?？谑猩鐓^(qū)高血壓現(xiàn)狀調(diào)查及全科干預(yù)效果研究

曾望遠(yuǎn)，周素云，顧申紅*

原發(fā)性高血壓?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱高血壓）是我國(guó)居民中最常見的慢性病之一，是導(dǎo)致中老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素，有較高的致死率和致殘率，嚴(yán)重影響社區(qū)中老年人的生活質(zhì)量和壽命，同時(shí)也給社區(qū)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［1］。我國(guó)高血壓患病率較高，而高血壓的知曉率、治療率和控制率偏低，患者管理率僅約40%，管理人群服藥依從率約60%，血壓控制率約50%［2］。因此，如何提高患者治療的依從性、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的生命質(zhì)量是高血壓患者健康管理的關(guān)鍵。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，2010年我國(guó)18歲及以上人群中約每3個(gè)人就有1人患有高血壓，高血壓患病率可達(dá)33.5%［1］。流行病學(xué)調(diào)查提示，年齡的增加可提升高血壓患病率［3］，故社區(qū)中老年人高血壓患病問(wèn)題將是我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的一大挑戰(zhàn)。

高血壓作為一種終身性疾病，在治療過(guò)程中除非并發(fā)急性并發(fā)癥及嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥需要專科就診或住院，其余均可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診救治。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為載體，以全科醫(yī)生為骨干，高效利用社區(qū)資源，合理應(yīng)用適宜技術(shù)，除了為社區(qū)居民解決大多數(shù)常見病、多發(fā)病問(wèn)題外，還提供預(yù)防保健、健康教育、醫(yī)療康復(fù)、計(jì)劃免疫、治療措施指導(dǎo)、定期隨訪等多種醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)療干預(yù)是新型健康管理模式，通過(guò)將預(yù)防保健、慢性病管理和健康教育結(jié)合，可針對(duì)不同年齡段人群特點(diǎn)制定不同預(yù)防、治療、健康教育措施，從根源上減少高血壓的危險(xiǎn)因素。

隨著?？谑腥嗣裆畈粩喔纳?，人均壽命得到了延長(zhǎng)，人口老齡化呈逐年加快趨勢(shì)，腦卒中、冠心病發(fā)病率不斷增加，嚴(yán)重危害居民的健康［4］。高血壓是引發(fā)心腦血管事件、導(dǎo)致患者死亡的重要危險(xiǎn)因素，血壓控制是降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要手段［5］。高血壓患者主要集中在社區(qū)，高血壓的治療主要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，目前社區(qū)高血壓的非藥物干預(yù)在全科領(lǐng)域中受到了廣泛重視，相對(duì)傳統(tǒng)藥物管理方式，非藥物干預(yù)更能節(jié)省醫(yī)療資源［6］。故如何在社區(qū)開展高效、廉價(jià)的高血壓防治工作已成為我國(guó)高血壓研究的熱點(diǎn)。

目前我國(guó)高血壓管理模式主要有分級(jí)管理模式和自我管理模式，但是這兩種模式在覆蓋率、患者依從性、發(fā)展的可持續(xù)性方面存在一些問(wèn)題，本研究在借鑒國(guó)內(nèi)外有關(guān)疾病群組干預(yù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，觀察社區(qū)高血壓群組與全科醫(yī)療防治模式之間的相關(guān)性，探討全科醫(yī)療干預(yù)是否可提高高血壓防治知識(shí)知曉率、血壓控制率、居民滿意度。目前?？谑猩鐓^(qū)高血壓發(fā)病情況及控制情況尚不明確，本研究通過(guò)創(chuàng)建一種集隨訪、管理、治療于一體的，適合海口市社區(qū)實(shí)際的高血壓群組干預(yù)模式，并評(píng)價(jià)其效果，以期建立一種醫(yī)患雙方共同參與、共同負(fù)責(zé)的醫(yī)療模式，形成緊密和諧的新型醫(yī)患關(guān)系，更有利于藥物處方和保健處方的落實(shí)，提高血壓達(dá)標(biāo)率，為慢性病綜合防治提供一種較好方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年8月—2018年1月在?？谑?家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（海口市大園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金盤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、濱海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金茂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）居住并已建立健康檔案、有高血壓診治及隨訪記錄、未參與血壓干預(yù)試驗(yàn)的高血壓患者。采用單純隨機(jī)抽樣的方法從上述4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高血壓健康檔案中抽取200例（每個(gè)社區(qū)50例）患者。患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg診斷依據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）嚴(yán)重感染；（3）嚴(yán)重心力衰竭及肝腎功能不全。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 研究方法 患者填寫統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查問(wèn)卷，了解患者人口學(xué)特征（包括性別、年齡、受教育程度、高血壓家族史、心腦血管合并癥、用藥情況、用藥方式），調(diào)查患者高血壓控制率以及用藥種類、用藥方案。

