手指痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誤診1例

李建衡 胡彤宇 張麗芳

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;手指;誤診;醫(yī)案

痛風(fēng)是一種代謝性疾病，引起急、慢性關(guān)節(jié)炎和腎臟損害。由于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有鮮明的好發(fā)部位，因此非典型部位的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎漏診、誤診時(shí)有發(fā)生。鑒于痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升的趨勢(shì)，現(xiàn)將白求恩國(guó)際和平醫(yī)院正定院區(qū)收治的1例延誤診治3年、已造成明顯骨破壞的手指痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，48歲，2016年11月23日就診?；颊咭蛴沂种兄阜磸?fù)關(guān)節(jié)腫痛3年余求診于我院手足外科。3年前患者出現(xiàn)右手中指關(guān)節(jié)腫大、疼痛，無(wú)發(fā)熱，在基層醫(yī)院先后按腱鞘炎、骨關(guān)節(jié)炎口服藥物及外涂藥膏治療，病情稍緩解。3年來(lái)，中指關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，并逐漸加重，半年前腫大指體皮膚菲薄處曾破潰并擠出少量血性物，創(chuàng)面自行愈合。來(lái)院查右手正斜位DR片示右手中指近節(jié)指骨可見(jiàn)囊狀透亮影，局部骨皮質(zhì)變薄，周圍軟組織腫脹。影像示右手中指骨結(jié)核不除外。查右手MRI示右手中指近節(jié)關(guān)節(jié)處包繞團(tuán)塊狀異常信號(hào)，T2WI呈混雜較高信號(hào)，夾有斑片狀更高信號(hào)，T1WI呈等低信號(hào)，近節(jié)指骨骨皮質(zhì)受侵蝕，骨髓腔變小，肌腱被包繞。影像示右手中指腫瘤。入院查體：右手中指近節(jié)指間關(guān)節(jié)粗大畸形，兩倍手指粗細(xì)，皮膚暗紅，皮下為不規(guī)則隆起的結(jié)節(jié)樣物，質(zhì)硬，指間關(guān)節(jié)尺側(cè)皮膚有一直徑0.5 cm大小的破潰口，瘢痕愈合，關(guān)節(jié)屈、伸均受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸465.0 μmol·L-1，γ-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶96 U·L-1。入院后在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右手中指探查、腫物切除術(shù)。切開橈側(cè)皮膚，見(jiàn)皮下為白色結(jié)晶樣物質(zhì)，包繞近節(jié)指骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)囊，并滲透入雙側(cè)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)及屈指深、淺肌腱之間。徹底刮除結(jié)晶樣物質(zhì)，見(jiàn)近節(jié)指骨僅殘存背側(cè)骨皮質(zhì)，關(guān)節(jié)囊開放，關(guān)節(jié)面侵蝕破壞。術(shù)后病理結(jié)果示痛風(fēng)石。術(shù)后5 d復(fù)查血尿酸358.9 μmol·L-1，降至正常范圍內(nèi)。切口按時(shí)拆線，痊愈出院。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制 在關(guān)節(jié)炎的發(fā)病因素中，痛風(fēng)占5%，而且60%～70%的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，病程中約90%累及該部位[1]，其余依次為踝、膝、腕、指、肘。痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇[2]。日常飲食下，非同日2次空腹血尿酸> 420 μmol·L-1即可診斷高尿酸血癥[3]。我國(guó)高尿酸血癥患病率為8.4%～13.3%，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，這一數(shù)字逐年上升，而且呈年輕化趨勢(shì)[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)男性高尿酸血癥患病率為21.6%，女性為8.6%，已經(jīng)與發(fā)達(dá)國(guó)家持平[5]。高尿酸血癥是痛風(fēng)的生化基礎(chǔ)，血尿酸濃度超過(guò)人體生理溶解閾值時(shí)，就會(huì)形成尿酸鹽結(jié)晶，引起急、慢性關(guān)節(jié)炎及腎臟等組織損傷。最新的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，約10%的高尿酸血癥會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)[6]。痛風(fēng)在全球的患病率為0.6%[7]，我國(guó)為0.15%～0.67%[8]。炎癥反復(fù)發(fā)作后局部組織呈慢性肉芽腫樣改變，大量尿酸鹽聚集，形成痛風(fēng)石，成為痛風(fēng)慢性期的特征性表現(xiàn)[9]。

