美國(guó)公共衛(wèi)生治理：沿革、經(jīng)驗(yàn)與困境

王聰悅

【內(nèi)容提要】美國(guó)的公共衛(wèi)生治理歷史悠久，且隨醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步和衛(wèi)生防疫觀的持續(xù)更新，形成了“聯(lián)邦—州—地方”縱向分層、“政府機(jī)構(gòu)—私營(yíng)部門(mén)—志愿團(tuán)體”橫向分工的多主體復(fù)合治理框架。這一治理模式考慮不同行政層級(jí)對(duì)公共衛(wèi)生資源、產(chǎn)品、服務(wù)的個(gè)性化需求，與時(shí)俱進(jìn)設(shè)定績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，積極貫徹“社區(qū)導(dǎo)向”，且采用大量高新技術(shù)作為依托。盡管從法律基礎(chǔ)、設(shè)計(jì)理念和流程安排來(lái)看相對(duì)完備，但在應(yīng)對(duì)嚴(yán)重流感、新冠肺炎疫情等具體實(shí)踐中，美國(guó)公共衛(wèi)生治理依然暴露出聯(lián)邦與州的權(quán)力拉鋸及各地執(zhí)行差異、公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)安排與政治運(yùn)作相互抵牾、公共衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)性短缺、衛(wèi)生公平缺位等困境。特朗普政府有意把衛(wèi)生治理打造成高度政治化的工具，使得美國(guó)當(dāng)前公共衛(wèi)生安全的處境更趨復(fù)雜。

【關(guān)鍵詞】美國(guó);公共衛(wèi)生治理;公共衛(wèi)生體系;公共衛(wèi)生安全

【DOI】10.19422/j.cnki.ddsj.2020.04.008

美國(guó)在與公共衛(wèi)生危機(jī)的長(zhǎng)期抗?fàn)幹兄鸩浇⑵饛?fù)合治理框架下的全域公共衛(wèi)生體系?？傮w上看，美國(guó)公共衛(wèi)生治理具有三方面特征：一是社會(huì)性，旨在統(tǒng)一調(diào)動(dòng)社會(huì)各層面資源和力量實(shí)現(xiàn)群體性健康干預(yù);二是綜合性，即超越公民個(gè)人或市場(chǎng)自發(fā)調(diào)節(jié)，處理疾病傷害防御、生態(tài)環(huán)境、食品藥品安全等“全民健康議題”;三是美國(guó)特性，一方面將社區(qū)視為公共衛(wèi)生服務(wù)的“前線”和基本單元，詮釋了美國(guó)深入社區(qū)的地方自治傳統(tǒng)以及自下而上的都市治理路徑，[1] 另一方面體現(xiàn)限制政府權(quán)力的基因，明確各級(jí)政府的有限干預(yù)，進(jìn)而建立起國(guó)家—社會(huì)—公民共同責(zé)任體系。盡管美國(guó)公共衛(wèi)生治理的制度體系相對(duì)完善，但在新冠肺炎疫情等公共衛(wèi)生危機(jī)考驗(yàn)下仍深陷“知行錯(cuò)位”的困境。

美國(guó)公共衛(wèi)生治理轉(zhuǎn)型的歷史維度

自18世紀(jì)末公共衛(wèi)生概念進(jìn)入公眾視線以來(lái)，美國(guó)的公共衛(wèi)生治理幾經(jīng)沉浮，逐步實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有，定位從模糊到清晰，任務(wù)與功能從單一到多元，治理主體由單純依靠衛(wèi)生部門(mén)轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭鐣?huì)”模式，治理客體從迫在眉睫的疾病拓展至整合職業(yè)安全、環(huán)境保護(hù)、食品藥品衛(wèi)生在內(nèi)的“全域健康”議題。具體而言，美國(guó)的公共衛(wèi)生治理轉(zhuǎn)型進(jìn)程可分為三個(gè)階段。

一、18世紀(jì)末至20世紀(jì)30年代：公共衛(wèi)生意識(shí)覺(jué)醒

盡管為抑制天花、黑死病、黃熱病等傳染病，18世紀(jì)末波士頓等地就已設(shè)立負(fù)責(zé)監(jiān)督和執(zhí)行隔離原則的委員會(huì)，但直到1850年波士頓政治家萊繆爾·沙塔克（Lemuel Shattuck）實(shí)地考察了馬薩諸塞州隨城市化、工業(yè)化進(jìn)程加速而日趨嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生安全形勢(shì)后，才在報(bào)告中系統(tǒng)論證了“城市或州應(yīng)該擔(dān)負(fù)起改善公共衛(wèi)生條件的責(zé)任”。此后50年間，美國(guó)的州和地方紛紛增設(shè)衛(wèi)生委員會(huì)、衛(wèi)生部等機(jī)構(gòu)，開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)的疫病檢查、居住區(qū)清潔、城市消毒等工作，同時(shí)還建立起多個(gè)公共實(shí)驗(yàn)室，為流行病研究、個(gè)人病情診斷與檢測(cè)、提升水質(zhì)清潔等項(xiàng)目提供知識(shí)、技術(shù)保障。[2] 從聯(lián)邦層面看，1870年美國(guó)成立海事醫(yī)務(wù)署， 1872年美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)誕生，1878年聯(lián)邦政府頒布《國(guó)家隔離檢疫法》，開(kāi)啟了 “有組織的”公共衛(wèi)生事業(yè)先河。至此，一個(gè)有法可依、各級(jí)政府機(jī)構(gòu)主導(dǎo)、公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)領(lǐng)軍的公共衛(wèi)生體系雛形初顯。然而在20世紀(jì)20年代，公共衛(wèi)生議題一度淪為美國(guó)國(guó)會(huì)政治角力的犧牲品，直到“羅斯福新政”大力倡導(dǎo)公共衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)以及公共衛(wèi)生署職能復(fù)位后才得以復(fù)蘇。

