基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理對(duì)瓣膜置換患者康復(fù)及效果研究

□ 婁瑛巧 LOU Ying-qiao 楊偉英 YANG Wei-ying 馬小琴*②

心臟瓣膜病(Heart valvular disease，HVD)是由于炎癥、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死等引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)異常、狹窄和(或)關(guān)閉不全。有資料顯示，心臟瓣膜病在中國(guó)的發(fā)病率是2.34‰～2.72‰，超過(guò)200萬(wàn)患者已經(jīng)接受或?qū)⑿邪昴ぶ脫Q術(shù)[1]。機(jī)械瓣置換(Mechanical heart valve replacement MHVR)術(shù)后患者遠(yuǎn)期死亡的一個(gè)的重要原因是抗凝不當(dāng)引起的出血與栓塞，占遠(yuǎn)期并發(fā)癥的75%[2]。而心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，臨床常用的抗凝藥物是華法林，因此，尋找能夠提高機(jī)械瓣膜置換患者的服藥依從性，降低華法林相關(guān)并發(fā)癥，改善術(shù)后患者康復(fù)效果的有效措施迫在眉睫。有研究[3-4]表明，家庭護(hù)理在加快慢病患者康復(fù)的同時(shí)，也加強(qiáng)了家庭親密程度與適應(yīng)能力，提升照顧者的生活質(zhì)量，對(duì)防止家庭潛在“隱性患者”[5]的出現(xiàn)有一定作用。時(shí)機(jī)理論(Timing It Right，TIR)是Cameron[7]等在2008年總結(jié)關(guān)于腦卒中的現(xiàn)存研究和臨床路徑基礎(chǔ)上得出的，將照顧者的照顧過(guò)程分為5個(gè)階段，分別為事件/診斷期(event/diagnosis)、穩(wěn)定期(stabilization)、準(zhǔn)備期(preparation)、實(shí)施期(implementation)及適應(yīng)期(adaptation)，各階段圍繞信息、情感、工具及評(píng)價(jià)等需求展開。TIR突出照顧者在患者患病各個(gè)階段的特殊需求，該理論可以指導(dǎo)干預(yù)，也可以用來(lái)選擇適合評(píng)估干預(yù)結(jié)果的措施。根據(jù)腦卒中患者提出的時(shí)機(jī)理論，它的框架可以用于其他相關(guān)疾病領(lǐng)域[6]。本研究擬通過(guò)基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理提高機(jī)械瓣膜置換患者華法林服藥依從性及生活質(zhì)量，降低華法林相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

資料與方法

1.研究對(duì)象。選取2017年11月至2019年3月在臺(tái)州市某三甲醫(yī)院心胸外科住院，臨床診斷心臟瓣膜病，需行換瓣手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；第1次進(jìn)行心臟換瓣手術(shù)；術(shù)后需進(jìn)行抗凝治療，一般需口服華法林；患者或監(jiān)護(hù)人認(rèn)同本研究方案并簽署知情同意書。本研究共納入患者102例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，對(duì)照組52例，試驗(yàn)組50例。兩組患者的年齡、文化程度等基本數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 患者基本情況[M±SD或n(%)]

2.研究方法

2.1 試驗(yàn)組干預(yù)方法

2.1.1 成立機(jī)械瓣膜置換患者干預(yù)小組。由6名醫(yī)護(hù)工作者組成，包括2名首席心胸外科醫(yī)生、1名主任護(hù)師、2名心胸外科?？谱o(hù)士及1名心胸外科培養(yǎng)方向的博士生，所有研究人員都自愿參加本項(xiàng)目研究。小組由主任醫(yī)師和主任護(hù)師共同參與干預(yù)措施的制定，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的有序進(jìn)行。兩名心胸外科專科護(hù)士是介入措施的具體執(zhí)行者，博士生負(fù)責(zé)查閱資料和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等工作。全體研究人員均掌握TIR和家庭護(hù)理知識(shí)，統(tǒng)一訓(xùn)練指導(dǎo)語(yǔ)，確保干預(yù)方案的實(shí)施。