2.2 臨床特點(diǎn) 關(guān)節(jié)腔穿刺找到尿酸鹽結(jié)晶是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。X線檢查急性關(guān)節(jié)炎期可見(jiàn)非特征性軟組織腫脹，慢性期可見(jiàn)穿鑿樣、蟲蝕樣的骨質(zhì)透亮缺損。MRI檢查T1和T2加權(quán)圖像呈斑點(diǎn)狀低信號(hào)[10]。雙能CT能清晰地顯示尿酸鹽結(jié)晶，敏感性和特異性高，有助于痛風(fēng)的診斷和隨訪[11]。近20年來(lái)，肌肉骨骼超聲發(fā)展迅速，高頻探頭可探測(cè)到尿酸鹽沉積，能監(jiān)測(cè)滑膜炎、積液、骨破壞和關(guān)節(jié)內(nèi)聚集體等關(guān)節(jié)病變情況，痛風(fēng)特異的超聲表現(xiàn)包括雙軌征和高回聲的軟組織沉積[12]。

2.3 治療方法 依據(jù)歐美等國(guó)家風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)的痛風(fēng)指南，痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)一線藥物建議選用秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)需幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用。降尿酸藥主要分兩大類：①抑制尿酸生成藥物，如別嘌醇、非布司他;②促進(jìn)尿酸排泄藥物，如苯溴馬隆[13]。中醫(yī)在治療痛風(fēng)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，且具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。依據(jù)中醫(yī)病因機(jī)制，從調(diào)節(jié)脾腎入手，結(jié)合西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，配合使用降尿酸藥物，已成為當(dāng)前治療痛風(fēng)的一大趨勢(shì)[14]。痛風(fēng)石一旦形成，藥物難以將其徹底去除，必要時(shí)需手術(shù)治療，但是，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前還存在爭(zhēng)議[15]。對(duì)于較大的痛風(fēng)石、皮膚破潰不愈以及造成骨關(guān)節(jié)和肌腱不可逆損害時(shí)通常需手術(shù)治療[16]，手術(shù)不受痛風(fēng)活動(dòng)期的限制，術(shù)前也無(wú)需使用降尿酸藥物控制血尿酸水平[17]。手術(shù)時(shí)切除痛風(fēng)石，松解肌腱粘連，矯正骨關(guān)節(jié)畸形。

2.4 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 盡管痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)鮮明，但遇到發(fā)病部位和癥狀不典型的案例時(shí)，漏診、誤診明顯增加。本例誤診時(shí)間較長(zhǎng)，已造成不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞，教訓(xùn)深刻，原因歸納為：①手指腫痛時(shí)輕時(shí)重，緩慢進(jìn)展，疾病早期醫(yī)患雙方都缺乏嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的態(tài)度，在基層醫(yī)院僅憑經(jīng)驗(yàn)按手指關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的腱鞘炎、骨關(guān)節(jié)炎以及外傷、受風(fēng)寒等給予對(duì)癥治療，未嚴(yán)格執(zhí)行制度進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。②本次住院時(shí)，依據(jù)病變部位及影像學(xué)特點(diǎn)，DR、MRI分別誤診為骨結(jié)核和骨腫瘤，說(shuō)明輔助診斷科室對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)程度和警惕性還不夠高。鑒于痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升的趨勢(shì)，繼續(xù)醫(yī)學(xué)再教育和知識(shí)更新實(shí)屬必要。骨結(jié)核多累及脊柱、膝、髖等部位，X線特征性表現(xiàn)為區(qū)域性骨質(zhì)疏松和周圍少量鈣化的骨質(zhì)破壞病灶，伴有寒性膿腫;骨腫瘤多見(jiàn)于生長(zhǎng)活躍的長(zhǎng)骨干骺端，良性腫瘤呈膨脹性病損或外生性生長(zhǎng)，惡性腫瘤病灶不規(guī)則，密度不均，邊界不清，多有骨膜反應(yīng)[18]。③問(wèn)診、查體等基礎(chǔ)環(huán)節(jié)不認(rèn)真。回顧病史，本例遷延3年，已具有痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的突出特點(diǎn)。患者平素喜聚餐飲酒和燒、烤、涮等富含嘌呤類的食物，也有較高的痛風(fēng)患病因素[19]。手術(shù)確診后查體，右肘后部皮下可見(jiàn)一直徑約0.6 cm腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度好，壓痛不明顯。肘部為痛風(fēng)石的典型好發(fā)部位，入院體格檢查出現(xiàn)疏漏。

綜上所述，本例提示我們，詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真查體，及時(shí)完善檢查，恪守循證醫(yī)學(xué)的理念，是避免誤診誤治的關(guān)鍵。

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收稿日期：2019-04-17;修回日期：2019-08-06