二、20世紀(jì)30至80年代：公共衛(wèi)生部門(mén)被邊緣化

第二次世界大戰(zhàn)與冷戰(zhàn)轉(zhuǎn)移了美國(guó)的注意力，公共衛(wèi)生部門(mén)受命將精力集中投放于傷員救助與改善非戰(zhàn)斗減員（瘧疾等傳染?。┑葐?wèn)題上。冷戰(zhàn)期間，“公共衛(wèi)生無(wú)用論”占據(jù)輿論上風(fēng)，公共衛(wèi)生部門(mén)持續(xù)邊緣化，其人員被打散、分流至其他部門(mén)，不僅削弱了美國(guó)社會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)的警惕意識(shí)，還促使政治精英在公共衛(wèi)生決策中壓制醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士。因此，這一時(shí)期的公共衛(wèi)生管理帶有鮮明的政府“統(tǒng)治”色彩。聯(lián)邦層面著力補(bǔ)全機(jī)構(gòu)設(shè)置，先后成立了聯(lián)邦安全局、疾病控制中心及國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心。此外，《社會(huì)安全法》（1935年）、《健康互助法》（1966年）、《綜合健康規(guī)劃法》（1967年）等相關(guān)法案明確了聯(lián)邦政府向全國(guó)提供公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)資助，以及建立衛(wèi)生規(guī)劃?rùn)C(jī)構(gòu)體系和社區(qū)健康中心等事宜。各州和地方政府也積極配合聯(lián)邦提供醫(yī)療補(bǔ)助，并提供健康促進(jìn)和教育、衛(wèi)生規(guī)劃等層面的資助。 [3]

三、20世紀(jì)80年代至今：公共衛(wèi)生治理的勃興

1988年美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表報(bào)告《公共衛(wèi)生的未來(lái)》，詳細(xì)羅列了政府職能，并指出“公共衛(wèi)生事業(yè)需囊括更廣泛的力量，各級(jí)政府公職人員、醫(yī)療服務(wù)提供者、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)的教育工作者、關(guān)心公共衛(wèi)生服務(wù)的‘第三部門(mén)乃至對(duì)維護(hù)和改善社區(qū)衛(wèi)生感興趣的普通公民務(wù)必勠力同心”。 [4]此報(bào)告明確了非政府主體參與公共衛(wèi)生治理的權(quán)利及使命，為公共衛(wèi)生從“政府統(tǒng)治”邁向“多元治理”奠定了基礎(chǔ)。隨后，政府機(jī)構(gòu)間或?qū)I(yè)組織間的多個(gè)公共衛(wèi)生聯(lián)盟應(yīng)運(yùn)而生?！?·11”事件及炭疽熱的暴發(fā)、卡特里娜颶風(fēng)襲擊等激發(fā)了美國(guó)全面改革公共衛(wèi)生治理體系的決心。為此，聯(lián)邦政府采取了多項(xiàng)舉措：一是斥資數(shù)十億美元加強(qiáng)州和地方公共衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)、提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力水平，同時(shí)開(kāi)始重視發(fā)揮基層公共衛(wèi)生官員的作用;二是用“積極監(jiān)控體系”取代原有的被動(dòng)模式，不只局限于對(duì)已發(fā)病情況做臨床確認(rèn)，而且要捕捉公共衛(wèi)生實(shí)時(shí)狀況，用護(hù)士站預(yù)診量、醫(yī)院訪問(wèn)量、學(xué)校曠課率、單位曠工率等數(shù)據(jù)做好危機(jī)預(yù)警及防護(hù);[5] 三是綜合考慮市場(chǎng)、醫(yī)患信任、充分救治三方面因素，繼續(xù)完善“整合性”立法模式。

復(fù)合治理框架下的全域公共衛(wèi)生體系

美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部下屬的聯(lián)邦疾病控制與預(yù)防中心（CDC）是公共衛(wèi)生體系的“中樞”。在其統(tǒng)籌安排下，美國(guó)公共衛(wèi)生治理大體遵循“政府剛性治理+社區(qū)柔性自治”的復(fù)合模式。