2.1.2 編寫《機(jī)械瓣膜置換患者和家屬健康宣教冊(cè)》。通過(guò)瀏覽相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)TIR的5個(gè)階段由研究小組成員進(jìn)行設(shè)計(jì)，各階段涵蓋知識(shí)普及、藥物指導(dǎo)、生活護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等相關(guān)內(nèi)容。限于照顧者的文化水平，盡可能使用易懂的語(yǔ)言和文字。完成初稿后，由1名心胸外科臨床博士生、1名主任醫(yī)師、3名資深護(hù)士經(jīng)過(guò)兩輪檢查，修改后形成草案；之后請(qǐng)5位受過(guò)不同程度教育的機(jī)械瓣膜置換患者家屬/照顧者閱讀并提出建議，調(diào)試后定稿。

2.1.3 時(shí)機(jī)理論家庭護(hù)理干預(yù)的實(shí)施?；颊呷朐簳r(shí)發(fā)放《機(jī)械瓣膜置換患者和家屬健康宣教冊(cè)》，根據(jù)干預(yù)場(chǎng)所不同，分住院和院外干預(yù)兩種方式。住院干預(yù)集中在病房進(jìn)行，包括TIR診斷期、穩(wěn)定期及準(zhǔn)備期3個(gè)階段，采用當(dāng)面教學(xué)、指導(dǎo)和示范的方式。內(nèi)容涉及理論部分：護(hù)理人員結(jié)合宣教冊(cè)和宣傳圖，根據(jù)實(shí)際情況，每個(gè)階段講授2～3次，每次半小時(shí)，講授結(jié)束后互相討論并當(dāng)場(chǎng)給出答案；照顧技能：采用床邊示范，直到照顧者學(xué)會(huì)。照顧技能在診斷期與圍手術(shù)前期，考慮到患者情況，教育主要對(duì)象是照顧者，當(dāng)患者情況允許時(shí)，將根據(jù)實(shí)際情況予以補(bǔ)充。院外干預(yù)包括TIR實(shí)施期及適應(yīng)期2個(gè)階段，相關(guān)研究人員主要進(jìn)行定期家庭訪問(wèn)和電話隨訪，根據(jù)人具有的先快后慢的遺忘曲線特點(diǎn)將干預(yù)措施在各階段第1個(gè)月每周1次電話隨訪，2周1次家訪；第2個(gè)月每2周1次電話隨訪，家訪1次；第3個(gè)月及以后每月一次電話隨訪，是否進(jìn)行一次家訪視情況而定。在研究中，可以結(jié)合干預(yù)的實(shí)際狀況調(diào)節(jié)相對(duì)應(yīng)的干預(yù)時(shí)間、方式和頻率，確保第一時(shí)間為患者和照顧者提供積極的干預(yù)措施。

2.2 對(duì)照組干預(yù)方法。對(duì)照組患者和照顧者在心胸外科接受常規(guī)護(hù)理與隨訪。入院時(shí)由科室責(zé)任護(hù)士向患者及家屬發(fā)放心胸外科常規(guī)健康宣教資料，責(zé)任護(hù)士根據(jù)科室常規(guī)要求做好術(shù)前準(zhǔn)備，介紹術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和出院前的健康宣教，告訴家屬如何有效地照顧患者；出院前再次強(qiáng)調(diào)口服華法林的注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)以及INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率International Normalized Ratio INR)監(jiān)測(cè)的重要性；出院后進(jìn)行常規(guī)隨訪。在研究結(jié)束時(shí)，向?qū)φ战M患者及照顧者發(fā)放《機(jī)械瓣膜置換患者和家屬健康宣教冊(cè)》，根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 生活質(zhì)量。該研究使用SF-36量表評(píng)估患者生活質(zhì)量，內(nèi)容包括：(1)生理機(jī)能：衡量健康狀況有無(wú)阻礙了正常的生理活動(dòng)；(2)生理職能：衡量因?yàn)樯斫】祮?wèn)題所引起的職能限制；(3)軀體疼痛：衡量疼痛程度及疼痛對(duì)平?；顒?dòng)所引起的后果；(4)一般健康狀況：評(píng)價(jià)自身健康狀況及發(fā)展趨勢(shì)；(5)精力：衡量個(gè)體對(duì)自己的精力和疲勞程度的主觀感受；(6)社會(huì)功能：衡量心理和生理問(wèn)題對(duì)社會(huì)活動(dòng)的質(zhì)量和數(shù)量所帶來(lái)的影響，評(píng)估健康對(duì)社會(huì)活動(dòng)的影響；(7)情感職能：衡量因?yàn)榍楦袉?wèn)題帶來(lái)的職能限制；(8)精神健康：衡量類精神健康內(nèi)容，有鼓勵(lì)、壓抑、憤怒或情緒失控、心理主觀感受。SF-36量表上述8個(gè)維度的評(píng)分為0～100分，每個(gè)維度分?jǐn)?shù)越高，患者在該層面的情況越好，反之亦然[7]。每個(gè)維度計(jì)分和統(tǒng)計(jì)是根據(jù)其專用計(jì)算方法計(jì)算得出[8]，得分范圍0～100分。