1.2.2 質(zhì)量控制 本課題得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支持，調(diào)查人員由社區(qū)全科醫(yī)生與護(hù)士共28人組成。參與調(diào)查人員先進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，復(fù)習(xí)《中國(guó)高血壓防治指南2010》［1］，熟悉調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容及填寫方式。根據(jù)國(guó)家規(guī)定的社區(qū)慢性病管理項(xiàng)目及要求［7］，結(jié)合基層實(shí)際情況設(shè)計(jì)調(diào)查表，經(jīng)相關(guān)專家審核通過(guò)后投入使用。全科醫(yī)生采用與被調(diào)查人員面對(duì)面問(wèn)詢方式進(jìn)行調(diào)查，填寫調(diào)查表，最后交于上級(jí)醫(yī)師審核，確認(rèn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確后加以分析。

1.2.3 相關(guān)概念及指標(biāo)定義

（1）高血壓：三次連續(xù)非同日所測(cè)得血壓，收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg。目前正服用降壓藥物者、有高血壓病史者，即使血壓不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)診斷為高血壓。排除妊娠高血壓、慢性腎病、內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。

（2）高血壓家族史：被調(diào)查者家族中至少有1例一級(jí)親屬患有相同疾病。

（3）高血壓控制：一般患者血壓＜140/90 mm Hg，老年患者收縮壓＜150 mm Hg，合并糖尿病或腎病患者血壓＜130/80 mm Hg。

（4）高血壓控制率：高血壓控制率=高血壓控制人數(shù)/高血壓總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 分組及干預(yù) 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組、對(duì)照組，各100例。干預(yù)組給予全科醫(yī)療干預(yù)，對(duì)照組給予自我管理。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.3.1 干預(yù)方法 分4個(gè)全科醫(yī)療小組，由社區(qū)全科醫(yī)生、規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）學(xué)員及護(hù)士組成，兩組干預(yù)人員均為全科醫(yī)療小組成員，統(tǒng)一進(jìn)行高血壓相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。每組負(fù)責(zé)50例患者（干預(yù)組、對(duì)照組各25例）。

1.3.1.1 對(duì)照組患者進(jìn)行自我管理，隨機(jī)接受門診治療。

1.3.1.2 干預(yù)組進(jìn)行全科醫(yī)療干預(yù)，干預(yù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診、查體，評(píng)估患者病情，結(jié)合環(huán)境因素與患者溝通后共同擬定個(gè)體化治療方案。通過(guò)多種方式如講座、面對(duì)面溝通、發(fā)放宣傳小冊(cè)等對(duì)患者進(jìn)行健康教育、生活干預(yù)、心理疏導(dǎo)。定期隨訪，做好隨訪記錄，分析評(píng)估病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物方案和保健方案。

（1）每月進(jìn)行1次高血壓健康宣傳教育講座，時(shí)長(zhǎng)為1～2 h，社區(qū)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)通知患者，并記錄到場(chǎng)情況和講座內(nèi)容，講座結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答疑討論。目的是為了提高患者健康意識(shí)，正確認(rèn)識(shí)高血壓，從而更好地控制血壓及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）高血壓相關(guān)知識(shí)：高血壓的診斷及危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、正確測(cè)量血壓的方法及注意事項(xiàng)、血壓控制目標(biāo)、高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥的危害、五大類降壓藥物介紹、藥物治療的益處及常見的不良反應(yīng)。

