CBCT引導(dǎo)下的上頜竇提升術(shù)與GBR技術(shù)在后牙種植修復(fù)中的臨床應(yīng)用

周珉 陳俊蘭 吳帶生 彭偉

【摘要】 目的：探究錐形束CT（CBCT）引導(dǎo)下的上頜竇提升術(shù)與引導(dǎo)骨再生（GBR）技術(shù)在后牙種植修復(fù)中的臨床應(yīng)用。方法：選取筆者所在口腔分院2018年5月-2019年1月收治的需要后牙種植患者40例，以隨機(jī)方法分為提升組（n=20，58顆牙，應(yīng)用CBCT引導(dǎo)上頜竇提升術(shù)）和聯(lián)合組（n=20，58顆牙，應(yīng)用CBCT引導(dǎo)上頜竇提升術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)），比較兩組遠(yuǎn)期咀嚼效果、成骨量及種植成功率。結(jié)果：治療后6個(gè)月，聯(lián)合組咬合力及咀嚼效率均高于提升組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后6個(gè)月，聯(lián)合組骨密度及骨厚度均高于提升組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組種植成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.362，P=0.548）。結(jié)論：CBCT引導(dǎo)下的上頜竇提升術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)可以提升患者遠(yuǎn)期咀嚼效果，增加成骨量，且種植成功率較高，對(duì)未來(lái)臨床后牙種植修復(fù)提高了新的思路。

【關(guān)鍵詞】 上頜竇提升術(shù) 錐形束CT 種植 剩余牙槽骨高度 引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)

[Abstract] Objective： To explore clinical application of maxillary sinus elevationguided by con-beam computer tomography combined with GBR technique in posterior dental implant repair. Method： A total of 40 patients needing posterior dental implant admitted to our hospital from May 2018 to January 2019 were selected. They were randomly divided into the ascending group （n=20， 58 teeth， using CBCT-guided maxillary sinus elevation） and the combined group （n=20， 58 teeth， using CBCT-guided maxillary sinus elevation combined with GBR technology） . The long-term chewing effect， bone formation and success rate of planting between the two groups were compared. Result： The occlusal force and masticatory efficiency of the combined group were higher than those of the ascending group at 6 months after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The bone mineral density and bone thickness of the combined group were higher than those of the ascending group at 6 months after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in implant success rate between the two groups （字2=0.362， P=0.548）. Conclusion： CBCT-guided maxillary sinus elevation combined with GBR technique can improve the long-term chewing effect of patients， increase bone mass， and have relatively high success rate of implantation， which improves a new idea for the future clinical posterior dental implant repair.

由于人們飲食習(xí)慣及生活方式的改變，牙列部分缺失患者比例日趨升高，而后牙缺失又是其中最為常見(jiàn)的一種類型[1]。對(duì)上頜后牙進(jìn)行種植修復(fù)時(shí)，常因上頜竇擴(kuò)大阻礙導(dǎo)致牙槽骨高度受限，主要由先天解剖、廢用性及病原因素所致[2]。傳統(tǒng)修復(fù)方式由于需損傷鄰近牙齒及食物嵌入等原因，常導(dǎo)致修復(fù)效果不佳且不美觀[3]。而口腔種植修復(fù)因美觀和使用效果較好，其應(yīng)用頻率逐漸增多。既往研究表明，錐形束CT引導(dǎo)上頜竇提升術(shù)對(duì)后牙種植修復(fù)具有較好效果[4]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）可以較好解決種植修復(fù)時(shí)骨量不足問(wèn)題[5]。因此為進(jìn)一步提升修復(fù)效果，本研究將探討CBCT引導(dǎo)下的上頜竇提升術(shù)與GBR技術(shù)在后牙種植修復(fù)中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2018年5月-2019年1月收治的需要后牙種植患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上頜竇無(wú)分隔且底部平坦;（2）牙槽嵴頂與上頜竇底的距離在2～5 mm;（3）無(wú)重度糖尿病、3級(jí)高血壓及吸煙史;（4）術(shù)后6個(gè)月內(nèi)愿意配合回院接受復(fù)查[6-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上頜竇黏膜明顯增厚或伴有上頜竇囊腫;（2）對(duì)術(shù)中所用到的儀器或材料過(guò)敏及不耐受;（3）患者本身患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥;（4）術(shù)區(qū)存在明顯炎癥或感染[9]。以隨機(jī)方法分為提升組（n=20，58顆牙）和聯(lián)合組（n=20，58顆牙）。其中提升組男11例，女9例，平均年齡（42.67±6.18）歲;聯(lián)合組男14例，女6例，平均年齡（41.97±6.04）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究開(kāi)始前告知所有需要后牙種植的患者及其家屬研究的具體內(nèi)容并讓其自愿簽署知情同意書(shū)，且倫理委員會(huì)在商討后同意本次研究方案。