3.2 機(jī)械瓣膜置換患者華法林服藥依從性。有研究結(jié)果表明，中文修訂版MMAS-8[9]量表具有較好的信效度，能在MHVR術(shù)后患者口服華法林服藥依從性的評(píng)估中使用。該量表由患者自評(píng)，共有8個(gè)問(wèn)題，總分為8分，分?jǐn)?shù)越高代表依從性越好；依從性分為三個(gè)等級(jí)，根據(jù)MHVR患者華法林服藥依從性的預(yù)測(cè)情況來(lái)定，得分小于6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。

3.3 華法林相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)2008年美國(guó)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)聯(lián)合制定《關(guān)于心臟瓣膜術(shù)后并發(fā)癥報(bào)告指南》[10]定義所有瓣膜相關(guān)事件和并發(fā)癥。本研究主要監(jiān)測(cè)兩組患者出血(含鼻出血、牙齦出血、血尿、咳血痰和眼睛發(fā)紅等)和血栓栓塞情況，用“發(fā)生和未發(fā)生”兩種情況來(lái)評(píng)價(jià)。

4.統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)分析用中文版SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。用例數(shù)、百分比對(duì)人口學(xué)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)患者生活質(zhì)量、依從性進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料比較用重復(fù)測(cè)量方差分析，包括兩組基線資料、出院時(shí)、出院后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)的患者生活質(zhì)量等，對(duì)兩組在不同時(shí)間點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)。所有分析均用雙側(cè)檢驗(yàn)，置信水準(zhǔn)а=0.05，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組MHVR患者干預(yù)后生活質(zhì)量的比較。根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組患者生活質(zhì)量各維度得分均不滿足正態(tài)分布，Mann-Whitney U檢驗(yàn)表明，在出院3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，8個(gè)維度的分?jǐn)?shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)，說(shuō)明時(shí)機(jī)理論家庭護(hù)理干預(yù)能提高M(jìn)HVR患者的生活質(zhì)量。見表2。

從圖1可以看出，在出院后3個(gè)月至6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的生活質(zhì)量均有所提升，但試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量的提升較對(duì)照組更快，表明時(shí)機(jī)理論家庭護(hù)理干預(yù)能較好改善MHVR患者的生活質(zhì)量。

圖1 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量趨勢(shì)圖

2.兩組MHVR患者干預(yù)后華法林服藥依從性的比較。干預(yù)后，出院3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組華法林服藥依從性優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.001)。試驗(yàn)組華法林服藥依從性持續(xù)升高，對(duì)照組服藥依從性呈下降趨勢(shì)。見表3。

表3 干預(yù)后兩組患者華法林服藥依從性比較(M±SD)

3.兩組MHVR患者華法林相關(guān)并發(fā)癥的比較。研究結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組患者華法林相關(guān)并發(fā)癥(4/50，8%)低于對(duì)照組(12/52，23%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.381，p=0.036)。說(shuō)明基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理干預(yù)可以降低MHVR患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

