乳腺癌化療患者輸液港并發(fā)血栓的危險(xiǎn)因素及對(duì)策

□ 婁幼幼 LOU You-you林嬌 LIN Jiao-jiao王玉玲 WANG Yu-ling

乳腺癌是女性較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，其術(shù)后一般都需要接受6個(gè)月左右的輔助化療，而多數(shù)乳腺癌患者手術(shù)患側(cè)的上肢靜脈不適合穿刺進(jìn)行輸液。輸液港裝置植入于皮下可長(zhǎng)期留置進(jìn)行靜脈輸液，尤其適合需要長(zhǎng)期化療的腫瘤患者[1]。與傳統(tǒng)輸液相比，輸液港輸液可避免外周靜脈反復(fù)穿刺所帶來(lái)的痛苦，具有美觀舒適、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)；但是，輸液港相關(guān)血栓、感染、氣胸等并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，其中血栓已成為輸液港植入的最主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響化療患者的生活質(zhì)量甚至危及其生命[2]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)輸液港相關(guān)性血栓的發(fā)生、影響因素及其預(yù)防措施等方面的報(bào)道較少[3]，為此，本研究對(duì)541例經(jīng)輸液港化療的乳腺癌患者進(jìn)行調(diào)查，探討輸液港相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素，并提出預(yù)防對(duì)策。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選取2017年1月―2019年12月浙江省臺(tái)州醫(yī)院甲乳外科收治的541例乳腺癌化療患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)女性；(3)病理檢查確診為原發(fā)性乳腺癌；(4)使用輸液港進(jìn)行化療；(5)對(duì)本調(diào)查研究知情同意；(6)調(diào)查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有血液系統(tǒng)疾病者；(2)術(shù)前存在凝血功能障礙者；(3)下肢靜脈曲張者；(4)中途放棄化療治療者；(5)不配合調(diào)查者。541例乳腺癌化療患者中，年齡29～70歲，平均48.75±8.64歲；初發(fā)乳腺癌476例、復(fù)發(fā)乳腺癌65例；TNM分期：Ⅰ期109例、Ⅱ期255例、Ⅲ期126例、Ⅳ期51例；置港時(shí)間20～139天，平均89.25±10.46天；根據(jù)血栓判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，將其分為靜脈血栓組167例、無(wú)靜脈血栓組374例。

2.研究方法?；熁颊哂诿看位熐斑M(jìn)行癥狀體征(輸液港植入部位是否有紅腫、疼痛、出血、液體推注阻力感、液體外滲、氣胸、輸液針移位等)觀察，必要時(shí)進(jìn)行血管彩超檢查，觀察其是否有血栓形成。對(duì)所有化療患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，主要收集以下內(nèi)容：年齡、超重(體質(zhì)指數(shù)≥25kg/m2)、高血壓、糖尿病、靜脈血栓史、乳腺癌類(lèi)型(LuminalA、LuminalB、Her2型)、腫瘤分期(TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)、發(fā)病情況(初發(fā)、復(fù)發(fā))、穿刺部位(左側(cè)、右側(cè))、置港部位(鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、貴要靜脈)、輸液座材質(zhì)(硅膠、聚氨酯)、乳腺癌手術(shù)、化療前D-二聚體水平、化療方案(TEC、ECT、CEF、其他)、使用抗凝藥物、化療時(shí)間、血栓發(fā)生情況等。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。使用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，組間單因素比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素篩選采用逐步logistic回歸法；p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.影響乳腺癌化療患者輸液港并發(fā)血栓的單因素分析。541例經(jīng)輸液港化療的乳腺癌患者，其血栓發(fā)生率為30.87%(167/541)，其中導(dǎo)管附壁血栓138例(82.63%)、靜脈血栓12例(7.19%)、復(fù)合血栓(附壁血栓+靜脈血栓)17例(10.18%)。兩組間的年齡、超重、糖尿病、靜脈血栓史、腫瘤分期、輸液座材質(zhì)、化療前D-二聚體、使用抗凝劑藥物、化療時(shí)間等因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.影響乳腺癌化療患者輸液港并發(fā)血栓的多因素分析。以患者是否發(fā)生血栓為因變量(無(wú)血栓組=0，血栓組=1)，把組間單因素比較有意義的9個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行逐步logistic回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)及剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05、0.10。由表2可知，影響乳腺癌化療患者輸液港并發(fā)血栓的危險(xiǎn)因素包括年齡、靜脈血栓史、腫瘤分期、化療前D-二聚體、化療時(shí)間等，而使用抗凝藥物則為保護(hù)因素。