1.2 方法

1.2.1 提升組 應(yīng)用CBCT引導(dǎo)上頜竇提升術(shù)。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行CBCT掃描，獲取后牙的三維圖像，精確測(cè)量牙槽骨高度并判斷其骨質(zhì)密度，觀察上頜竇底部形態(tài)，同時(shí)在影像中進(jìn)行模擬定位，推測(cè)種植體的尺寸、形態(tài)及植入時(shí)的角度，擬定合理的種植方案。術(shù)中進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪巾，局麻后沿后牙缺損區(qū)牙槽嵴頂做“一”字形切開(kāi)，同時(shí)在后牙缺損區(qū)的近遠(yuǎn)中頰側(cè)，垂直牙槽嵴頂劃切口，剝離黏骨膜瓣后暴露牙槽嵴，平整牙槽嵴并擴(kuò)大種植窩。采用超聲骨刀機(jī)，頻率選定為24～29 kHz，沿上頜竇底進(jìn)行磨切，當(dāng)阻力突然減小時(shí)，表示進(jìn)入上頜竇內(nèi)，立即停止修磨。囑咐患者用鼻吸氣，并剝離上頜竇黏膜，使上頜竇底提高。提升后用捏鼻鼓氣法評(píng)估竇膜是否穿孔，一旦發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)用Bio-Guide膠原膜修復(fù)，同時(shí)指導(dǎo)患者用鼻呼氣，加強(qiáng)上頜竇底部與膠原膜的黏合。然后在殘余牙槽骨高度超過(guò)6 mm時(shí)，確定種植體可以初期穩(wěn)定后植入種植體，最后縫合軟組織瓣。對(duì)于殘余牙槽骨高度低于5 mm者，需要在上頜竇提升術(shù)術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行二期種植術(shù)。

1.2.2 聯(lián)合組 應(yīng)用CBCT引導(dǎo)上頜竇提升術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)，其中上頜竇提升術(shù)與提升組中完全一致。實(shí)施GBR前，除了需要暴露牙槽骨外，還需要清理術(shù)區(qū)及其外周的不成形骨和肉芽組織，在植入種植體后，將羥基磷灰石CHA與小牛骨Bio-oss的混合體植入種植體裸露區(qū)域。根據(jù)具體情況選擇是否使用鈦網(wǎng)支撐，并用雙層可吸收性生物膜貼合其表面，膜邊緣需要超過(guò)骨邊緣至少2 mm，對(duì)軟組織瓣實(shí)施減張復(fù)位，并關(guān)閉創(chuàng)口、嚴(yán)密縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）遠(yuǎn)期咀嚼效果：通過(guò)咬合力測(cè)試器計(jì)算治療前及治療后6個(gè)月兩組患者的咬合力。此外還需評(píng)估咀嚼效率。具體方法為所有患者均咀嚼2 g杏仁，用后牙咀嚼20次，取出咀嚼物并放入適量蒸餾水中混合均勻，之后用200目篩子過(guò)濾，并對(duì)殘?jiān)|(zhì)量進(jìn)行稱重，分別計(jì)算治療前及治療后6個(gè)月的質(zhì)量百分比。（2）成骨量：使用CBCT測(cè)量其骨質(zhì)密度及骨厚度（兩次測(cè)量所用參數(shù)均相同），評(píng)估兩組患者成骨量變化情況。（3）種植成功率：術(shù)后再次對(duì)患者進(jìn)行檢查，觀察其種植成功率，成功標(biāo)準(zhǔn)包括種植體無(wú)松動(dòng)，在X線檢查時(shí)殘余骨面與種植體無(wú)透射影，種植體植入后無(wú)不可逆的臨床癥狀，如感染、疼痛及感覺(jué)異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件完成采集處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后咀嚼效果比較

治療前兩組咬合力及咀嚼效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后6個(gè)月，聯(lián)合組咬合力及咀嚼效率均高于提升組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后成骨情況比較

治療前兩組骨密度及骨厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后6個(gè)月，聯(lián)合組骨密度及骨厚度均高于提升組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療后種植成功率比較

聯(lián)合組中種植成功19例，種植成功率為95%，提升組種植成功18例，種植成功率為90%，兩組種植成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.362，P=0.548）。

3 討論

當(dāng)上頜后牙缺失時(shí)，由于上頜竇底部無(wú)牙體支撐及呼吸時(shí)的負(fù)壓作用，導(dǎo)致上頜竇底部逐漸下降，同時(shí)牙齒缺失后，常伴上頜竇氣腔化及牙槽嵴萎縮[10-12]。因此，牙槽嵴頂與上頜竇底的距離降低，傳統(tǒng)種植時(shí)常易穿透上頜竇底部黏膜從而進(jìn)入竇腔，使修復(fù)并發(fā)癥較多且成功率較低。CBCT引導(dǎo)的上頜竇提升術(shù)可以利用三維技術(shù)較好地重建上頜竇，清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)，幫助術(shù)中避開(kāi)重要的神經(jīng)和血管，準(zhǔn)確評(píng)估骨量高度[13]。同時(shí)術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)上頜竇黏膜具有較好保護(hù)作用，不會(huì)灼傷周圍骨組織，同時(shí)手術(shù)噪音較小，緩解患者的焦慮及恐懼心理[14]。既往研究表明，牙槽骨骨量是決定種植是否成功的關(guān)鍵[15]。而GBR技術(shù)通過(guò)屏障膜阻礙缺損周圍軟組織內(nèi)成纖維細(xì)胞增生，為骨細(xì)胞再生爭(zhēng)取時(shí)間及空間。