討論

1.TIR家庭護(hù)理干預(yù)可以有效提高M(jìn)HVR患者的生活質(zhì)量。在中國(guó)，對(duì)于換瓣術(shù)后患者生存質(zhì)量的研究主要是患者生存質(zhì)量和(或)其影響因素的研究及提高患者生存質(zhì)量的干預(yù)措施兩個(gè)方面。有研究結(jié)果表明，F(xiàn)CC(家庭護(hù)理family-centered care FCC)、家訪、健康宣教、延續(xù)護(hù)理能提升瓣膜置換者術(shù)后生存質(zhì)量[11-16]。本研究結(jié)果表明，在出院時(shí)，兩組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總分比入院時(shí)稍低，原因可能因?yàn)樽≡浩陂g干預(yù)時(shí)間較短，兩組患者在院內(nèi)介紹的一般治療和相關(guān)健康教育都比較相似，住院期間患者及家屬都相對(duì)比較配合治療，所以兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分在出院時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)瓣膜置換術(shù)后患者體能虛弱，恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，出院時(shí)大多只是恢復(fù)基本的自理能力導(dǎo)致總分比入院時(shí)稍低。在出院3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)測(cè)得的結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)，表明該研究的干預(yù)措施能較好提升患者的生活質(zhì)量。本研究患者術(shù)后生活質(zhì)量的發(fā)展趨勢(shì)與趙玉明[17]的研究結(jié)果相符。從表中可以看出其中生理職能這個(gè)維度兩組在出院時(shí)、出院3個(gè)月及出院6個(gè)月時(shí)的分值都比較低，兩組之間的差距相對(duì)其他維度也比較大，特別是對(duì)照組在出院時(shí)和出院三個(gè)月時(shí)的分值特別低，原因可能是SF-36量表每個(gè)維度的計(jì)分均是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)公式換算得出標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分在0～100分之間，其中試驗(yàn)組在出院時(shí)和出院3個(gè)月時(shí)分值為0分的例數(shù)分別占了80%和24%，對(duì)照組在出院時(shí)和出院3個(gè)月是分值為0分的例數(shù)分別占了88%和79%，所以算出來(lái)的數(shù)值相對(duì)其他維度都比較低，同時(shí)也說(shuō)明患者心臟換瓣術(shù)后對(duì)生理職能的影響比較大。而試驗(yàn)組較對(duì)照組在出院3個(gè)月和出院6個(gè)月時(shí)生理職能提升的很快，說(shuō)明該研究的干預(yù)措施對(duì)該維度的干預(yù)效果比較顯著。

2.時(shí)機(jī)理論家庭護(hù)理干預(yù)能提高M(jìn)HVR患者華法林服藥依從性，減少其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示，在出院后 3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組的華法林服藥依從性得分均高于同時(shí)期的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)，說(shuō)明試驗(yàn)組華法林服藥依從性更容易得到大幅度提高。同時(shí)，對(duì)照組患者華法林服藥依從性隨著時(shí)間的推移越來(lái)越差，主要原因是隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者及家屬對(duì)抗凝治療的關(guān)注逐漸減少，特別是在治療一段時(shí)間后，患者出現(xiàn)漏服抗凝血藥，違反飲食規(guī)則和其他一些負(fù)面現(xiàn)象，有些患者甚至停止服用藥物[18]。

表2 患者生活質(zhì)量比較(分，)

表2 患者生活質(zhì)量比較(分，)

注：量表總分為維度原始分之和，各維度得分根據(jù)專用計(jì)算方法計(jì)算得出的標(biāo)準(zhǔn)分

本研究在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組的華法林相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8%(4人)，對(duì)照組為23%(12人)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.036)，表明本研究的時(shí)機(jī)理論家庭護(hù)理干預(yù)能夠有效降低MHVR患者術(shù)后的華法林相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。這應(yīng)該與試驗(yàn)組患者出院后有較好的華法林服藥依從性和照顧者知曉較多疾病預(yù)防知識(shí)有密切關(guān)系。

綜上所述，基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理干預(yù)在機(jī)械瓣膜置換患者的康復(fù)中應(yīng)用效果顯著，能夠有效提高患者華法林服藥依從性及生活質(zhì)量，降低華法林相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。