總膽汁酸、甘膽酸測(cè)定聯(lián)合臍動(dòng)脈血流在ICP孕期管理和妊娠結(jié)局中的價(jià)值研究

單款玲 鐘達(dá)財(cái) 肖杰文 李媧

【摘要】 目的：探討總膽汁酸、甘膽酸水平聯(lián)合臍動(dòng)脈血流對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）孕婦孕期管理和妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值。方法：選取2016年5月-2019年5月在廣州市增城區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科住院并分娩的ICP患者共98例（ICP組）。選取同期常規(guī)檢查健康的孕婦80例（對(duì)照組）。比較兩組血清總膽汁酸、甘膽酸水平;彩色多普勒超聲儀測(cè)定研究對(duì)象的臍動(dòng)脈血流的收縮末期峰值/舒張末期峰值（S/D）比值;ICP患者入院后予以護(hù)肝降酶、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、維生素C等常規(guī)治療，比較治療前后血清總膽汁酸、甘膽酸和S/D水平。詳細(xì)記錄在分娩后新生兒窒息、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染的發(fā)生情況。對(duì)ICP孕婦血清總膽汁酸、甘膽酸、S/D與上述妊娠結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果：ICP組血清總膽汁酸、甘膽酸、S/D水平明顯高于對(duì)照組（P<0.01）;常規(guī)治療后，ICP孕婦血清總膽汁酸、甘膽酸、S/D水平顯著降低（P<0.01）;ICP組孕婦的新生兒窒息、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;ICP患者血清總膽汁酸、甘膽酸和S/D水平與新生兒窒息、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染均呈正相關(guān)（P<0.01）。結(jié)論：總膽汁酸、甘膽酸測(cè)定聯(lián)合臍動(dòng)脈血流對(duì)ICP患者的孕期管理及妊娠結(jié)局有重要臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥 總膽汁酸 甘膽酸 臍動(dòng)脈血流 妊娠結(jié)局

[Abstract] Objective： To investigate the value of total bile acid and glyceric acid combined with umbilical artery blood flow in pregnancy management and pregnancy outcome of intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP）. Method： Ninety-eight ICP patients had hospital stay and delivery in department of obstetrics and gynecology of Zengcheng District Maternal and Child Health Care Hospital in Guangzhou from May 2016 to May 2019 were collected as the ICP group. A total of 80 healthy pregnant women with routine examination during the same period were selected as control group. Serum levels of total bile acid and glycine acid were compared between two groups. The color doppler ultrasound was employed to detect the ratio of end-systolic peak/end-diastolic peak （S/D） of blood flow in umbilical artery. After admission， ICP patients were routinely treated with liver protection and enzyme lowering， nutrient supplementation and vitamin C， and the serum total bile acid， glycine acid， and S/D were compared before and after treatment. The incidence of neonatal asphyxia， preterm delivery， fetal distress， and amniotic fluid fecal contamination were recorded. The correlation of serum total bile acid， glycine acid， and S/D with these pregnancy outcome indicators in ICP patients was analyzed. Result： Serm levels of total bile acid， glyceric acid， and S/D in the ICP group were significantly higher than those in the control group （P<0.01）. After routine treatment， levels of total bile acid and glycine acid in serum， and S/D were obviously decreased in ICP patients （P<0.01）. The incidence of neonatal asphyxia， preterm delivery， fetal distress and amniotic fluid fecal contamination in the ICP group was obviously higher than those in the control group （P<0.05）. Levels of total bile acid and glycine acid in serum and S/D levels in ICP patients were positively correlated with these pregnancy outcome indicators （P<0.01）. Conclusion： The measurement of total bile acid and glyceric acid combined with umbilical artery blood flow have an important clinical value in pregnancy management and pregnancy outcome of ICP patients.