討論

乳腺癌化療患者輸液港并發(fā)血栓的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素分析。本研究顯示，輸液港并發(fā)癥血栓的發(fā)生率為30.87%，其中以導(dǎo)管附壁血栓為主(82.63%)，這與毛美芬等人[5]報(bào)道輸液港相關(guān)性血栓的發(fā)生率為31.3%較為接近，且血栓類(lèi)型分布也相近，說(shuō)明血栓是輸液港患者的重要并發(fā)癥，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。多因素結(jié)果顯示：(1)年齡：隨著患者年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體產(chǎn)生較多的纖維蛋白原、D-二聚體、凝血激活酶等[6]會(huì)提高老年人的血液高凝狀態(tài)，使其更容易發(fā)生血栓；此外，老年人的血液粘滯度明顯增高，加上血管內(nèi)膜逐漸粗糙、動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮受損等，進(jìn)一步增加輸液港相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。(2)靜脈血栓史：既往有靜脈血栓史的患者其發(fā)生輸液港相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與此類(lèi)患者具有較高的凝血活性，血小板和紅細(xì)胞聚集性較強(qiáng)，在輸液港及化療藥物的刺激下[7]，容易誘導(dǎo)血栓形成。(3)腫瘤分期：乳腺癌分期越高者其越容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，可能與晚期腫瘤患者的凝血因子V水平較高和凝血素相關(guān)基因發(fā)生突變有關(guān)[8]，會(huì)增加輸液港相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。(4)化療前D-二聚體：其水平增高可反映患者繼發(fā)性纖溶酶活性增強(qiáng)，已成為機(jī)體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)的重要分子標(biāo)記物[9]，此類(lèi)患者輸液港輸液后更容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓。(5)使用抗凝藥物：對(duì)于有高凝狀態(tài)、靜脈血栓史或其他高危因素的乳腺癌患者，每次化療前預(yù)防性使用抗凝藥物可明顯降低輸液港相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。(6)化療時(shí)間：化療時(shí)間越長(zhǎng)，患者輸液港導(dǎo)管留置時(shí)間就越長(zhǎng)，其發(fā)生相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)就越大，長(zhǎng)時(shí)間的導(dǎo)管壁刺激、化療藥物等會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[11]，使血小板、紅細(xì)胞、損傷內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生聚集而導(dǎo)致血栓形成。

表1 影響乳腺癌化療患者輸液港并發(fā)血栓的單因素分析[n(%)]

表2 影響乳腺癌化療患者輸液港并發(fā)靜脈血栓的多因素分析

研究結(jié)果顯示，乳腺癌化療患者輸液港并發(fā)血栓的發(fā)生率較高，且影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)早期采取預(yù)防和治療措施：選擇輸液港作為化療輸液工具前，應(yīng)全面評(píng)估患者的身體條件及其可能存在的血栓高危因素，化療前進(jìn)行D-二聚體及其他凝血系統(tǒng)指標(biāo)篩查，以便為后期預(yù)防和治療血栓提供依據(jù)；對(duì)于中晚期乳腺癌患者，應(yīng)加強(qiáng)置管側(cè)的手臂癥狀體征監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采取血管彩超篩查無(wú)癥狀性血栓；對(duì)于存在較多血栓形成的高危因素患者，應(yīng)采取預(yù)防性使用抗凝藥物，還可采取物理措施如穿梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置等，可降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率；囑咐患者適當(dāng)活動(dòng)，及時(shí)報(bào)告相關(guān)癥狀體征，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓并采取治療措施。

本研究?jī)H對(duì)一家三甲醫(yī)院541例經(jīng)輸液港化療的乳腺癌患者進(jìn)行調(diào)查，病例選擇方面可能存在醫(yī)院選擇性偏倚[12]，宜對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，今后有必要在其他醫(yī)院選取相同病例進(jìn)行多中心大樣本研究；此外，本研究的血栓病例以附壁血栓為主，而靜脈血栓的檢出率偏低，這可能與進(jìn)行血管彩超檢查的比例偏低等有關(guān)[13]，有必要加強(qiáng)血栓疑似病例的彩超篩查診斷，為提高靜脈血栓診斷率和治療率提供依據(jù)。

3李艷華.完全植入式靜脈輸液港在化療病人中的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2018,16(10)：1174-1177.