（3）不良生活習(xí)慣相關(guān)知識(shí)：吸煙、過(guò)度飲酒的危害，控制體質(zhì)量的重要性，高鹽高油飲食的壞處，負(fù)性情緒管理等。

（4）飲食習(xí)慣：發(fā)放控鹽勺和控油壺并指導(dǎo)患者家庭中的掌勺人正確使用，每人每天食鹽攝入量控制在6 g以下，食用油量不超過(guò)15 g，少吃咸菜、臘肉等腌制食品。對(duì)合并糖尿病等的高血壓患者，制定個(gè)體化飲食方案。

（5）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者個(gè)人愛好、血壓水平、BMI、活動(dòng)耐受力等制定個(gè)體化方案，對(duì)于體質(zhì)量重者建議每周減重250～500 g。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)要求不少于30 min，每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)至少3～5次，運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好選擇在傍晚，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，建議選擇散步、慢跑、廣場(chǎng)舞、太極拳等運(yùn)動(dòng)方式。如過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、氣促、大汗淋漓、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)并及時(shí)就醫(yī)。

（6）戒煙限酒：采用健康講座、發(fā)放宣傳小冊(cè)等方式告知患者吸煙、過(guò)度飲酒的危害，提高其戒煙戒酒自覺性，提倡家屬監(jiān)督以幫助提升高血壓患者自律性。最好能完全戒酒，如不能，則每日飲酒量白酒不超過(guò)50 g，啤酒不超過(guò)250 g。

（7）隨訪計(jì)劃：根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》［1］中的要求進(jìn)行分級(jí)管理，血壓不達(dá)標(biāo)或控制不穩(wěn)定者隨訪測(cè)血壓，低?；颊?周1次，中危患者2周1次，高?；颊?周1次；對(duì)血壓達(dá)標(biāo)、控制穩(wěn)定者隨訪測(cè)血壓，低危患者3個(gè)月1次，中?；颊?個(gè)月1次，高?；颊?個(gè)月1次。血壓監(jiān)測(cè)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或患者自測(cè)均可，鼓勵(lì)患者在家自測(cè)血壓，前提是患者已接受血壓監(jiān)測(cè)方法的培訓(xùn)。

1.3.2 兩組觀察指標(biāo)及相關(guān)定義 比較兩組患者的高血壓控制率、BMI、用藥依從性、不良生活習(xí)慣糾正情況及全科醫(yī)療滿意度得分。

BMI：用來(lái)衡量人體胖瘦程度。體質(zhì)量過(guò)輕：低于18.5 kg/m2；體質(zhì)量正常：18.5～23.9 kg/m2；體質(zhì)量過(guò)重：24.0～27.9 kg/m2；肥胖：28.0～32.0 kg/m2。

用藥依從性：以下4個(gè)問(wèn)題全部回答“否”為用藥依從性良好，反之有任一問(wèn)題答“是”則視為用藥依從性差：是否曾忘記服藥，是否有時(shí)不注意服藥，是否在自覺癥狀無(wú)明顯改善時(shí)自行停藥，是否在血壓控制良好時(shí)自行更改藥量或停藥［8］。

全科醫(yī)療滿意度得分：包括與醫(yī)生的溝通時(shí)間充足、醫(yī)生能給出全面的診斷和治療、醫(yī)生提供了相關(guān)預(yù)防服務(wù)、醫(yī)生向你說(shuō)明檢查和治療的目的、你能對(duì)自己的治療方案提出意見、你對(duì)治療效果的滿意程度6個(gè)問(wèn)題，非常不滿意1分，不滿意2分，一般3分，滿意4分，非常滿意5分。得分越高說(shuō)明全科醫(yī)療滿意度越高。

吸煙：每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)3個(gè)月。

飲酒：男性每日飲酒精量超過(guò)30 g，女性每日飲酒精量超過(guò)15 g。酒精量（g）=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）。

