新型家庭醫(yī)生簽約服務制度下無錫市老齡人口社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)首診情況及影響因素研究

史華偉，李娟*，梁亞浩

截至目前，我國60歲以上老齡人口已超2.3億，而超過50%的老齡人口患有兩種以上慢性病，遠超世界平均水平［1］。“十三五”期間，無錫市戶籍老齡人口將以年均超過4萬人的速度增長，到2020年全市老齡人口將超過140萬人，人口老齡化比例將達28%左右，并呈現(xiàn)少子化與老齡化相疊加、高齡、失能、獨居等老年群體持續(xù)增加等特點，人口老齡化的加速發(fā)展對無錫經(jīng)濟社會發(fā)展的影響將進一步深化［2］。長久以來，醫(yī)療資源的不均勻配置和老齡人口日益膨脹的醫(yī)療需求是亟需解決的熱點問題，越來越多的研究表明基層機構(gòu)的合理利用可以有效緩解這一矛盾［3-4］。

家庭醫(yī)生服務制度于2011年在無錫市落地生根，其主要包括全科醫(yī)生、基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等。家庭醫(yī)生服務制度在服務人群上優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、殘疾人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者等重點人群［5］。

為深化醫(yī)療改革，讓家庭醫(yī)生服務制度更精準地提供健康服務，無錫市自2018年起面向區(qū)域內(nèi)部常住人口推出了“升級版”家庭醫(yī)生簽約服務，根據(jù)服務協(xié)議，無錫市常住人口只需每年繳納簽約服務費130元·年-1·人-1（居民自己支付30元、醫(yī)療保險基金支付40元、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費支付60元）。簽約服務內(nèi)容涵蓋了健康檔案的建立、健康評估、健康咨詢與指導、健康體檢以及更多醫(yī)療藥事服務的提供等，簽約居民還可享受優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等就醫(yī)“綠色通道”。

本研究以無錫市老齡人口為研究對象，旨在了解推出新型家庭醫(yī)生簽約服務制度后老齡人口就診選擇現(xiàn)況及其影響因素，并分析其對所在社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)提供的健康服務需求現(xiàn)況，進而為完善推廣新型家庭醫(yī)生簽約服務制度提供可行性建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2019年1—2月，采用分層隨機抽樣的方法，按經(jīng)濟水平隨機抽取無錫市4個行政區(qū)域，每個行政區(qū)域抽取3個社區(qū)，分別在抽中社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、醫(yī)院及公園、社區(qū)廣場等人口密集的場所開展問卷調(diào)查。調(diào)查對象納入標準為：（1）本市常住人口（居住時間＞1年）；（2）年齡≥60歲；（3）思維和表達能力正常，愿意配合調(diào)查。排除標準：（1）有嚴重精神疾病史或伴器質(zhì)性精神障礙及其他導致認知損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（2）因腫瘤、感染、消化、中毒、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)等器質(zhì)性疾病而導致的認知障礙者。

1.2 調(diào)查方法 在鐘穎等［6］研究基礎上，廣泛咨詢專業(yè)人士意見形成正式的《無錫市老齡人口社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)首診現(xiàn)況》調(diào)查問卷。該問卷包括15個自評項目，內(nèi)容主要覆蓋了以下幾個方面：（1）受訪對象人口學資料；（2）受訪對象獲取醫(yī)療服務的常見方式；（3）受訪對象對分級診療制度以及家庭醫(yī)生簽約服務制度的知曉情況；（4）家庭醫(yī)生簽約服務以及分級診療制度下的就診選擇情況等。本研究中，調(diào)查問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.81。調(diào)查問卷的收斂效度檢測指標良好：χ2/df=3.83，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.96，規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）=0.93，增值擬合指數(shù)（IFI）=0.91，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.92，漸進殘差均方和平方根（RMSEA）=0.06。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查人員均接受過系統(tǒng)的培訓，調(diào)查問卷的開展和分析堅持價值中立立場，不允許使用誘導性或暗示性語言，分析過程堅持以事實、材料為依據(jù)，保證研究數(shù)據(jù)、資料的客觀性及研究的效度。