第一，治理主體多元交叉，集結(jié)成綿密有效的“公共衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)”。其中，政府行為、科學(xué)技術(shù)、社會(huì)動(dòng)員三位一體，政府機(jī)構(gòu)、私營(yíng)部門(mén)、志愿團(tuán)體兼而有之。各類(lèi)主體依據(jù)在公共衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要程度呈“三環(huán)分布”：內(nèi)環(huán)為關(guān)鍵參與者（Critical Players），包括疾病控制與預(yù)防中心、食品與藥物管理局、公共實(shí)驗(yàn)室科學(xué)家、流行病學(xué)家、醫(yī)療服務(wù)提供者;中環(huán)為各地環(huán)境、職業(yè)安全、精神衛(wèi)生、發(fā)育殘疾類(lèi)社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)、社區(qū)衛(wèi)生中心和研究基金會(huì)等組織;外環(huán)則涵蓋了公安、消防、交通運(yùn)輸、民政、教育、媒體等一系列輔助機(jī)構(gòu)。三環(huán)相互支撐，力爭(zhēng)幫助個(gè)人及社區(qū)免受可預(yù)防類(lèi)疾病以及高額治療費(fèi)的困擾，并積極應(yīng)對(duì)潛在的公共健康威脅。[6]

第二，公共衛(wèi)生日常服務(wù)內(nèi)容和任務(wù)具有立體化、多層次特征，“產(chǎn)學(xué)研用”在不同議題內(nèi)協(xié)同與集成化效應(yīng)顯著。美國(guó)的公共衛(wèi)生日常業(yè)務(wù)廣泛涉及環(huán)境保護(hù)、食品藥品安全、母嬰健康、煙酒濫用、意外傷害預(yù)防等議題，當(dāng)前因新冠肺炎疫情蔓延而備受關(guān)注的傳染病防控僅為“冰山一角”。而相關(guān)機(jī)構(gòu)提供的一般性服務(wù)則采取全方位科研創(chuàng)新支撐下的評(píng)估—政策制定—保障“三步走”戰(zhàn)略：一是通過(guò)實(shí)地考察、數(shù)據(jù)收集、入戶(hù)訪談等方式動(dòng)態(tài)監(jiān)控一線社區(qū)健康狀況，適時(shí)提供前瞻性判斷;二是向公眾宣傳公共衛(wèi)生政策及背景，制定或優(yōu)化有助于個(gè)人、社區(qū)參與的新政策，保持“社區(qū)協(xié)作功能”等現(xiàn)有政策優(yōu)勢(shì);三是貫徹有關(guān)衛(wèi)生安全的各項(xiàng)法律法規(guī)，確保公共衛(wèi)生服務(wù)惠及民生，壯大技術(shù)過(guò)硬、人力充足的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，增強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)的有效性、普適性及高質(zhì)量。[7]

第三，聯(lián)邦—州—地方三級(jí)耦合，集中管理（Agency-focused）與社區(qū)驅(qū)動(dòng)（Community-driven）相得益彰的特點(diǎn)在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)尤為突出。[8] 考慮到此類(lèi)事件反應(yīng)時(shí)間有限，聯(lián)邦政府強(qiáng)調(diào)厲兵秣馬、功在平時(shí)，由CDC推行“公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備計(jì)劃”。鑒于突發(fā)公共衛(wèi)生事件“第一現(xiàn)場(chǎng)”往往為情況復(fù)雜、應(yīng)急能力參差不齊的州和地方行政管轄區(qū)，該計(jì)劃特別內(nèi)嵌信息指南、技術(shù)援助和應(yīng)急能力參考標(biāo)準(zhǔn)，以便因地制宜地拔高全美平均水平。[9] 2019年，“公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備計(jì)劃”共向各地?fù)芸?.23億美元，調(diào)派疾控中心專(zhuān)家49名，裝備了174個(gè)實(shí)驗(yàn)室并完成206次實(shí)驗(yàn)室合規(guī)檢查，還向2431名急救人員提供了救生醫(yī)療對(duì)策培訓(xùn)。[10] 當(dāng)危機(jī)迫近時(shí)，聯(lián)邦政府會(huì)快速激活綜合性應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)。例如，面對(duì)新冠肺炎疫情，在美國(guó)國(guó)家安全委員會(huì)的協(xié)助下，CDC牽頭成立“總統(tǒng)冠狀病毒工作小組”，由來(lái)自白宮與政府機(jī)構(gòu)的12名專(zhuān)家主導(dǎo)政府監(jiān)測(cè)、遏制疫情、減少病毒散播和信息公開(kāi)工作。此外，國(guó)防部、聯(lián)邦應(yīng)急管理局、海關(guān)和邊境保護(hù)局、聯(lián)邦調(diào)查局等跨部門(mén)合作，協(xié)助CDC發(fā)揮聯(lián)邦層面的應(yīng)急指揮協(xié)調(diào)功能，從而引領(lǐng)立足州和地方行政管轄區(qū)的“醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備項(xiàng)目”（Hospital Preparedness Program），以及專(zhuān)注于地方的大都市醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)（Metropolitan Medical Response Systems）積極應(yīng)對(duì)。同時(shí)伊諾維奧（Inovio）、莫德納（Moderna）、諾瓦瓦克斯（Novavax）、強(qiáng)生（Johnson & Johnson）等知名藥企也在攻關(guān)新冠病毒疫苗研發(fā)。