本次研究結(jié)果表明，治療后6個(gè)月，聯(lián)合組咬合力及咀嚼效率均高于提升組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后6個(gè)月，聯(lián)合組骨密度及骨厚度均高于提升組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組種植成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.362，P=0.548）。分析其原因可能為GBR技術(shù)可以為骨組織再生提供良好空間及環(huán)境，且CBCT引導(dǎo)上頜竇提升術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)與單獨(dú)使用上頜竇提升術(shù)的種植成功率并無(wú)差異表明二者均是有效的種植方式。

綜上所述，CBCT引導(dǎo)下的上頜竇提升術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)可以提升患者的遠(yuǎn)期咀嚼效果，增加成骨量，且種植成功率較高，對(duì)未來(lái)臨床后牙種植修復(fù)提高了新的思路。

參考文獻(xiàn)

[1]齊建華，趙彥霞，段常春，等.CBCT在骨質(zhì)疏松老年人微創(chuàng)種植牙上頜竇底內(nèi)提升術(shù)中的應(yīng)用[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2019，30（1）：42-44.

[2]崔永霞，樊俊芳，李佳，等.自體下頜骨塊游離移植與Bio-Oss、Bio-Gide聯(lián)合應(yīng)用在上頜前牙區(qū)骨量不足種植術(shù)中的臨床研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2018，40（1）： 45-47.

[3]甄子澄，沈漢 ，倪俊.基于錐形束CT的無(wú)牙頜上頜骨傾斜種植設(shè)計(jì)測(cè)量分析[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2019，28（3）：307-311.

[4]王浩杰，甄敏，胡文杰，等.上頜中切牙種植修復(fù)結(jié)合軟硬組織增量后的臨床和影像學(xué)效果初步分析[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2018，11（7）：407-414.

[5]李曉署，梁燕，譚旭，等.錐形束CT在上頜側(cè)切牙牙中牙 診療中的輔助應(yīng)用1例[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2018，28（7）：431-433.

[6]唐德?tīng)?zhēng)，馬攀，劉長(zhǎng)營(yíng)，等.低矮上頜竇底內(nèi)提升同期種植術(shù)植骨與不植骨的臨床觀察[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，39（1）：98-102.

[7]王仁飛，趙丹，林海燕，等.兩種經(jīng)牙槽嵴頂入路的上頜竇底提升術(shù)同期種植的臨床對(duì)照觀察[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2018，53（12）：821-825.

[8]童慶春，張興文，徐嘉莉，等.GBR技術(shù)在重度牙槽嵴萎縮牙種植中的臨床應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志，2017，27（2）：121-125.

[9] Talluri S，Vaddamanu S K，Apparaju V，et al.Evaluating cortico-cancellous ratio using virtual implant planning and its relation with immediate and long-term stability of a dental implant- A CBCT-assisted prospective observational clinical study[J].Niger J Clin Pract，2019，22（7）：982-987.

[10] Mehdiyev I，Gülsen U，Sentürk M F，et al.Radiographic Evaluation of Low-Level Laser Therapy-Enhanced Maxillary Sinus Augmentation with Simultaneous Dental Implant Placement[J].Ann Maxillofac Surg ，2019，9（1）：48-52.

[11]賀鈞，謝志剛，李自良.骨劈開(kāi)聯(lián)合引導(dǎo)骨再生技術(shù)用于上前牙窄牙槽嵴種植修復(fù)一例[J/OL].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志：電子版，2017，11（2）：126-128.

[12]李康，陳淑萍，謝春，等.引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)種植修復(fù)口腔頜面部創(chuàng)傷后牙缺失伴骨缺損的臨床研究[J].中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2016，21（3）：124-127.

[13] Tilaveridis I，Lazaridou M，Zouloumis L，et al.The use of mineralized bone allograft as a single grafting material in maxillary sinus lifting with severely atrophied alveolar ridge （1-3 mm） and immediately inserted dental implants. A 3- up to 8-year retrospective study[J].Oral Maxillofac Surg，2018，22（3）：267-273.

[14]張楚南，倪杰，莫嘉驥，等.美學(xué)區(qū)種植同期應(yīng)用異種骨行引導(dǎo)骨再生術(shù)后愈合期間唇側(cè)骨改建的臨床研究[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2018，16（1）：29-33.

[15]崔婷婷，寇霓，仲維劍.自體牙本質(zhì)顆粒聯(lián)合富血小板纖維蛋白在上頜竇提升同期種植中的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2018，34（5）：532-534.

（收稿日期：2019-10-29） （本文編輯：馬竹君）