缺乏鍛煉：每周鍛煉次數(shù)＜5次，每次＜30 min。

高鹽飲食：每日攝入食鹽超過(guò)6 g。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征高血壓患者高血壓控制率比較 不同性別、年齡、受教育程度高血壓患者高血壓控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同高血壓家族史情況、心腦血管合并癥情況、用藥情況高血壓患者高血壓控制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 社區(qū)高血壓用藥種類 社區(qū)高血壓用藥以鈣通道阻滯劑較多，其次為β-受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、復(fù)方制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑（見表2）。

2.3 社區(qū)聯(lián)合用藥情況 社區(qū)聯(lián)合用藥情況以β-受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑為主，其次為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等（見表3）。

表1 不同人口學(xué)特征高血壓患者高血壓控制率比較〔n（%）〕Table 1 Hypertension control in patients with hypertension by demographic characteristics

2.4 高血壓患者用藥情況 社區(qū)高血壓患者高血壓服藥率為83.0%（166/200），3.0%（6/200）患者自行服用野山楂葉、三七粉或其他成分不明中藥控制血壓，14.0%（28/200）患者自行停藥或從未服藥。

2.5 兩組患者一般情況比較 干預(yù)組和對(duì)照組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.6 兩組患者干預(yù)前后血壓比較 干預(yù)前兩組患者血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組血壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.7 兩組患者干預(yù)后高血壓控制率比較 干預(yù)后干預(yù)組高血壓控制率為63.0%（63/100），對(duì)照組為33.0%（33/100）。干預(yù)后干預(yù)組高血壓控制率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.029，P＜0.05）。

表2 社區(qū)高血壓用藥種類及占比（n=233例次）Tabel 2 Types and proportion of drugs used for community-based treatment of hypertension

2.8 兩組患者干預(yù)后BMI比較 干預(yù)后干預(yù)組BMI為（25.0±2.1）kg/m2，對(duì)照組BMI為（25.9±2.3）kg/m2。干預(yù)后干預(yù)組BMI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.904，P=0.004）。

2.9 兩組患者干預(yù)后用藥依從性比較 干預(yù)后干預(yù)組用藥依從性良好74例，差26例；對(duì)照組用藥依從性良好48例，差52例。干預(yù)后干預(yù)組用藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.208，P＜0.001）。

2.10 兩組患者干預(yù)后不良生活習(xí)慣糾正情況比較 對(duì)照組干預(yù)前吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食分別有26、14、33、44例，干預(yù)后分別有23、13、32、41例；干預(yù)組干預(yù)前吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食分別有25、16、34、46例，干預(yù)后分別有17、4、14、17例。干預(yù)組飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食減少率（75.0%、58.8%、63.0%）高于對(duì)照組（7.1%、3.0%、6.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.943、4.605、6.857，P=0.047、0.032、0.009）。干預(yù)組和對(duì)照組吸煙減少率（32.0%與11.5%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.383，P=0.536）。

2.11 兩組患者干預(yù)后全科醫(yī)療滿意度得分比較 干預(yù)組與醫(yī)生的溝通時(shí)間充足、醫(yī)生能給出全面的診斷和治療、醫(yī)生提供了相關(guān)預(yù)防服務(wù)、醫(yī)生向你說(shuō)明檢查和治療的目的、你能對(duì)自己的治療方案提出意見、你對(duì)治療效果的滿意程度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表6）。

3 討論

3.1 社區(qū)高血壓患者血壓控制情況仍不理想 此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)海口市高血壓患者接受自我管理后高血壓控制率僅為37.5%（75/200）。低于2011年夏真芳［9］調(diào)查的?？谑行阌^(qū)社區(qū)高血壓居民血壓控制率（43.4%），高于2012年周溫［10］調(diào)查的?？谑行阌^(qū)服藥患者血壓控制率（31.27%）。近年來(lái)?？谑新圆☆A(yù)防控制工作得到了加強(qiáng)，高血壓防控已納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，逐步建立社區(qū)居民健康檔案，初步形成了覆蓋全市的慢性病監(jiān)測(cè)體系和防治工作網(wǎng)絡(luò)，但海口市社區(qū)高血壓居民血壓控制仍有待加強(qiáng)。

