā)汗驅(qū)邪，宣通肺衛(wèi)，荊芥，防風(fēng)性溫發(fā)汗，解表透邪，助生麻黃發(fā)汗之力，生黃芪補(bǔ)益肺氣，肺衛(wèi)宣發(fā)，敷布周身，浮小麥為佐藥，固腠理以防君臣之藥發(fā)汗太過(guò)，另可清心除煩，以防心火旺而熱迫汗出。諸藥合用，共奏發(fā)汗驅(qū)邪、益氣滋陰之效。復(fù)診時(shí)周身有汗，但見(jiàn)手汗大減，為防心液耗上，顧護(hù)陰液，佐入沙參、麥冬、五味子、白芍。

3 討論

汗證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為多汗癥，是由于交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起汗液過(guò)多分泌的一種疾病[17]。汗證雖然都以汗出異常為特點(diǎn)，但究其病因病機(jī)卻各不相同。出汗分生理性出汗和病態(tài)出汗[18]，前者如劇烈運(yùn)動(dòng)，熱飲后，天氣炎熱，或者緊張、驚嚇之后汗出。病態(tài)出汗[19]則指人體陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和、腠理開(kāi)合不利而引起汗液外泄的病癥，此為汗證?！端貑?wèn)陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加于陰則為汗，陽(yáng)虛自汗，陰虛盜汗?！盵20]提桂香教授崇尚張景岳學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也”。研究表明[21]，中藥鎮(zhèn)靜藥可以通過(guò)內(nèi)源性活性物質(zhì)參與調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)，主要參與調(diào)節(jié)情緒，抗焦慮，如病案2中，提桂香教授在柴胡疏肝散疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)的基礎(chǔ)上，配伍香砂、龍骨牡蠣等重鎮(zhèn)藥。重鎮(zhèn)藥常規(guī)不用于治療肝氣郁結(jié)證，但《丹溪心法》有云：“氣有余便是火。”[22]臨床如見(jiàn)氣郁化火、肝火上炎、火再生風(fēng)等變證，臨床則可運(yùn)用重鎮(zhèn)藥以鎮(zhèn)靜安神、調(diào)暢情志，定膽除怯。西醫(yī)研究證實(shí)牡蠣具有止汗、調(diào)節(jié)免疫的作用[23-24]，故提桂香教授治療汗證，常配伍使用。病案3中，提桂香教授巧用發(fā)汗法治療手汗癥，雖屬個(gè)例，可窺見(jiàn)提桂香教授用藥思路不拘一格，靈活多變。提桂香教授認(rèn)為汗法開(kāi)通皮膚腠理，有助于肺主氣司呼吸的功能。肺主氣，外合皮毛，當(dāng)因受邪皮毛腠理開(kāi)闔無(wú)常，則可出現(xiàn)少汗、無(wú)汗或局部汗出等癥狀，久失治或可出現(xiàn)咳嗽、咳喘等肺郁表現(xiàn)，如汗法得當(dāng)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，肺氣敷布周身，則周身汗出有常，進(jìn)而改善局部多汗病癥。

4 小結(jié)

提桂香教授認(rèn)為多汗癥臨證應(yīng)思路靈活，大膽多變，習(xí)古遵古而不拘泥于古，臨床中遇見(jiàn)局部汗證，如手汗癥不可見(jiàn)汗止汗，需審因辨證，找尋其臟腑陰陽(yáng)不調(diào)和之樞機(jī)，關(guān)鍵在于抓準(zhǔn)病機(jī)，對(duì)癥下藥，瀉其實(shí)而補(bǔ)其虛，以期達(dá)“陰平陽(yáng)秘”的和諧統(tǒng)一狀態(tài)，方能效如桴鼓，切不能只辨病便盲目用藥，切不可隨意堆砌收斂止汗之品，以防閉門留寇，加重病情。

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（收稿日期：2019-09-12? 本文編輯：李亞聰）