COVID-19疫情期間急診手術(shù)應(yīng)急預(yù)案制定與應(yīng)用研究

□ 陳姿妃 CHEN Zi-fei陶潔茹 TAO Jie-ru

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)簡稱新冠肺炎，是由SARS-CoV-2病毒感染引起的急性傳染病，具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快、傳播系數(shù)R0值高、人群普遍易感等特點(diǎn)。在無任何防護(hù)的情況下，呼吸道飛沫及密切接觸為其主要傳播途徑，長時間暴露于相對密閉、高濃度的氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病及國境衛(wèi)生檢疫傳染病，按甲類傳染病進(jìn)行防控管理[2]。為規(guī)范COVID-19疫情期間急診手術(shù)應(yīng)急管理流程，提高手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員疫情應(yīng)急防控管理能力，阻斷COVID-19在手術(shù)過程中的交叉感染，最大限度地保障手術(shù)患者及醫(yī)務(wù)人員的健康安全，醫(yī)院以COVID-19防控規(guī)章制度、診療指南、防控及防護(hù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，制定了急診手術(shù)應(yīng)急管理預(yù)案，以供臨床科室參考。

方法

1.建立應(yīng)急管理預(yù)案。以《中華人民共和國傳染病防治法》《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第七版)》[3]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[4]等規(guī)章制度及方案、指南為依據(jù)；參照《新冠肺炎防控醫(yī)院護(hù)理工作指南》[5]、《溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院新冠肺炎疫情防控手冊(第一版)》等文件、文獻(xiàn)資料，結(jié)合本院臨床實(shí)際，系統(tǒng)完善COVID-19 (疑似)患者急診手術(shù)應(yīng)急管理流程，制定《溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室關(guān)于新冠肺炎感染(疑似)患者急診手術(shù)應(yīng)急管理預(yù)案》。

1.1 COVID-19(疑似)患者急診手術(shù)診治流程，詳見圖1。

圖1 COVID-19(疑似)患者急診手術(shù)診治流程

1.2 COVID-19(疑似)患者急診手術(shù)應(yīng)接流程：COVID-19(疑似)患者需要緊急手術(shù)時，由急診室提前30min電話通知急診麻醉和急診手術(shù)室，由急診科醫(yī)生、護(hù)士及急診科護(hù)工按轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)將急診手術(shù)患者送至門診手術(shù)室入口，電話聯(lián)系急診手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)生在27號緩沖手術(shù)間門口與急診科醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行交接，急診科護(hù)工在手術(shù)室門口等候，患者過床后手術(shù)間巡回護(hù)士將轉(zhuǎn)運(yùn)床及急救用品噴灑消毒液后推出手術(shù)間交外圍巡回護(hù)士擦拭處理后，再交給急診科護(hù)工推回急診室。