1.4 統(tǒng)計學方法 將調(diào)查結(jié)果歸納整理，采用EpiData建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；無錫市老齡人口選擇社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)進行首診的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放調(diào)查問卷879份，剔除關(guān)鍵信息遺漏、有邏輯問題以及空白問卷后共回收有效問卷838份，有效問卷回收率為95.3%。838例受訪對象中，上一年度患病者占94.9%（795/838），患病后選擇醫(yī)療機構(gòu)就診者占92.1%（732/795），其中首選社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)就診者占58.6%（429/732）。首選社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)就診的前兩位原因依次是：上一年度的醫(yī)療費用占78.9%（71/90）、經(jīng)?；疾≌?4.7%（275/368）。

2.2 無錫市患病后選擇醫(yī)療機構(gòu)就診的老齡人口首選社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)就診影響因素的單因素分析 不同性別、年齡、學歷、婚姻狀況、經(jīng)常觀看醫(yī)藥類養(yǎng)生節(jié)目情況的無錫市患病后選擇醫(yī)療機構(gòu)就診的老齡人口社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)首診率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同身體狀況，接受社工的上門服務情況，上一年度平均月收入，接受長期、動態(tài)、循環(huán)往復的健康管理情況，步行至最近社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)時間，上一年度的醫(yī)療費用，知曉分級診療制度情況以及知曉家庭醫(yī)生簽約服務制度情況的無錫市患病后選擇醫(yī)療機構(gòu)就診的老齡人口社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)首診率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 無錫市患病后選擇醫(yī)療機構(gòu)就診的老齡人口首選社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)就診影響因素的多因素Logistic回歸分析 以無錫市患病后選擇醫(yī)療機構(gòu)就診的老齡人口是否選擇社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)進行首診作為因變量（賦值：不選擇社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)進行首診=0，選擇社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)進行首診=1），以單因素分析中差異顯著的變量為自變量，進行多因素Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，身體狀況、上一年度的醫(yī)療費用、步行至最近社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)時間、知曉分級診療制度情況、知曉家庭醫(yī)生簽約服務制度情況是無錫市患病后選擇醫(yī)療機構(gòu)就診的老齡人口社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)首診的影響因素（P＜0.05，見表 2）。

表1 不同特征無錫市患病后選擇醫(yī)療機構(gòu)就診的老齡人口社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)首診率比較〔n（%）〕Table 1 Rate of receiving first-contact care delivered by community heath institutions in elderly population who choose medical institutions to see doctors after illness in Wuxi by demographic characteristics

2.4 無錫市老齡人口對社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)提供的健康服務需求分析 通過研究發(fā)現(xiàn)無錫市老齡人口期望社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)能夠提供的健康服務需求依次是：專業(yè)的用藥指導75.8%（635/838）、科學的養(yǎng)生指導73.1%（612/838）以及科學的保健指導72.6%（608/838），詳見表3。

3 討論

3.1 無錫市老齡人口社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)首診現(xiàn)況分析 2016年頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出要全面建成分工明確、功能互補、密切協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為群眾提供系統(tǒng)、連續(xù)、全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務［7］。近年來，基層醫(yī)療服務已成為醫(yī)療改革道路上的重要環(huán)節(jié)。

表2 無錫市患病后選擇醫(yī)療機構(gòu)就診的老齡人口社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)首診影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with seeking first-contact care delivered by community health institution in elderly population who choose medical institutions to see doctors after illness in Wuxi

表3 無錫市老齡人口對社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)提供的健康服務需求分析（n=838）Table 3 Community-based healthcare needs in elderly people in Wuxi