有相關(guān)調(diào)查顯示，高血壓健康知識(shí)普及率低、患者依從性差、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)高血壓達(dá)標(biāo)概念模糊、缺乏個(gè)體化治療措施、忽視對(duì)危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)是我國(guó)高血壓控制率低下的主要因素［11-12］。海口市基層醫(yī)療人員高血壓防治知識(shí)有待更新，社區(qū)血壓管理內(nèi)容仍需進(jìn)一步完善。

3.2 社區(qū)抗高血壓藥物種類有待規(guī)范 血壓達(dá)標(biāo)對(duì)高血壓患者來(lái)說(shuō)能最大限度地降低心腦血管事件的發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，故社區(qū)抗高血壓藥物的規(guī)范合理應(yīng)用至關(guān)重要。本次調(diào)查資料顯示無(wú)論是單用還是聯(lián)合用藥，鈣通道阻滯劑的應(yīng)用人次均是最多的。鈣通道阻滯劑降壓作用強(qiáng)，無(wú)絕對(duì)禁忌證，對(duì)脂代謝、糖代謝無(wú)不良影響，鈣通道阻滯劑與其他種類的降壓藥物相比更能有效控制血壓，預(yù)防腦卒中，是我國(guó)社區(qū)目前使用最多的藥物。復(fù)方制劑的應(yīng)用僅占11.6%，且大部分為傳統(tǒng)復(fù)方制劑，主要為復(fù)方羅布麻片及珍菊降壓片兩種，其劑量偏小、降壓時(shí)間較短、降壓作用較弱，主要針對(duì)輕中度高血壓患者。盡管這些傳統(tǒng)的復(fù)方制劑組成成分的合理性有所爭(zhēng)議，但也有報(bào)道表明其有明確的降壓作用［13］，因上市時(shí)間早、價(jià)格低廉，被許多經(jīng)濟(jì)條件有限的中老年人選擇。社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)這些固定配方的傳統(tǒng)制劑認(rèn)識(shí)有限，常憑經(jīng)驗(yàn)用藥，在聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑中容易出現(xiàn)成分重復(fù)，且復(fù)方中的某些組成不一定適用于老年人或合并糖尿病、腦卒中、尿酸高的高血壓患者。因此社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分了解復(fù)方制劑的使用范圍，嚴(yán)格遵守《中國(guó)高血壓防治指南2010》［1］中的抗高血壓藥物應(yīng)用原則，避免出現(xiàn)不合理用藥情況。

表3 社區(qū)聯(lián)合用藥情況（n=67）Table 3 Combined use of antihypertensive drugs in the community

表4 兩組一般情況比較Table 4 General information of the two groups

表5 兩組干預(yù)前后血壓比較（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of the average blood pressure of the two groups before and after the intervention

表5 兩組干預(yù)前后血壓比較（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of the average blood pressure of the two groups before and after the intervention

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 100 145±17 143±10 86±6 85±8干預(yù)組 100 146±15 136±10 86±8 81±6 t值 0.303 -39.738 -0.212 -17.44 P 值 0.762 ＜0.001 0.832 ＜0.001

表6 兩組全科醫(yī)療滿意度得分比較（±s，分）Table 6 Comparison of satisfaction with general practice care between the two groups

表6 兩組全科醫(yī)療滿意度得分比較（±s，分）Table 6 Comparison of satisfaction with general practice care between the two groups

組別 例數(shù)與醫(yī)生的溝通時(shí)間充足醫(yī)生能給出全面的診斷和治療醫(yī)生提供了相關(guān)預(yù)防服務(wù)醫(yī)生向你說(shuō)明檢查和治療的目的你能對(duì)自己的治療方案提出意見你對(duì)治療效果的滿意程度對(duì)照組 100 2.1±1.4 2.2±1.5 2.3±1.5 2.1±1.5 2.3±1.5 2.1±1.4干預(yù)組 100 3.4±1.0 3.4±1.0 3.6±0.9 3.5±1.0 3.6±0.9 3.4±0.9 t值 7.529 6.263 6.632 7.194 6.289 7.084 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3 社區(qū)高血壓用藥方式有待優(yōu)化 單一藥物治療有便宜、方便等優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)論選用哪種藥物，單藥只能使有限的患者血壓達(dá)標(biāo)，對(duì)重度高血壓患者血壓控制療效欠佳。大部分患者需要使用2種或2種以上藥物以達(dá)到目標(biāo)血壓［14］。越來(lái)越多的證據(jù)表明，適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥能使血壓控制更平穩(wěn)，減少藥物不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量［15］。聯(lián)合用藥中有出現(xiàn)“珍菊降壓片+復(fù)方羅布麻片”，提示社區(qū)可能存在質(zhì)量較低的藥物聯(lián)合應(yīng)用。全科醫(yī)生需要掌握各類藥物特點(diǎn)、禁忌證及適應(yīng)證，結(jié)合患者自身血壓、并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)情況等，選擇最優(yōu)降壓方案，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)用兩種以上降壓藥。歐洲及我國(guó)的指南上推薦的聯(lián)合降壓方案：利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑+β-受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑+利尿劑［16］。