1.3 COVID-19(疑似)患者急診手術(shù)應(yīng)急預(yù)案：(1)由轉(zhuǎn)運(yùn)人員佩戴一次性醫(yī)用外科防護(hù)口罩/N95口罩、護(hù)目鏡/面罩、醫(yī)用防護(hù)服、圓帽及乳膠手套；轉(zhuǎn)運(yùn)床使用一次性床單位，按醫(yī)院規(guī)定路線、電梯接送需要進(jìn)行緊急手術(shù)的COVID-19(疑似)患者；(2)手術(shù)室護(hù)士在26號(負(fù)壓)手術(shù)間開啟負(fù)壓，備齊手術(shù)相關(guān)物品及含氯消毒液，清理與手術(shù)無關(guān)的所有物品及設(shè)備，配置內(nèi)外巡回護(hù)士，術(shù)中需要室外物品時，由外圍巡回護(hù)士傳遞給內(nèi)巡回護(hù)士，室內(nèi)人員嚴(yán)禁隨意進(jìn)出手術(shù)間；(3)手術(shù)患者從27號緩沖手術(shù)間進(jìn)入26號(負(fù)壓)手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，患者入室前，手術(shù)間隔離門必須關(guān)閉；(4)參與手術(shù)的所有人員嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù)(防護(hù)服、醫(yī)用N95口罩、護(hù)目鏡/面罩、乳膠手套及一次性手術(shù)衣)，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；(5)手術(shù)敷料使用一次性敷料包，縫針盡量采用鈍性縫針；(6)術(shù)中保持地面干凈，如有血跡及時用20000mg/L的含氯消毒液/75%酒精對準(zhǔn)血跡，沿四周向中心噴灑，待消毒液作用30min后，用一次性毛巾擦拭，擦拭后的毛巾按感染醫(yī)療廢物處理；(7)手術(shù)完畢后，嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定路線，將手術(shù)患者送回隔離病房，患者出室前，在被子上面再蓋一層中單；(8)手術(shù)患者出室后手術(shù)相關(guān)環(huán)境及物品處理：①手術(shù)器械消毒：術(shù)畢的器械用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，再雙層密閉打包并粘貼“新冠病毒感染”標(biāo)識，放密閉箱中運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心處理；②敷料及一次性物品：此手術(shù)間的垃圾全為醫(yī)療感染垃圾，麻醉使用的一次性物品及手術(shù)輔料等醫(yī)療垃圾雙層密閉鵝頸式打包并粘貼“新冠病毒感染”標(biāo)識，銳器盒外包黃色垃圾袋并粘貼“新冠病毒感染”標(biāo)識，在垃圾袋外噴灑2000mg/L的含氯消毒液，通知醫(yī)院后勤人員及時回收，由醫(yī)院統(tǒng)一焚燒處理，所有敷料器械第一層垃圾袋打包后必須先用含氯消毒液噴灑外包裝→再打包第二層→再噴灑；③物體表面消毒：手術(shù)間物體表面及手術(shù)推車用2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，消毒時間＞30min；④地面消毒：有肉眼可見污染物時應(yīng)先使用一次性吸水材料完全清除污染物后消毒，無明顯污染物時可用2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，消毒時間＞30min，患者的血液、排泄物、分泌物等污染物應(yīng)用專門容器收集，用20000mg/L含氯消毒劑，浸泡消毒2小時；⑤吸引器內(nèi)膽：根據(jù)內(nèi)膽引流物的量，按20000mg/L的含氯消毒液濃度充分混合處理；⑥空氣消毒：手術(shù)間用2000mg/L的含氯消毒液噴灑消毒，消毒時間＞30min，再使用2臺移動紫外線燈照射消毒1小時；⑦標(biāo)本處理：放置標(biāo)本固定液后用雙層標(biāo)本袋包裝放入粘貼“新冠病毒感染”標(biāo)識的密閉標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)裝運(yùn)；(9)手術(shù)人員出污染、隔離區(qū)步驟：①手術(shù)間內(nèi)(污染區(qū))：摘外層手套→消毒雙手→摘外層外科口罩→摘帽子→摘護(hù)目鏡，放入浸泡桶內(nèi)→拉開防護(hù)服拉鏈、掀下防護(hù)服帽子→消毒雙手→手接觸防護(hù)服內(nèi)側(cè)面，由上至下脫防護(hù)服→脫鞋套→消毒雙手→進(jìn)入刷手間(潛在污染區(qū))，隨手關(guān)門。②刷手間(潛在污染區(qū))：脫手套→消毒雙手→脫隔離衣→消毒雙手→出刷手間→進(jìn)入清潔區(qū)。③離開清潔區(qū)前：摘除帽子→摘除防護(hù)口罩→洗手、洗澡、更衣。

1.4 COVID-19(疑似)患者術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)流程：(1)COVID-19(疑似)患者急診手術(shù)結(jié)束后，內(nèi)巡回護(hù)士將患者推至手術(shù)間門口，由外圍護(hù)士和麻醉醫(yī)生接應(yīng)，再由手術(shù)室護(hù)工和麻醉醫(yī)生送出門診手術(shù)室，按照醫(yī)院規(guī)定路線將患者送至指定病區(qū)隔離治療；(2)患者過床后手術(shù)室護(hù)工將手術(shù)推車及攜帶儀器用消毒液噴灑；再從門診手術(shù)室入口把手術(shù)推車和攜帶儀器推回至手術(shù)室；(3)巡回護(hù)士將手術(shù)推車和攜帶儀器擦拭消毒待用。