鑒于美國(guó)憲法并未明確賦予聯(lián)邦政府公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)力，因此原則上各州和地方政府才是執(zhí)行層面的核心力量。加之近年來(lái)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部提出的“公共衛(wèi)生3.0”計(jì)劃，主張公共衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)與社區(qū)利益攸關(guān)方（公共或私營(yíng)部門(mén)）廣泛接觸，建立富有活力、組織有方的跨部門(mén)合作伙伴關(guān)系，讓地方社區(qū)成為把美國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)帶入新階段的“領(lǐng)頭羊”。因此，聯(lián)邦政府的作用將進(jìn)一步弱化，直接對(duì)接社區(qū)的州和地方政府與公共衛(wèi)生部門(mén)的作用則持續(xù)放大。以新冠肺炎疫情的應(yīng)對(duì)為例，三級(jí)公共衛(wèi)生部門(mén)各有側(cè)重（見(jiàn)表1），CDC發(fā)揮中控職能，州機(jī)構(gòu)上承聯(lián)邦、下接地方進(jìn)行雙向互動(dòng)與資源配置，而地方機(jī)構(gòu)則根據(jù)自身規(guī)模大小、轄區(qū)具體情況有針對(duì)性地開(kāi)展防控指導(dǎo)、社區(qū)隔離、緊急救治和險(xiǎn)情通報(bào)。

州和地方政府在公共衛(wèi)生服務(wù)中的高度自主權(quán)還體現(xiàn)在二者的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)系及合作模式選擇上。2016年CDC統(tǒng)計(jì)顯示，州和地方公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)系有分散、集中、混合、共享四類(lèi)（見(jiàn)表2），不同的關(guān)系模式?jīng)Q定了各州公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基本運(yùn)作、資金來(lái)源、活動(dòng)安排、人事任免等方面亦有所差別。

論及合作模式，各州選擇也不盡相同：有些州制定了聯(lián)絡(luò)人或聯(lián)絡(luò)辦公室，就合作協(xié)議、政策變化和資金安排等與地方溝通;有些州成立了州一級(jí)城鎮(zhèn)衛(wèi)生官員協(xié)會(huì)或委員會(huì)，定期召開(kāi)會(huì)議，如亞利桑那州衛(wèi)生協(xié)會(huì)主席還負(fù)責(zé)召集5名當(dāng)?shù)匦l(wèi)生官員與州衛(wèi)生機(jī)構(gòu)官員會(huì)晤，傳達(dá)地方的反饋和建議;而那些地方公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比較多的州，往往分區(qū)管理，由各區(qū)域代表上傳下達(dá)。當(dāng)然，州公共衛(wèi)生官員也會(huì)經(jīng)常性地使用電話、郵件、視頻等常規(guī)路徑與地方互通有無(wú)，如佛羅里達(dá)州每周都要與所有縣衛(wèi)生部門(mén)召開(kāi)例行電話會(huì)議。[11]

總之，美國(guó)的公共衛(wèi)生治理體系設(shè)計(jì)上具有“剛?cè)岵?jì)”的特點(diǎn)，剛性體現(xiàn)在相關(guān)法律體系的全面保障，以及各級(jí)政府、公共衛(wèi)生部門(mén)的明確分工和應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的“流水線”合作機(jī)制;柔性則表現(xiàn)為州、地方高度自治，形成量體裁衣式的公共衛(wèi)生機(jī)制，始終反映地方社區(qū)的價(jià)值觀和優(yōu)先事項(xiàng);同時(shí)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理中吸納企業(yè)、志愿團(tuán)體、學(xué)校、媒體等利益攸關(guān)方，將他們的訴求和應(yīng)急輔助充分整合在龐大的公共衛(wèi)生體系之下。

美國(guó)公共衛(wèi)生治理的基本經(jīng)驗(yàn)

在2020年2月由美國(guó)約翰斯·霍普金斯大學(xué)布隆伯格公共衛(wèi)生學(xué)院、核威脅倡議（NTI）和經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)（EIU）發(fā)布的《全球衛(wèi)生安全指數(shù)》中，美國(guó)位列世界第一。其公共衛(wèi)生治理始終落在“高分段”，除堅(jiān)實(shí)的法律保障和相對(duì)合理的治理結(jié)構(gòu)外，主要得益于以下幾個(gè)方面。

