彭江云教授運(yùn)用溫陽(yáng)通絡(luò)法治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)淺談

許飛 周文強(qiáng) 張艷坤 唐超炫

【摘 要】 彭江云教授辨證論治強(qiáng)直性脊柱炎，認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的病機(jī)主要是“陽(yáng)虛邪湊”，肝腎不足、腎虛督寒為本，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣乘虛侵襲督脈為標(biāo)，內(nèi)外之邪相互結(jié)合致使氣血不通、阻于督脈而病。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的診療提出溫陽(yáng)散寒、補(bǔ)腎強(qiáng)督、通絡(luò)止痛的原則。治療時(shí)善用并重用附子、細(xì)辛、桂枝、干姜等溫陽(yáng)散寒之品以緩解病癥，重視扶正固本、扶陽(yáng)存津、溫陽(yáng)散寒為其治療特色。彭江云教授治療強(qiáng)直性脊柱炎，臨床療效甚佳，值得研究及學(xué)習(xí)。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;大僂;溫陽(yáng)通絡(luò)法;臨床經(jīng)驗(yàn);彭江云

彭江云教授是博士研究生導(dǎo)師，吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派第三代傳承人，全國(guó)第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，國(guó)務(wù)院津貼獲得者，云嶺名醫(yī)，云南省名中醫(yī)，云南省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才。國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?、國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)痹病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)中醫(yī)專科、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)學(xué)科、國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)風(fēng)濕病專業(yè)學(xué)科帶頭人。國(guó)家中醫(yī)藥管理局云南吳佩衡扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派工作室、國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承吳生元工作室負(fù)責(zé)人。強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱棘突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[1]，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。AS是脊柱關(guān)節(jié)病的原型或稱原發(fā)性AS，其他脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)的骶髂關(guān)節(jié)炎為繼發(fā)性AS。本病以患者逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和（或）發(fā)僵，夜間疼痛加重，翻身困難，晨起或久坐后起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯，但活動(dòng)后減輕等為主要臨床表現(xiàn)。本病因臨床表現(xiàn)多與中醫(yī)學(xué)“痹證”類似，歷代醫(yī)家稱之為大僂、龜背風(fēng)、竹節(jié)風(fēng)、腎痹、骨痹、頑痹、背僂等[2]。焦樹(shù)德主張將其命名為“大僂”[3]?！按髢E”之名，首見(jiàn)于《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“陽(yáng)氣者……開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”《素問(wèn)·痹論篇》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。”“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及跟師學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，AS以寒證居多，雖有患者急性發(fā)作時(shí)為濕熱痹阻證，但隨著病情的發(fā)展亦逐漸轉(zhuǎn)化為寒證，且中醫(yī)藥治療AS有其獨(dú)特之處，現(xiàn)將彭江云教授運(yùn)用溫陽(yáng)通絡(luò)法治療AS的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

古代醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)說(shuō)法不一[4-8]?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒之氣也。”“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹?！鼻宕肉督饏T翼·腰痛》曰：“風(fēng)虛腰痛者，腎虛而風(fēng)冷乘之也。其遲脈虛浮，而痛多抽掣，或拘急且酸，而上連脊背。”指出了腎虛復(fù)感風(fēng)寒為本病病機(jī)?！睹}經(jīng)·評(píng)奇經(jīng)八脈病》說(shuō)：“此為督脈，腰背強(qiáng)痛，不得俯仰。”把主要癥狀和腰背的關(guān)系說(shuō)得極為清楚。《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為：腰痛“有寒、有濕、有風(fēng)熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也，腎虛其本也”?！毒霸廊珪?shū)·腰痛》指出：“腰痛證凡悠悠戚器，屢發(fā)不已者，腎之虛也;遇陰再或久坐痛而重者，濕也;遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也;遇諸熱而痛及喜寒而惡熱者，熱也;郁怒而痛者，氣之滯也;憂愁思慮而痛者，氣之虛也;勞動(dòng)即痛者，肝腎之衰也。當(dāng)辨其因而治之?！?/p>