2.應(yīng)急管理預(yù)案的運(yùn)行管理

2.1 合理配置人力資源?？剖易o(hù)士長實(shí)行統(tǒng)籌規(guī)劃，有計劃地建立一線應(yīng)急管理及二線預(yù)備隊的二級科室護(hù)理人力資源梯隊，抽調(diào)臨床經(jīng)驗豐富、身體素質(zhì)好、業(yè)務(wù)素質(zhì)高、心理素質(zhì)過硬的護(hù)理人員進(jìn)入梯隊，實(shí)行彈性排班，對每班次護(hù)理人員進(jìn)行合理配置，確保疫情來臨的時候護(hù)理人員能夠迅速到位，同時也能避免護(hù)理人員緊張、過勞等不良狀態(tài)的出現(xiàn)。

2.2 疫情應(yīng)急防護(hù)物資實(shí)行可追溯管理。由科室護(hù)士長負(fù)責(zé)防控物資的請領(lǐng)及保管工作，做到物資的發(fā)放登記、賬目相符，賬目日清，確保每一項物資的去向可追溯。對于緊缺物資，預(yù)計可以使用的天數(shù)，提前申請，領(lǐng)取及發(fā)放數(shù)量適宜，確保一線人員防護(hù)到位的情況下，避免防護(hù)物資的浪費(fèi)。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)。(1)培訓(xùn)原則及目標(biāo)：依據(jù)COVID-19 (疑似)患者急診手術(shù)應(yīng)急管理的實(shí)際需要，針對手術(shù)室不同崗位人員進(jìn)行分期、分批、分層次、分階段、持續(xù)開展、全員覆蓋的培訓(xùn)；達(dá)到人人熟練掌握COVID-19防控相關(guān)知識、應(yīng)急管理預(yù)案流程規(guī)范及防護(hù)操作技能的目標(biāo)[6]，須經(jīng)考核合格方能上崗工作。(2)培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式：①理論知識：由科室院感專職人員，將國家、省市及醫(yī)院、科室等COVID-19相關(guān)的規(guī)章制度、診療方案、防控規(guī)范等文字、音頻及演示文稿，以微信平臺、手機(jī)移動APP等信息資源為媒介，采用網(wǎng)上集中上課、業(yè)余自學(xué)的方式進(jìn)行培訓(xùn)、考核。②防護(hù)操作技能：以《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[7]及《溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院新冠肺炎疫情防控手冊(第一版)》為指導(dǎo)，將醫(yī)用(外科、防護(hù))口罩、隔離帽、手套的佩戴，“七步洗手法”等基礎(chǔ)防護(hù)技能以及防護(hù)設(shè)備的穿脫流程，三區(qū)(污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū))、三級防護(hù)期間各防護(hù)設(shè)備/防護(hù)環(huán)境異常狀況的應(yīng)急處理及預(yù)防等相關(guān)操作技能，采用網(wǎng)絡(luò)視頻教學(xué)、現(xiàn)場演練的方式進(jìn)行培訓(xùn)、考核。