3.4 全科醫(yī)療干預(yù)后平均血壓、BMI比較 血壓升高易引起動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心、腦動(dòng)脈管腔狹窄，器官血供不足，誘發(fā)心肌梗死、腦梗死，動(dòng)脈血壓升高還易造成血管破裂，誘發(fā)出血性腦卒中［17］。所以，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)以控制血壓為主要手段來(lái)減少心腦血管事件的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)了6個(gè)月的全科醫(yī)療干預(yù)，干預(yù)組和對(duì)照組的平均血壓均較干預(yù)前有所下降，但干預(yù)組平均收縮壓、平均舒張壓降低更加明顯。干預(yù)組高血壓控制率高于對(duì)照組，高于全國(guó)社區(qū)血壓控制水平，這一點(diǎn)與許多研究的結(jié)果一致［18-20］。說(shuō)明全科干預(yù)手段是行之有效的，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)全科理念及綜合性照顧的能力。我國(guó)超重和肥胖的形勢(shì)也不容樂觀，根據(jù)陳捷等［21］報(bào)道，我國(guó)49.9%的成年人達(dá)到了超重、肥胖標(biāo)準(zhǔn)，基本接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家的同期水平。本研究干預(yù)組BMI較對(duì)照組明顯下降，說(shuō)明本研究的干預(yù)手段是有效的，但是干預(yù)后BMI均值仍高于超重標(biāo)準(zhǔn)，因此社區(qū)全科醫(yī)生仍需繼續(xù)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持體育鍛煉、控制體質(zhì)量，并不斷尋求改進(jìn)方案。

3.5 全科干預(yù)對(duì)高血壓患者不良生活習(xí)慣的影響 雖然高血壓防治指南中對(duì)綜合干預(yù)的療效給予了肯定，許多研究也表明在藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合生活干預(yù)能更好地控制血壓，并減少降壓藥需求［22-23］。但仍有不少高血壓患者在治療過(guò)程中忽視生活習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)、體育鍛煉方面存在的不合理之處。本研究通過(guò)多種手段引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)高血壓，充分了解不良生活習(xí)慣對(duì)血壓控制造成的負(fù)面影響，從而調(diào)動(dòng)患者積極性，主動(dòng)配合全科干預(yù)工作。與對(duì)照組比較，干預(yù)組在飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食等方面的改善明顯，其中在高鹽飲食方面的改善最顯著，這可能與干預(yù)組通過(guò)健康教育給患者樹立了正確的健康理念，并發(fā)放了控鹽勺幫助患者家庭準(zhǔn)確控制每日食鹽攝入量有關(guān)。兩組在吸煙方面的改善均不明顯，可能是因?yàn)槲鼰煹牧?xí)慣形成已久，尼古丁依賴情況嚴(yán)重，而本次干預(yù)時(shí)間短，尚不足以幫助患者擺脫煙癮。吸煙不僅會(huì)增加高血壓患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響抗高血壓藥物的效果［24］。社區(qū)全科醫(yī)生仍需積極探索更多幫助居民戒煙的途徑，比如成立戒煙互助小組或是運(yùn)用尼古丁替代療法。