第一，聯(lián)邦政府的公共衛(wèi)生績(jī)效和設(shè)施評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)先行，為州、地方錨定方向。為提升各級(jí)機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)水平，1998年CDC聯(lián)合美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)、全國(guó)州和地方衛(wèi)生官員協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)啟動(dòng)了“國(guó)家公共衛(wèi)生績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃”，設(shè)計(jì)了3套內(nèi)含詳盡指標(biāo)的測(cè)評(píng)工具。[12] 目前該標(biāo)準(zhǔn)已更新至3.0版本：一是使各州、地方公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生管理的行政部門(mén)全面把握公共衛(wèi)生領(lǐng)域的“國(guó)家統(tǒng)一要求”，并給自糾自查、CDC監(jiān)管提供導(dǎo)引;二是有助于縮小不同轄區(qū)提供公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和水平差異;三是通過(guò)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)升級(jí)可將最前沿的公共衛(wèi)生系統(tǒng)改革理念融入其中，為各部門(mén)自我改進(jìn)指明方向。

第二，重視社區(qū)的“前哨”作用，把社會(huì)基層打造成公共衛(wèi)生突發(fā)事件防控的精銳力量。這既體現(xiàn)為美國(guó)公共衛(wèi)生治理模式追求從聯(lián)邦主導(dǎo)到州主導(dǎo)再向地方主導(dǎo)的轉(zhuǎn)變，同時(shí)也借助一系列“社區(qū)彈性（Community Resilience）改善項(xiàng)目”付諸實(shí)踐。在全國(guó)層面，通過(guò)“規(guī)劃和伙伴關(guān)系動(dòng)員行動(dòng)（Mobilizing for Action through Planning and Partnerships）”項(xiàng)目的推廣，助力社區(qū)形成處理公共衛(wèi)生問(wèn)題的戰(zhàn)略思維，制定、實(shí)施和評(píng)估社區(qū)衛(wèi)生改善計(jì)劃;[13] 州和地方層面亦推出了個(gè)性化的“聯(lián)系社區(qū)措施”，如華盛頓州要求所有公立醫(yī)院務(wù)必每三年向州衛(wèi)生部提交一份對(duì)口社區(qū)的《社區(qū)衛(wèi)生需求評(píng)估報(bào)告》，介紹社區(qū)公共衛(wèi)生資源的協(xié)作現(xiàn)狀和社區(qū)人口基本健康情況，進(jìn)而論證既往公共衛(wèi)生措施對(duì)目標(biāo)群體健康狀況的影響。以上做法不僅優(yōu)化了社區(qū)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力和效率，有助于快速、局部阻斷險(xiǎn)情，而且也可為聯(lián)邦和州政府的后續(xù)部署爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

第三，發(fā)揮高科技優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)公共衛(wèi)生體系向智能化、遠(yuǎn)程化邁進(jìn)。2014年以來(lái)，美國(guó)政府追求“更迅捷、更智能、更完善”的公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。有關(guān)部門(mén)一方面圈定了未來(lái)的資助方向，全國(guó)法定傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、電子病歷報(bào)告系統(tǒng)、用于發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生威脅的綜合征檢測(cè)系統(tǒng)、公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)科學(xué)團(tuán)隊(duì)等均被視為改善對(duì)象;[14]另一方面加速立法，如2019年的兩黨法案《用更好的數(shù)據(jù)拯救生命》便凝聚了政治精英對(duì)公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)現(xiàn)代化的支持和思考。[15] 此外，新冠肺炎疫情肆虐之際，美國(guó)動(dòng)用了諸多技術(shù)手段，如約翰斯·霍普金斯大學(xué)系統(tǒng)科學(xué)與工程中心開(kāi)發(fā)了新的儀表板，集成了世界衛(wèi)生組織和CDC提供的病例與死亡人數(shù)信息，以實(shí)時(shí)跟蹤病毒傳播，利用人工智能和治療檢查程序（Buoy Health）搜集病患身體狀況信息和確定被感染區(qū)域;再如用機(jī)器人代替醫(yī)護(hù)人員照顧首位新冠肺炎確診者，并與隔離區(qū)外的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通等。[16]

可以說(shuō)，長(zhǎng)效的評(píng)估績(jī)效機(jī)制、寬廣的社區(qū)聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)、高精尖的診療和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)技術(shù)共同構(gòu)成了美國(guó)新時(shí)期公共衛(wèi)生治理的“長(zhǎng)寬高”。由此，美國(guó)的公共衛(wèi)生安全獲得了較為完備的制度保障。

美國(guó)公共衛(wèi)生治理面臨的困境

當(dāng)新冠肺炎疫情持續(xù)蔓延并導(dǎo)致數(shù)人死亡后，無(wú)論是CDC堅(jiān)持使用有制造缺陷的自研試劑盒、紐約州因擔(dān)心強(qiáng)制隔離造成經(jīng)濟(jì)沖擊從而鼓勵(lì)自主隔離，還是總統(tǒng)特朗普和副總統(tǒng)彭斯對(duì)疫情的輕描淡寫(xiě)，均不同程度反映出美國(guó)的公共衛(wèi)生制度體系在實(shí)踐中仍面臨諸多困境。