現(xiàn)代相關(guān)研究顯示，AS的發(fā)生與督脈的關(guān)系最為密切，督脈行于身后，過(guò)脊柱，絡(luò)腎，被稱為“陽(yáng)脈之海”，總管一身之陽(yáng)氣。《素問(wèn)·骨空論篇》云：“督脈者，起于少府，……與少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎。與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，……挾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎。”《素問(wèn)·脈要精微論篇》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！蹦I主骨生髓，肝藏精主筋骨肌肉，肝腎虧虛，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”;本病還因長(zhǎng)期勞損、血瘀氣滯，外加風(fēng)寒濕熱之邪氣乘虛侵襲，留于督脈，痹阻經(jīng)脈，使氣血運(yùn)行不暢，而“不通則痛”。彭江云教授通過(guò)對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論的總結(jié)以及結(jié)合臨床，認(rèn)為AS的病機(jī)主要是“陽(yáng)虛邪湊”，肝腎不足、腎虛督寒為本，風(fēng)寒濕熱等邪氣乘虛侵犯督脈為標(biāo)，內(nèi)外合邪致使氣血不通、阻于督脈而成本病[9]。

2 溫陽(yáng)通絡(luò)法與AS《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云：“陽(yáng)氣者，若天于日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也?！薄瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄胺碴庩?yáng)之要，陽(yáng)密乃固?！薄夺t(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶吩唬骸瓣?yáng)者，陰之根也，陽(yáng)氣充足，則陰氣全消，百病不作?！被谇叭酥嚓P(guān)理論由四川鄭欽安先生創(chuàng)立扶陽(yáng)流派，吳佩衡先生帶入云南并將其發(fā)展，而彭江云教授作為云南吳氏扶陽(yáng)流派第三代傳承人，將扶陽(yáng)理論進(jìn)一步發(fā)展，治療風(fēng)濕病特別是AS取得較好的療效，治療善用溫陽(yáng)散寒之品，尤其善用附子，常用劑量為30～60 g。治療時(shí)遵從吳佩衡先生之“多一份陽(yáng)氣，便有一份生機(jī);多一份陰霾，便多一份殺氣”理論，并結(jié)合陽(yáng)氣主升、主動(dòng)之特點(diǎn)，主張用藥宜溫、宜升。彭江云教授以溫陽(yáng)散寒、補(bǔ)腎強(qiáng)督、蠲痹通絡(luò)止痛為治療原則，秉承吳生元教授之學(xué)術(shù)思想，對(duì)AS分期分型辨證施治，寒濕阻滯，溫散寒濕通經(jīng);濕熱痹阻，清熱除濕不忘養(yǎng)陰;痰瘀痹阻，活血通絡(luò)化痰;腎督虧虛，溫腎補(bǔ)督祛寒;肝腎陰虛，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋;AS中晚期氣血不足，益氣養(yǎng)血活血通脈。辨證論治，隨癥加減，攻補(bǔ)兼施，故在臨床治療中均有良好的療效[10-11]。

3 病案舉例患者，男，38歲，2018年11月12日初診。以腰背部反復(fù)疼痛3年余，加重1周為主訴?，F(xiàn)癥見(jiàn)腰背部、雙膝關(guān)節(jié)、雙足跟疼痛，伴見(jiàn)夜間翻身困難，晨僵明顯，晨起活動(dòng)后疼痛稍減輕，疼痛每因遇寒加重，得溫痛緩，惡寒明顯，無(wú)汗，余未見(jiàn)明顯異常不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈沉。中醫(yī)診斷：大僂（寒濕痹阻證）。治宜溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痛，擬附子桂枝湯加減，藥物組成：白附片（先煎3 h）30 g、桂枝15 g、杭白芍15 g、炙麻黃15 g、細(xì)辛6 g、川芎15 g、淫羊藿15 g、炒薏苡仁30 g、杜仲15 g、補(bǔ)骨脂15 g、骨碎補(bǔ)15 g、防風(fēng)10 g、干姜10 g、大棗10 g、甘草10 g。5劑，水煎服，飯后溫服。囑患者注意保暖，加強(qiáng)鍛煉，注意休息切勿過(guò)勞，并行腰椎CT、骶髂CT、人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）檢查。

2018年11月18日二診，患者訴腰背部、雙膝關(guān)節(jié)、雙足跟疼痛較初診時(shí)稍緩解，但惡寒癥狀緩解不明顯，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。根據(jù)相關(guān)檢查，西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂（寒濕痹阻證）。治宜溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痛，擬附子桂枝湯加減，遵效不更方之理，因惡寒癥狀緩解不明顯，故在上方基礎(chǔ)上加重附子用量，將白附片加量至60 g，囑患者可用艾條灸其督脈以增溫陽(yáng)散寒之力。再予10劑，水煎內(nèi)服。