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）為常見(jiàn)高危妊娠疾病的一種，以皮膚瘙癢、黃疸、肝功能異常等為主要臨床表現(xiàn)[1]。多數(shù)孕婦在妊娠終止后上述ICP癥狀會(huì)自行哮喘，但癥狀較重者對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響，如引起早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等[2]。據(jù)報(bào)道我國(guó)范圍內(nèi)ICP的發(fā)生率在0.8%～12%[3]。ICP的發(fā)生可能與妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素升高、遺傳性、環(huán)境等均存在一的定相關(guān)性[4]。目前ICP的診斷主要參照生化指標(biāo)測(cè)定進(jìn)行推測(cè)，甘膽酸、總膽汁酸在ICP孕婦癥狀出現(xiàn)數(shù)周后即顯著升高，也是臨床證實(shí)為監(jiān)測(cè)ICP的一種有效指標(biāo)[5]。同時(shí)ICP孕婦的胎盤(pán)血流灌注量較正常時(shí)降低，臍動(dòng)脈血流量也不足，引起缺血、缺氧，從而引發(fā)早產(chǎn)、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局[6]。本研究對(duì)ICP孕婦總膽汁酸、甘膽酸、臍動(dòng)脈血流變化與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行研究，以期為ICP診斷及治療提供一定的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月-2019年5月在廣州市增城區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科住院并分娩的ICP患者98例作為ICP組。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第九版《中華婦產(chǎn)學(xué)》[7]中ICP診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡20～40歲;（3）單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有惡性腫瘤者;（2）伴妊娠期糖尿病、高血壓等;（3）合并心血管、肝、腎、肺等嚴(yán)重功能障礙。納入孕婦年齡22～40歲，平均（35.90±6.31）歲;初產(chǎn)婦77例，經(jīng)產(chǎn)婦21例;孕期：孕中期（13周≤孕期<29周）55例、孕晚期（29周≤孕期≤39周）43例。篩選同期常規(guī)檢查的健康孕婦80例為對(duì)照組，年齡21～39歲，平均（35.61±8.13）歲;初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦13例;孕期：孕中期44例、孕晚期36例。兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕期資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。孕婦均知情，并自愿簽署研究同意書(shū)。

1.2 研究方法

（1）兩組血清總膽汁酸、甘膽酸水平。清晨在兩組研究對(duì)象空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血，3 000 r/min離心15 min取血清標(biāo)本，將血清保存在-70 ℃冰箱待檢;采總膽汁酸試劑盒由四川邁克生物科技有限公司提供，總膽汁酸參考范圍0～10 μmol/L，甘膽酸由浙江美迪生物工程有限公司提供，甘膽酸參考范圍0.4～2.98 mg/L。（2）兩組臍動(dòng)脈血流指標(biāo)。采取彩色多普勒超聲儀（三星X6）檢測(cè)收縮末期峰值（S）/舒張末期峰值（D），參考范圍0～3。（3）治療方法。ICP患者入院后予以護(hù)肝降酶，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、維生素C等常規(guī)治療;250 mg熊去氧膽酸（生產(chǎn)廠家：德國(guó)?？怂帍S，規(guī)格：0.25 g/粒），口服，3次/d。比較治療前后血清總膽汁酸、甘膽酸和S/D水平。（4）兩組妊娠結(jié)局。詳細(xì)記錄兩組孕婦分娩后的新生兒窒息、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采取Pearson法;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清總膽汁酸、甘膽酸和臍動(dòng)脈血流S/D水平比較

ICP組患者血清總膽汁酸、甘膽酸和S/D水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2 ICP患者治療前后血清總膽汁酸、甘膽酸和S/D水平比較

治療后，ICP患者血清總膽汁酸、甘膽酸和S/D水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

ICP組孕婦的新生兒窒息、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染的發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 ICP患者血清總膽汁酸、甘膽酸和S/D水平與妊娠結(jié)局相關(guān)性分析

ICP患者血清總膽汁酸、甘膽酸和S/D水平與新生兒窒息、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染均呈正相關(guān)（P<0.01），見(jiàn)表4。