本研究通過調(diào)查無錫市患病后選擇醫(yī)療機構(gòu)就診的老齡人口首選社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供的健康服務現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)無錫市患病后選擇醫(yī)療機構(gòu)就診的老齡人口社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)首診者占58.6%，高于南京市居民，低于上海市、廣州市居民［8-10］。多因素Logistic回歸分析顯示，身體狀況、上一年度的醫(yī)療費用、步行至最近社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)時間、是否知曉分級診療制度、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務制度是患病后選擇醫(yī)療機構(gòu)就診的老齡人口首選社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)就診的影響因素。造成這樣的情況可能與如下原因有關(guān)：（1）久病成醫(yī)：長時間患病的患者往往因為自身的緣故積累了豐富的醫(yī)藥護理知識，而老齡人口慢性病（高血壓、高血糖等）的治療往往需要一個長期持續(xù)的過程，在這種情況下，其更傾向于選擇收費較低、技術(shù)夠用的社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)就診。姚萱等［11］研究發(fā)現(xiàn)烏魯木齊市老齡人口對慢性病管理相關(guān)健康知識的缺乏會間接影響其社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)診斷或治療慢性病的頻次。楊慧康［12］通過研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源獲取的及時性能影響老齡人口健康自評，生病時能夠及時獲取醫(yī)療資源（社區(qū)首診等）對老齡人口的健康有正向影響。余玉善等［13］通過中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查項目年度橫截面數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，老齡人口自評健康與社會支持呈正相關(guān)，而社會支持包括了基層醫(yī)療機構(gòu)提供的直接醫(yī)療服務。（2）醫(yī)療服務的性價比：在政府補償不足的情況下，受經(jīng)濟利益驅(qū)動，大處方、大檢查、手術(shù)濫用的情況在大醫(yī)院里普遍存在，其最終將轉(zhuǎn)化為高昂的醫(yī)療開支，因病致貧和因病返貧現(xiàn)象已然是醫(yī)療改革進程中不容忽視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。王桂霞等［14］的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用與選擇基層醫(yī)療機構(gòu)治療常見病呈負相關(guān)，醫(yī)療費用越高的居民越傾向于基層醫(yī)療機構(gòu)首診。陳安琪等［15］的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出/家庭支出越高的居民基層就診的意愿越強烈。（3）醫(yī)療服務的可及性：步行至最近社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)時間較短意味著更便捷的就醫(yī)方式，醫(yī)療可達性更加有效，同時也意味著更多附近的居民可以優(yōu)先選擇社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)提供的健康服務。李星蓉等［16］調(diào)查發(fā)現(xiàn)河北省黃驊市居民到最近基層醫(yī)療機構(gòu)的距離越近，選擇基層首診的人次越多。張靚等［17］通過對浙江省蘭溪市居民進行問卷調(diào)查得出影響首診意愿的最主要原因為“離住所近”，有超過半數(shù)的調(diào)研對象把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的便捷性和可及性視為影響居民首診意愿的最主要原因。

本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)知曉分級診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務制度的老齡人口更樂意選擇社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)進行首診。曲紹旭［18］通過研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生的介入對社區(qū)養(yǎng)老服務運行效果的影響較大，加快建立全科醫(yī)生-社區(qū)居民之間的交流機制，最大限度地發(fā)揮全科醫(yī)生的作用可以提高社區(qū)養(yǎng)老服務效果。全科醫(yī)生的積極引導，對于老齡人口選擇社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)提供的健康服務是一個很好的補充。GROL等［19］通過對荷蘭4支多學科老年護理團隊的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生在多學科老年護理團隊中的作用特點是能夠“看到更大的圖景”，全科醫(yī)生不僅僅是團隊中老年護理服務的主要專家，也在老齡人口護理中發(fā)揮了重要作用。白煜佳等［20］研究表明基層全科醫(yī)生在心力衰竭患者的全程診療過程中均發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，并給患者提供了重要的幫助，全科醫(yī)生的指導可以為患者提供最優(yōu)的綜合治療。這些成果均為本研究提供了理論依據(jù)。

3.2 無錫市老齡人口健康服務需求分析 通過研究發(fā)現(xiàn)無錫市老齡人口對社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)提供的健康服務需求前三位的是專業(yè)的用藥指導、科學的養(yǎng)生指導、科學的保健指導。老年群體的需求呈現(xiàn)多樣化、精細化的特征，而這與當下“碎片化的服務供給模式”是不相符的，通過本研究結(jié)果可以預測未來“精細化醫(yī)療模式”的發(fā)展方向。