一是聯(lián)邦與州、地方政府的立場(chǎng)相抵觸。美國(guó)政治重視地方分權(quán)的特點(diǎn)在公共衛(wèi)生治理中繼續(xù)體現(xiàn)。新冠肺炎疫情暴發(fā)短短一個(gè)月內(nèi)，加州科斯塔梅薩市（Costa Mesa）與聯(lián)邦政府對(duì)簿公堂，阻止聯(lián)邦和州衛(wèi)生官員將感染者從特拉維斯空軍基地移至該市。得克薩斯州圣安東尼奧市起訴包括CDC、司法部、衛(wèi)生與公眾服務(wù)部在內(nèi)的數(shù)個(gè)聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)，稱(chēng)其在釋放撤僑人員過(guò)程中的失誤和不與當(dāng)?shù)卣皶r(shí)溝通給后者造成了沉重的行政管理負(fù)擔(dān)。亞拉巴馬州議員羅杰斯（Mike Rogers）率眾強(qiáng)烈反對(duì)聯(lián)邦政府在毫無(wú)周密計(jì)劃的情況下把從“鉆石公主”號(hào)郵輪撤回的隔離人員集體安置在安妮斯頓。州和地方政府以保護(hù)本轄區(qū)利益為由拒絕配合聯(lián)邦決策，一方面導(dǎo)致效率低下，或?qū)⒀诱`“抗疫”黃金期，另一方面也易導(dǎo)致公共衛(wèi)生事件淪為政客博弈的籌碼。

事實(shí)上，拋開(kāi)聯(lián)邦與州的權(quán)力競(jìng)逐不談，各州與地方提供公共衛(wèi)生服務(wù)水平、內(nèi)容的實(shí)際差異也不容小覷。雖然CDC在疫情初期便就新冠肺炎做出防控指導(dǎo)，但抗疫前線實(shí)則落在了分布于不同州和地方的2684個(gè)獨(dú)立公共衛(wèi)生部門(mén)的身上。[17] 不同州與地方之間諸如應(yīng)急管理制度差異、依賴(lài)自身資源并服務(wù)本地利益的地方保護(hù)主義風(fēng)氣、計(jì)劃限制防疫預(yù)算塑造了“公共衛(wèi)生聯(lián)邦主義”，使國(guó)家總體戰(zhàn)略的實(shí)施舉步維艱。

二是美國(guó)的公共衛(wèi)生治理始終難以從“專(zhuān)業(yè)知識(shí)與政治考量”的緊張關(guān)系中掙脫出來(lái)。公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員力求用準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和專(zhuān)業(yè)的分析打造良好的公共衛(wèi)生安全環(huán)境。然而，美國(guó)政治生態(tài)的變動(dòng)不僅導(dǎo)致公共衛(wèi)生官員更換頻繁，不利于公共衛(wèi)生政策保持連續(xù)，同時(shí)還讓危機(jī)、熱點(diǎn)問(wèn)題和利益集團(tuán)游說(shuō)成為制定公共衛(wèi)生政策的關(guān)鍵影響因素。此外，重要公共衛(wèi)生項(xiàng)目被視為“商機(jī)”或政治利好，導(dǎo)致外行（非醫(yī)療行政官員）指導(dǎo)內(nèi)行（公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員）的情況頻頻出現(xiàn)，讓“公共衛(wèi)生危機(jī)”而非“公共衛(wèi)生成就”成為新聞噱頭，削弱了民眾對(duì)公共衛(wèi)生現(xiàn)狀和科學(xué)知識(shí)的準(zhǔn)確把握?？紤]到新冠肺炎疫情可能對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)績(jī)乃至2020年大選產(chǎn)生的不良影響，特朗普政府持續(xù)掩蓋疫情的嚴(yán)重性，指責(zé)民主黨散布恐慌致使美股下跌，且發(fā)表同美國(guó)公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士背道而馳的言論，無(wú)疑是“公共衛(wèi)生領(lǐng)域政治掛帥”的典型例證。