3.6 全科干預(yù)對(duì)于高血壓患者用藥依從性和全科醫(yī)療滿意度的影響 用藥依從性即嚴(yán)格遵照醫(yī)生開具的藥物處方堅(jiān)持用藥的程度。已有多項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)高血壓患者用藥依從性普遍偏低［25-26］。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)門診隨訪的高血壓患者用藥依從性良好比例僅為48.3%，與本研究中對(duì)照組的用藥依從性相仿［27］。用藥依從性差是高血壓控制欠佳的一個(gè)重要因素。用藥依從性差的原因與藥物不良反應(yīng)、血壓控制欠佳、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重等因素有關(guān)。除此之外，在戴俊明等［8］的報(bào)道中，572例用藥依從性差的患者中有91.7%因缺乏對(duì)高血壓的正確認(rèn)識(shí)，在自覺無(wú)明顯不適情況下自行停藥。說(shuō)明社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)注意加強(qiáng)高血壓患者的健康教育。良好的醫(yī)患關(guān)系也能提升患者的用藥依從性［28］。干預(yù)組的全科醫(yī)療滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組。干預(yù)組中全科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式的照顧模式拉近了醫(yī)患之間的距離，全科醫(yī)生能用更多的時(shí)間去向患者解釋治療的目的及藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并提供相關(guān)預(yù)防服務(wù)，通過(guò)正確的藥物處方、保健處方及定期隨訪機(jī)制更好地控制血壓，從而減少并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用，增加了患者對(duì)醫(yī)生的信任度。

綜上所述，?？谑猩鐓^(qū)高血壓患者高血壓控制率均不理想。社區(qū)中五大類抗高血壓藥物基本齊全，也存在許多便宜、有效的藥物。單一用藥比例高，復(fù)方制劑比例低，還可能存在一些聯(lián)合方案低效、不合理情況。還有相當(dāng)一部分患者從未服藥或自行停藥，個(gè)別患者服用不明成分的中藥來(lái)治療高血壓。這提示了社區(qū)全科醫(yī)生需加強(qiáng)高血壓相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，做到制定合理的個(gè)體化藥物治療方案，加強(qiáng)高血壓防治工作，開展健康教育活動(dòng)，提高患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者壽命并改善生活質(zhì)量。對(duì)海口市社區(qū)高血壓患者進(jìn)行全科干預(yù)后，在血壓控制、超重/肥胖、飲酒、高鹽飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、用藥依從性、全科醫(yī)療滿意度方面明顯改善，達(dá)到了初步防治高血壓的目標(biāo)，但對(duì)于吸煙的變化仍需進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)化干預(yù)。通過(guò)對(duì)照研究提示，以全科醫(yī)生為核心的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合干預(yù)生活行為方式，建立合理的高血壓管理隨訪機(jī)制，全科干預(yù)讓健康教育工作真正得到了落實(shí)，加深患者對(duì)高血壓的理解，促進(jìn)患者建立良好的健康理念，從而積極主動(dòng)地去糾正自身不良生活作息習(xí)慣，對(duì)社區(qū)高血壓患者的管理是有積極意義的，值得在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣。因此，?？谑姓跋嚓P(guān)職能部門應(yīng)重視起來(lái)，積極完善基層醫(yī)療體系，壯大全科人才隊(duì)伍，建立和健全高血壓防治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，整合醫(yī)療資源高效利用，合理進(jìn)行高血壓社區(qū)干預(yù)。

作者貢獻(xiàn)：曾望遠(yuǎn)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析；周素云進(jìn)行研究實(shí)施，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；顧申紅負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

本研究不足：

本研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，僅比較兩組的性別、年齡，結(jié)果會(huì)有一定偏倚。本研究對(duì)?？谑猩鐓^(qū)高血壓患者的血壓控制情況有了初步了解，其高血壓控制情況不理想，社區(qū)五大類抗高血壓藥物基本齊全，且存在許多便宜、有效的藥物；單一用藥比例高，復(fù)方制劑比例低，存在一些聯(lián)合方案低效、不合理情況；還有相當(dāng)一部分患者從未服藥或自行停藥，個(gè)別患者服用不明成分的中藥來(lái)治療高血壓；全科干預(yù)有助于控制血壓，提高患者依從性。