2.4 規(guī)范應(yīng)急管理流程。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：①由醫(yī)院感染管理科及傳染科統(tǒng)一負(fù)責(zé)，在隔離區(qū)內(nèi)完成COVID-19確診/疑似病例術(shù)前準(zhǔn)備工作。②COVID-19確診/疑似病例佩戴紅色腕帶，患者病歷夾表面粘貼紅色“COVID-19確診/疑似病例”標(biāo)識。③COVID-19確診/疑似病例均按排在負(fù)壓手術(shù)間實(shí)施手術(shù)操作；手術(shù)間門口張貼紅色“COVID-19確診/疑似病例”醒目標(biāo)識。④手術(shù)人員加強(qiáng)個人防護(hù)，在保障患者醫(yī)療安全的前提下，盡量減少參與人員；嚴(yán)格按防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)配備防護(hù)用品及器具；如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、氣促等癥狀，立即上報醫(yī)院感染管理科。⑤防護(hù)用品、手術(shù)設(shè)備及器械盡量選擇一次性用品；所有診療用品實(shí)行專人、專用。(2)術(shù)中防護(hù)管理：①手術(shù)人員嚴(yán)格依據(jù)防控標(biāo)準(zhǔn)佩戴防護(hù)用品，手術(shù)室醒目位置張貼防護(hù)用品穿脫流程圖；手術(shù)期間手術(shù)人員不得隨意進(jìn)出手術(shù)間。②患者手術(shù)期間關(guān)閉緩沖間，打開負(fù)壓，設(shè)置手術(shù)間呈負(fù)壓狀態(tài)(-5Pa以下)開始手術(shù)。③所有麻醉藥品、器械及設(shè)備嚴(yán)格專人專用；采用密閉式吸痰器吸痰。④非全麻患者為其佩戴醫(yī)用外科口罩。⑤在原手術(shù)間完成患者的麻醉復(fù)蘇。(3)患者轉(zhuǎn)運(yùn)防護(hù)管理：轉(zhuǎn)運(yùn)人員均須嚴(yán)格佩戴醫(yī)用防護(hù)服、防護(hù)眼罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性圓帽、乳膠手套；轉(zhuǎn)運(yùn)車使用一次性床單、被罩。(4)術(shù)后手術(shù)間及術(shù)中用物處理：嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[4]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[8]、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及《溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室關(guān)于新冠肺炎感染(疑似)患者急診手術(shù)應(yīng)急管理預(yù)案》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

2.5 手術(shù)人員術(shù)后防護(hù)管理。對參與COVID-19確診/疑似病例急診手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，手術(shù)全過程有意外暴露者，實(shí)行“醫(yī)學(xué)觀察”14d的防護(hù)管理，觀察期間每天定時檢測、記錄體溫、呼吸等生命體征的指標(biāo)變化，并將檢測結(jié)果上報COVID-19疫情主管部門，若出現(xiàn)異常，及時采取對應(yīng)治療與處理[9]；手術(shù)過程無意外暴露的手術(shù)人員，可申請免除14d的“醫(yī)學(xué)觀察”隔離[10]。

管理效果

2019年12月27日―2020年3月9日溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室實(shí)施應(yīng)急預(yù)案管理期間，成功實(shí)施1824例手術(shù)，其中急診手術(shù)340例，啟動應(yīng)急管理預(yù)案成功完成COVID-19疑似患者急診手術(shù)1例；手術(shù)室全體醫(yī)務(wù)人員無1例COVID-19感染病例出現(xiàn)；同期實(shí)施手術(shù)治療的1823例患者中無COVID-19交叉感染病例發(fā)生。

討論

nCOV-19具有冠狀病毒家族的典型特征，屬于β-冠狀病毒，具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快的特點(diǎn)，在無防護(hù)的情況下，通過飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感，可以持續(xù)“人傳人”；其中位潛伏期為3d，最長可達(dá)24d[1]，潛伏期的不均衡性導(dǎo)致處于潛伏期的無典型臨床癥狀感染者造成醫(yī)患人群暴露。武漢大學(xué)中南醫(yī)院流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[11]，醫(yī)院內(nèi)感染COVID-19病例占確診病例的41.3%(57/138)，其中醫(yī)務(wù)人員感染占29%(40/138)。COVID-19癥狀的不典型以及疾病流行初期人們對其認(rèn)知的局限性，COVID-19才得以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)迅速蔓延，最終導(dǎo)致其在醫(yī)務(wù)人員及其他住院患者中的交叉感染[12]。國家衛(wèi)生健康委員會要求，COVID-19疫情期間，外科手術(shù)主要開展急診手術(shù)和明顯改善預(yù)后的限期手術(shù)，做好COVID-19確診(疑似)手術(shù)患者圍手術(shù)期的防護(hù)管理，保障其他手術(shù)患者以及醫(yī)務(wù)人員的健康安全至關(guān)重要[13]。