三是大型公共衛(wèi)生危機(jī)記憶的淡化使州和地方公共衛(wèi)生系統(tǒng)面臨嚴(yán)重的財(cái)力、人力結(jié)構(gòu)性短缺。有數(shù)據(jù)顯示，2017年美國(guó)地方衛(wèi)生部門(mén)的預(yù)算減少了五分之一，2018年17個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)的公共衛(wèi)生預(yù)算縮水，阿拉斯加、緬因和得克薩斯等州甚至比上年減少了10%以上。[18]2021年預(yù)算草案依然計(jì)劃從“公共衛(wèi)生準(zhǔn)備和響應(yīng)辦公室”削減2500萬(wàn)美元，從“醫(yī)院準(zhǔn)備項(xiàng)目”中削減1800萬(wàn)美元，從“人畜共患傳染病研究項(xiàng)目”中削減8500多萬(wàn)美元。[19] 此外，全美普遍遭遇公共衛(wèi)生“用工荒”。2018年，特朗普解散了負(fù)責(zé)應(yīng)對(duì)流行病疫情暴發(fā)的白宮全球衛(wèi)生安全和生物防御辦公室。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)估算，到2030年美國(guó)預(yù)計(jì)將有近10.5萬(wàn)名衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員缺口。[20]為盡快緩解醫(yī)患比例失調(diào)，加利福尼亞、緬因和得克薩斯等州已啟動(dòng)增加醫(yī)護(hù)人員招聘和保留計(jì)劃，為衛(wèi)生保健勞動(dòng)力發(fā)展計(jì)劃撥款。無(wú)論新的預(yù)算草案能否在國(guó)會(huì)真正通過(guò)，特朗普政府四年來(lái)的諸多舉措已然釋放出對(duì)公共衛(wèi)生重視不足的信號(hào)，破壞公共衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)力量平衡的同時(shí)也不利于在抗擊疫情中提振社會(huì)信心，因而將會(huì)不同程度阻滯各地公共衛(wèi)生事業(yè)的順利發(fā)展。

四是衛(wèi)生不公平“痼疾”抵消公共衛(wèi)生治理制度優(yōu)勢(shì)。美國(guó)系統(tǒng)性種族主義根深蒂固，導(dǎo)致有色人種難以享受與白人等同的及時(shí)治療、低價(jià)消費(fèi)處方藥、接觸前沿治療途徑等潛在優(yōu)勢(shì)，這一缺陷投射至新冠肺炎疫情則體現(xiàn)為亞裔社區(qū)遭受多重歧視，以及部分政客利用新冠病毒污名化中國(guó)。美國(guó)是世界上因收入分配不平衡導(dǎo)致健康差距最顯著的國(guó)家之一，最窮1%的男性平均壽命大致與蘇丹或巴基斯坦人相當(dāng)，而最富1%的男性卻比其他所有國(guó)家的普通人都要長(zhǎng)壽。[21]加之美國(guó)社會(huì)福利主要依賴(lài)市場(chǎng)制度安排，因此醫(yī)療保險(xiǎn)不僅無(wú)法抑制資本積累對(duì)貧富差距的刺激作用，反倒成為公共衛(wèi)生資源和服務(wù)質(zhì)量相應(yīng)分化的場(chǎng)域。常態(tài)下，低收入者無(wú)力支付醫(yī)療保險(xiǎn)，也無(wú)法隨時(shí)獲得初級(jí)或?qū)I(yè)護(hù)理。疫情暴發(fā)則更凸顯了美國(guó)社會(huì)安全網(wǎng)絡(luò)的脆弱性，一方面即便CDC最終承諾病毒檢測(cè)治療逐步免費(fèi)，但脫保低收入者仍面臨其他呼吸道疾病檢測(cè)、急診及住院費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)壓力，而高收入者在無(wú)癥狀且檢測(cè)盒不足的情況下可優(yōu)先獲得檢測(cè)則坐實(shí)了“衛(wèi)生不公平”的現(xiàn)狀;另一方面“帶薪病假”無(wú)法保障。高收入勞動(dòng)者中，90%有帶薪病假，但低收入勞動(dòng)者的這一比例僅為47%。[22]這使后者更易因考慮經(jīng)濟(jì)因素而延誤治療時(shí)機(jī)，進(jìn)而增加社區(qū)傳播概率。

結(jié)?? 語(yǔ)

歷史地看，美國(guó)公共衛(wèi)生治理制度體系建設(shè)起步較早，在構(gòu)建多元參與的全域治理體系方面亮點(diǎn)突出。然而，此次新冠肺炎疫情暴發(fā)后，從前期測(cè)控不佳、延誤疫情防范最佳時(shí)機(jī)，到確診病例呈指數(shù)型增長(zhǎng)后，特朗普政府的言辭急速扭轉(zhuǎn)，均暴露出美國(guó)公共衛(wèi)生治理所面臨的“知行錯(cuò)位”難題。面對(duì)新冠肺炎疫情，特朗普政府專(zhuān)注眼前利益而忽視公共衛(wèi)生長(zhǎng)遠(yuǎn)意義的做法，阻礙了專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和人員在資源相對(duì)充沛的條件下開(kāi)展業(yè)內(nèi)自我完善和矯正。與此同時(shí)，美國(guó)的公共衛(wèi)生治理仍未脫離“政治本位”，還沒(méi)有建立起有效的公眾溝通。故而在社區(qū)公共衛(wèi)生需求評(píng)估、衛(wèi)生改善考察和制定應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃等事項(xiàng)上，社區(qū)組織、商業(yè)公司、宗教團(tuán)體缺乏協(xié)調(diào)，發(fā)揮主觀能動(dòng)性不足。此外，美國(guó)社會(huì)尚未培育出包含公共責(zé)任感、危機(jī)警惕性、突發(fā)事件應(yīng)急能力的“公共衛(wèi)生友好型”文化，因此當(dāng)疫情突發(fā)時(shí)，無(wú)論各級(jí)政府還是普通民眾均難以及時(shí)敏銳感知到問(wèn)題的嚴(yán)重性，并加以妥善應(yīng)對(duì)。鑒于新冠肺炎疫情的全球蔓延之勢(shì)，美國(guó)國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生安全的外部性愈加顯著，此時(shí)特朗普政府把“危機(jī)”作為抹黑、壓制他國(guó)的外交籌碼，絕非明智之舉。相較而言，加強(qiáng)國(guó)際合作、開(kāi)展聯(lián)防聯(lián)控才是彌補(bǔ)本國(guó)公共衛(wèi)生治理缺陷、推動(dòng)人類(lèi)實(shí)現(xiàn)“共進(jìn)式”發(fā)展的有效通道。