基于無錫市老齡人口健康服務需求調(diào)查表格提出建議如下：（1）應當圍繞實現(xiàn)老齡人口的訴求，發(fā)展健康服務業(yè)，提供科學的保健養(yǎng)生指導、電子病歷、醫(yī)患交流等個性化服務，為老齡人口提供高效便捷的咨詢服務［21］。（2）應當致力于提供高度共享的區(qū)域健康服務，擴大醫(yī)療服務的可及性。實現(xiàn)健康服務的延伸（包括專業(yè)的用藥指導、科學的飲食指導、專業(yè)的運動指導等），通過老年特色健康服務鏈等醫(yī)院特色服務功能優(yōu)化和拓展服務范圍［22］。（3）推廣家庭醫(yī)生簽約服務制度，老齡人口在與家庭醫(yī)生簽約后，家庭醫(yī)生可對其進行全方位的健康狀況評估，提供針對性的建議和服務；同時老齡人口也可以通過家庭醫(yī)生優(yōu)先獲得門診服務；可以通過家庭醫(yī)生綠色轉(zhuǎn)診通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)，幫助其預約會診專家，提高會診效果。此外，在家庭醫(yī)生的指導下，簽約的老年慢病患者可在一次配藥量、配藥種類上享受更加便捷的政策；而對于70周歲以上的簽約老齡人群，可以免費獲得貼心的生活指導、專業(yè)的用藥指導、科學的飲食指導、持續(xù)的情感關(guān)懷、專業(yè)的運動指導等延伸服務［23］。（4）推進老年健康管理發(fā)展。積極開展老齡人口健康監(jiān)測、預防與管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和體育機構(gòu)定期組織老齡人口進行體檢和體質(zhì)測試。為70周歲以上老齡人口建立健康檔案，并與預約診療系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、120急診系統(tǒng)及區(qū)域衛(wèi)生信息平臺等對接，逐步實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合服務機構(gòu)與大型醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)信息共享。免費為全市70周歲以上老齡人口提供基本公共衛(wèi)生服務，包括健康體檢、能力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識等保健服務，并對同時患有高血壓和糖尿病的老齡人口按照規(guī)范要求，實施動態(tài)相關(guān)健康指標的監(jiān)管指導和面對面的隨訪，努力提高老齡人口健康管理水平［24］。（5）重視老齡人口心理健康，扶持建立老年心理服務組織和服務網(wǎng)絡，發(fā)展老年心理服務熱線和心理危機干預中心（站），及時為老齡人口提供心理健康咨詢服務。開展心理健康知識講座及社區(qū)義診活動，引導家庭成員在促進老齡人口心理健康方面發(fā)揮積極作用［25］。（6）做好老齡人口法律服務。充分發(fā)揮人民調(diào)解功能，堅持“調(diào)防結(jié)合，以防為主”的方針，將超前預防和主動化解相結(jié)合，定期組織開展以維護老齡人口合法權(quán)益為主要內(nèi)容的民間糾紛的集中排查調(diào)處活動，及時有效調(diào)解糾紛。利用“12348”法律服務熱線為老齡人口提供快捷優(yōu)質(zhì)的免費法律咨詢服務。開展老齡人口公證服務，對老齡人口辦理公證實行優(yōu)先接待、優(yōu)先受理、優(yōu)先出證，減少辦證等待時間，對符合條件的老齡人口實行預約和上門服務。健全老年維權(quán)機制，健全四級老齡人口法律援助維權(quán)網(wǎng)絡，推進老年維權(quán)組織建設，拓展老齡人口申請和獲得法律援助的渠道，擴大老齡人口法律援助覆蓋面。建立老齡人口法律維權(quán)援助案件質(zhì)量跟蹤監(jiān)督制度。開展執(zhí)法檢查，加強輿論和媒體監(jiān)督，進一步建立健全維護老齡人口合法權(quán)益的社會監(jiān)督機制［26］。

總之，無錫市老齡人口首選社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)者比例不高，身體狀況、上一年度的醫(yī)療費用、步行至最近社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)時間、知曉分級診療制度情況、知曉家庭醫(yī)生簽約服務制度情況可影響老齡人口首選社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)就診，建議新型家庭醫(yī)生簽約服務制度的推行應該更充分考慮健康服務相關(guān)需求，進而使其成為緩解老齡社會醫(yī)患矛盾、提高醫(yī)療資源使用率和保障養(yǎng)老效率的利器。

作者貢獻：史華偉進行研究設計，撰寫論文并對文章負責；李娟、梁亞浩參與調(diào)查實施，對研究質(zhì)量進行控制和評估；史華偉、李娟、梁亞浩參與數(shù)據(jù)整理、設計討論及審校。

本文無利益沖突。