3 討論

ICP發(fā)病機(jī)制與孕婦體內(nèi)雌、孕激素的代謝負(fù)荷增加有關(guān)，其引起肝膽系統(tǒng)代謝障礙，加之雌激素與肝細(xì)胞表面受體結(jié)合，使胞膜表面膽固醇與磷脂的比例失調(diào)，導(dǎo)致膽汁排泄受阻，加重膽汁淤積[8]。雌激素也能夠抑制肝內(nèi)酶活性，使膽汁代謝能力降低;孕激素通過(guò)舒張平滑肌，引起膽囊儲(chǔ)存和排空膽汁酸的能力發(fā)生障礙，則肝內(nèi)膽汁的進(jìn)一步淤積[9]。肝管內(nèi)膽汁淤積致膽汁在腸肝循環(huán)內(nèi)受阻，使膽汁酸、膽紅素等在血液中停留，出現(xiàn)皮膚瘙癢、肝酶等的異常。血清總膽汁酸、甘膽酸代謝受阻是引起ICP的基礎(chǔ)，患者血清總膽汁酸、甘膽酸水平可升高至正常臨界值的10～100倍。本次研究顯示，ICP組患者血清總膽汁酸、甘膽酸均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），與目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10]。同時(shí)本研究檢測(cè)常規(guī)治療前后血清總膽汁酸、甘膽酸變化顯示，ICP患者治療后血清總膽汁酸、甘膽酸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。從臨床治療角度進(jìn)一步證實(shí)總膽汁酸、甘膽酸測(cè)定是ICP患者病情的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。圍產(chǎn)兒發(fā)病甚或死亡是ICP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如早產(chǎn)、胎兒窘迫、圍產(chǎn)兒死亡、羊水糞染等[9]。本研究結(jié)果也顯示，ICP組孕婦的新生兒窒息、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染的發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ICP患者血清總膽汁酸、甘膽酸與新生兒窒息、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染均呈正相關(guān);提示了總膽汁酸、甘膽酸測(cè)定對(duì)ICP患者的孕期管理及其妊娠結(jié)局具有重要評(píng)估價(jià)值。

ICP患者血中膽酸含量升高，其沉積在胎盤(pán)絨毛血管中，使絨毛血管收縮，絨毛間隙的母血流量減少，胎盤(pán)灌注不足，使臍動(dòng)脈舒張末期血流量減少[11]。臍動(dòng)脈是胎兒-胎盤(pán)循環(huán)的血管，隨著正常妊娠進(jìn)展胎盤(pán)逐漸成熟，血管阻力下降，血流量增加[12]。臍動(dòng)脈的S/D比值分別代表該動(dòng)脈的收縮期峰值流速（S）即血流量和舒張末期流速（D）即血管阻力，臍動(dòng)脈的S/D值下降反映了血流量增加，以保證胎兒正常發(fā)育的血液供應(yīng)[13]。ICP孕婦的胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞腫脹，絨毛間質(zhì)水腫，絨毛間腔狹窄及纖維素沉著，絨毛間腔血流減少，滋養(yǎng)層細(xì)胞運(yùn)輸功能減弱，胎盤(pán)血流灌注不足，S/D值增高，以至發(fā)生早產(chǎn)、胎兒窘迫等[14]。本次研究顯示：ICP組患者S/D水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;常規(guī)治療后，ICP患者S/D水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;ICP患者血清總膽汁酸、甘膽酸和S/D水平與新生兒窒息、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染均呈正相關(guān)。提示了臍動(dòng)脈血流是ICP妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的孕期管理和妊娠結(jié)局的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

綜上所述，總膽汁酸、甘膽酸測(cè)定聯(lián)合臍動(dòng)脈血流對(duì)ICP患者的孕期管理以及妊娠結(jié)局有重要臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2019-12-30） （本文編輯：張亮亮）