2018年12月3日三診，患者訴腰骶部疼痛明顯緩解，夜間疼痛明顯緩解，翻身困難較前顯著改善，惡寒癥狀較前明顯改善，無(wú)汗，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈浮。中醫(yī)診斷：大僂（風(fēng)寒濕痹證）。治宜祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)止痛，擬玉屏風(fēng)桂枝湯加減，藥物組成：白附片（先煎3 h）30 g、黃芪30 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)15 g、桂枝15 g、炙麻黃15 g、白芍10 g、細(xì)辛6 g、川芎15 g、杜仲15 g、燙狗脊15 g、補(bǔ)骨脂15 g、茯苓30 g、白豆蔻10 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g。5劑，水煎服，飯后溫服。按語(yǔ)：初診根據(jù)患者癥狀及四診合參辨證為大僂（寒濕痹阻證），治宜散寒除濕、通絡(luò)止痛，擬附子桂枝湯加減，方中用大劑量白附片溫陽(yáng)散寒，麻黃、桂枝、細(xì)辛、川芎散表寒，淫羊藿、炒薏苡仁、杜仲、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、防風(fēng)祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)止痛。二診結(jié)合患者相關(guān)西醫(yī)檢查診斷為AS，患者訴癥狀較前明顯緩解，但惡寒癥狀緩解不明顯，遵“效不更方”之原則，加重附子用量以增溫陽(yáng)散寒之力。吳佩衡《醫(yī)藥簡(jiǎn)述》謂：“附子溫暖水寒，補(bǔ)命門真火，回陽(yáng)生津，驅(qū)逐陰寒，回陽(yáng)救逆?！薄盀闇卦锲瘢瑴嘏I水之良劑也?！惫手赜酶阶又恳苑龆侥I陽(yáng)。三診患者訴腰骶部疼痛明顯緩解，夜間疼痛明顯緩解，翻身困難較前顯著改善，惡寒癥狀不明顯，無(wú)汗。在前面治療基礎(chǔ)上，患者癥狀明顯改善，故改用玉屏風(fēng)桂枝湯加減治療，用意在于扶正固本，本方以玉屏風(fēng)散和桂枝湯為底方，其用意在于益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi);茯苓、白豆蔻顧護(hù)脾胃，遵《靈樞·本神》“脾氣虛則四肢不用”及吳生元教授“顧護(hù)脾胃應(yīng)貫穿治療之始末”之理。

4 小 結(jié)

彭江云教授認(rèn)為，AS的辨證要點(diǎn)因其病位“標(biāo)在經(jīng)絡(luò)、骨骼，本在肝腎二臟”，且與督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)密切相關(guān)，而腎虛邪滯為本病的發(fā)病基礎(chǔ)，因此治療時(shí)以祛邪扶正、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主要治法。推崇《素問(wèn)·生氣通天論篇》中“陽(yáng)氣者……開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂”之病機(jī)及“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)與日光明;是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也”的治療理論基礎(chǔ)。彭江云教授認(rèn)為，AS的病機(jī)主要是“陽(yáng)虛邪湊”，肝腎不足、腎虛督寒為本，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣乘虛侵犯督脈為標(biāo)，內(nèi)外之邪相互結(jié)合致使氣血不通、阻于督脈而成本病。對(duì)于AS的診療提出溫陽(yáng)散寒、補(bǔ)腎強(qiáng)督、通絡(luò)止痛的原則。

本病多虛實(shí)夾雜，在疾病急性發(fā)作時(shí)若外感邪實(shí)，則當(dāng)用瀉法;而中晚期，因久病傷及人體氣血、陰陽(yáng)，故應(yīng)以補(bǔ)虛、益腎強(qiáng)督為主，且在AS的整個(gè)治療過(guò)程中均應(yīng)補(bǔ)瀉同用，避免邪去正傷，閉門留寇。對(duì)于AS的治療，彭江云教授認(rèn)為，本病多因寒凝經(jīng)脈，致使氣血不通，故而出現(xiàn)“不通則痛、不榮則痛”，因此治療時(shí)善用溫陽(yáng)散寒之品，常用方劑為附子桂枝湯加減，且重用附子之量增溫陽(yáng)通絡(luò)，在《本草正義》中對(duì)附子的相關(guān)論述為“附子，本是辛溫大熱之品，其性善走，故為通十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外可達(dá)皮毛而除表寒，內(nèi)可達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不治”。在臨床使用中附子不僅可以散外來(lái)之寒，亦可助人之陽(yáng)，進(jìn)而達(dá)“邪去正自安”之目的。

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收稿日期：2019-05-06;修回日期：2019-06-21