建立完善、有效的COVID-19確診/疑似患者急診手術(shù)應(yīng)急管理方案，嚴(yán)格執(zhí)行COVID-19應(yīng)急防控管理操作規(guī)程，是控制COVID-19醫(yī)源性傳播的有效措施；各項應(yīng)急管理措施的落實(shí)以及臨床工作經(jīng)驗的持續(xù)總結(jié)，能夠顯著提升護(hù)理人員的應(yīng)急防控能力，確保患者和醫(yī)務(wù)人員的健康安全[14]。

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室實(shí)施應(yīng)急預(yù)案的管理效果表明：(1)COVID-19(疑似)急診手術(shù)患者診治流程、應(yīng)接流程、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)流程的完善及手術(shù)應(yīng)急預(yù)案的制定，為應(yīng)急預(yù)案管理的有效運(yùn)行，提供了系統(tǒng)化、規(guī)范化、專業(yè)化的實(shí)施依據(jù)，為各項管理措施高效、快速、準(zhǔn)確的實(shí)施提供了有力的保障。(2)護(hù)理人力資源梯隊式的合理配置，確保手術(shù)室COVID-19防控一線關(guān)鍵崗位人員的快速到位；彈性排班等人性化的管理，使護(hù)理人員以良好的身心狀態(tài)、高質(zhì)量完成護(hù)理工作的同時，保障了患者及護(hù)理人員自身的健康安全。(3)明確發(fā)放對象、賬目相符、賬目日清、發(fā)放數(shù)量適宜等疫情應(yīng)急防護(hù)物資的可追溯管理，充分實(shí)現(xiàn)物盡其用，確保一線人員防護(hù)到位的情況下，避免防護(hù)物資的浪費(fèi)，使有限的物資得到充分的利用，為COVID-19應(yīng)急管理預(yù)案的高效實(shí)施提供了有力的物質(zhì)保障。(4)將COVID-19相關(guān)規(guī)章制度、管理規(guī)范、理論知識及防護(hù)技能等培訓(xùn)內(nèi)容，采用網(wǎng)上集中上課、業(yè)余自學(xué)、現(xiàn)場演練等方式，針對手術(shù)室不同崗位人員進(jìn)行分期、分批、分層次、分階段、持續(xù)開展、全員覆蓋的培訓(xùn)、考核，為臨床醫(yī)務(wù)人員有效應(yīng)對COVID-19的傳播提供了扎實(shí)的理論知識及過硬的專業(yè)技能，確保醫(yī)務(wù)人員具備“召之即來，來之能戰(zhàn)”的應(yīng)急管理能力及專業(yè)技術(shù)水平。(5)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中防護(hù)、患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)后手術(shù)間環(huán)境衛(wèi)生和物體表面的終末消毒以及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)管理等COVID-19應(yīng)急管理預(yù)案流程的規(guī)范化管理，確保COVID-19防控環(huán)節(jié)質(zhì)量的穩(wěn)定性，最大限度地發(fā)揮了護(hù)理人員的應(yīng)急處理能力，為阻斷COVID-19醫(yī)院內(nèi)交叉感染提供了堅不可摧的壁壘。(6)依據(jù)手術(shù)人員在手術(shù)過程有無意外暴露，設(shè)置的14d“醫(yī)學(xué)觀察”期的術(shù)后防護(hù)管理，有效地切斷了COVID-19醫(yī)院內(nèi)交叉?zhèn)鞑サ目赡芡緩?，保障了患者及醫(yī)務(wù)人員的健康安全。

5蔣艷，劉素珍，王穎，等.新冠肺炎防控醫(yī)院護(hù)理工作指南[M].四川：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2020-2.

6黎尚榮，趙志新，姚瑤，等.2019新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)院工作人員防控培訓(xùn)方案、內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)[J].新醫(yī)學(xué)，2020,51(2)：95-102.