（作者單位：中國(guó)社會(huì)科學(xué)院美國(guó)研究所）

（責(zé)任編輯：甘沖）

[1] Jessop B.， “Liberalism， Neoliberalism， and Urban Governance： A State Theoretical Perspective”， Antipode， Vol.34， No.3， 2002， p.452.

[2] “A Brief History of Public Health”， http：//sphweb.bumc.bu.edu/otlt/MPH-Modules/PH/PublicHealthHistory/publichealthhistory8.html.

[3] Robert Beaglehole， Ruth Bonita， Public Health at the Crossroads： Achievements and Prospects， New York： Cambridge University Press， 2004， p.180.

[4] Committee for the Study of the Future of Public Health， The Future of Public Health， Washington： National Academy Press， 1988， p.14.

[5] Gordon D， “How Public Health Has Changed Since ‘9·11”， https：//www.rwjf.org/en/library/articles-and-news/2002/12/how-public-health-has-changed-since-9-11.html.

[6] 同[3]，p.203。

[7] “The Public Health System & the 10 Essential Public Health Services”， https：//www.cdc.gov/publichealthgateway/publichealthservices/essentialhealthservices.html.

[8] “Public Health Preparedness and Response”， http：//www.phf.org/programs/preparednessresponse/Pages/Public_Health_Preparedness_and_Response.aspx.

[9] “Public Health Emergency Preparedness and Response Capabilities”， https：//www.cdc.gov/cpr/readiness/00_docs/CDC_PreparednesResponseCapabilities_October2018_Final_508.pdf.

[10] “Preparedness & Response： By the Numbers-2019”， https：//www.cdc.gov/cpr/whatwedo/phpr.htm.

[11] Michael Meit， Jessica Kronstadt， Alexa Brown， “Promising Practices in the Coordination of State and Local Public Health”， https：//www.astho.org/Research/Major-Publications/Promising-Practices-in-the-Coordination-of-State-and-Local-Public-Health/.

[12]? “National Public Health Performance Standards”，?https：//www.cdc.gov/publichealthgateway/nphps/index.html.

[13] “Evaluating NACCHOs Mobilizing for Action through Planning and Partnerships （MAPP） Framework”，https：//www.naccho.org/uploads/full-width-images/MAPP-Evaluation-Consultant-RFP-Final.pdf.

[14] “Making Data Fly： An Overdue Public Health Transformation”，? https：//www.aphl.org/aboutAPHL/publications/lab-matters/Pages/Making-Data-Fly.aspx.

[15] “S.1793-Saving Lives Through Better Data Act”， https：//www.congress.gov/bill/116th-congress/senate-bill/1793.

[16] “Roundup： Techs role in tracking， testing， treating COVID-19， Mobihealthnews”， https：//www.mobihealthnews.com/news/roundup-techs-role-tracking-testing-treating-covid-19.

[17] Polly Price， “A Coronavirus Quarantine in America Could Be a Giant Legal Mess”， https：//www.theatlantic.com/ideas/archive/2020/02/coronavirus-quarantine-america-could-be-giant-legal-mess/606595/.

[18] Steven Johnson， “Report： Public health funding falls despite increasing threats”， https：//www.modernhealthcare.com/government/report-public-health-funding-falls-despite-increasing-threats.

[19] Nicole Wetsman， “Trump Administration Wants to Cut Funding from Public Health Preparedness Programs”， https：//www.theverge.com/2020/2/11/21132943/trump-administration-cut-cdc-public-health-funding-coronavirus.

[20] “A Closer Look at the Public Health Workforce Shortage”， https：//mphdegree.usc.edu/blog/a-closer-look-at-the-public-health-workforce-crisis/.

[21] Susie Neilson， “The Gap Between Rich And Poor Americans Health Is Widening”， https：//www.npr.org/sections/health-shots/2019/06/28/736938334/the-gap-between-rich-and-poor-americans-health-is-widening.

[22] Abby Vesoulis， “Coronavirus May Disproportionately Hurt the Poor—And That's Bad for Everyone”， https：//time.com/5800930/how-coronavirus-will-hurt-the-poor/.