養(yǎng)老機構老年人遷移應激體驗的質性研究

邢秋燕，林 琳，張 洪，孫曉暉

（廣東醫(yī)科大學護理學院，廣東523808）

2016年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報數據顯示，截至2016年年底，我國60歲及以上人口達2.31億人，占全國總人口的16.7%，其中65歲及以上人口達1.5億人，占全國總人口的10.8%[1]。我國已成為全世界老年人口最多的國家，也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一。由于子女少、工作忙，對老年人疏于照顧，越來越多的老年人選擇養(yǎng)老機構養(yǎng)老，養(yǎng)老機構老年人的身心健康越來越受到社會的關注。遷移應激綜合征（relocation stress syndrome）是一個護理診斷，主要用于識別老年人接受長期護理照護模式時產生的身心壓力，其主要癥狀包括焦慮、困惑、無助及孤獨等[2]。老年人從熟悉的環(huán)境過渡到養(yǎng)老機構時往往會產生遷移應激壓力。遷移是重要的生活事件之一，而老年人由于生理功能減退，壓力應對能力降低，遷移應激的發(fā)生率遠高于其他人群。國外研究結果表明，遷移會對老年人的身心健康帶來不良影響，會導致老年人死亡率增加[3-5]。經文獻檢索，國內關于老年人遷居應激癥狀的研究較少。本研究采用質性研究中的現象學研究方法，了解東莞市養(yǎng)老機構老年人遷居應激經歷與體驗，以期為今后制訂進一步的干預策略提供理論和實踐依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，根據定性研究樣本充分性原則，以資料重復出現達到飽和為標準。選取在東莞市某養(yǎng)老機構入住的老年人為訪談對象。納入標準：根據聯合國對發(fā)展中國家老年人的年齡劃分標準，納入研究對象年齡均≥60歲；研究對象為首次入住養(yǎng)老機構且入住時間為6～12個月；受訪者語言溝通能力良好且愿意接受訪談。排除標準：合并認知功能障礙、癡呆或精神障礙的老年人；近期經歷重大生活事件者；不合作者。研究者邊收集資料邊進行分析，直至信息達到飽和，即不再有新的主題出現。參與研究的老年人共16例，具體情況見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結構式深度訪談法。訪談前向養(yǎng)老機構倫理委員會報備并充分尊重老年人知情同意權。研究者在文獻回顧的基礎上制定訪談提綱，包括入住養(yǎng)老院前對您印象最深的體驗和感受是什么？什么原因入住？入住后您的體驗和感受是什么？剛入住的前3個月與現在相比有沒有變化？請說說您對未來的計劃與想法？研究者根據訪談提綱與每位老年人進行一對一的深度訪談。訪談安排在老年人午休之后，均在單獨房間內進行。訪談前由研究者做自我介紹，并詳細解釋本研究的意義、方法及持續(xù)時間，同時收集老年人的一般資料。經受訪者同意后對訪談過程進行錄音，承諾保密。每名老年人訪談時間為20～40 min。

表1 研究對象的一般資料（n=16）

1.2.2 資料分析方法 每次訪談結束后，研究者及時將訪談錄音逐字逐句轉錄為文字，給每位受訪者的訪談記錄編序并建立文檔，資料分析與收集同步進行，及時反思并調整下一次資料收集的過程。資料分析方法采用Colaizzi現象學資料7步分析法進行分析。具體過程：①詳細記錄并仔細閱讀所有的訪談資料；②摘錄與研究現象相吻合的、有意義的陳述；③從有意義的陳述中歸納和提煉意義；④尋找意義的共同概念或特性，形成主題、主題群、范疇；⑤將主題聯系到研究現象并進行完整的敘述；⑥陳述構成該現象的本質性結構；⑦將所得結果返給被訪者，求證內容的真實性[6]。

2 結果

2.1 入住前經歷

2.1.1 平淡而幸福 入住后，受訪者常常會回憶過去平淡而幸福的家庭生活。P8：“我結婚比較晚，27歲認識了我的愛人，30歲第1個寶寶出生了，之后孩子慢慢長大……我們就這么過上平平淡淡的日子，雖然也會因為一些事情吵架，但總體上是快樂的?！盤5：“印象最深的是我的孫子出生的時候，我高興得兩三天沒睡著，那對水靈靈的大眼睛，長得真好看，這一晃現在都快結婚了?！?/p>

2.1.2 痛苦經歷 回憶起入住前的生活，讓老年人感到最痛苦的經歷是失去配偶、子女或者朋友。P4：“我老伴是腦卒中去世的，在去世的前1個月，她不記得我了，吃不下東西，越來越瘦，也沒有精神，就這么痛苦地走了，從她發(fā)病躺在床上開始，對我來說就是煎熬，這是我這一輩子最痛苦的日子?！盤11：“我兒子是做旅游運輸行業(yè)的，在他30歲的時候有一次汽車出事故了，搶救不回來就這么走了，留下我和他媽、媳婦還有一個4歲的兒子，作孽啊，辦喪禮的時候老伴暈了好幾次?！?/p>

2.1.3 入住原因 12例受訪者表示因喪偶、身體狀況差、獨居、家人無暇照顧入住養(yǎng)老院。P10：“退休以后一直帶孫子、做家務，太勞累了，落下一身病，前兩年老伴走了，在家也是累贅，就跟家里人商量過來這里了?！盤7：“身體不好了，在家請陪人也要花錢，費用高，子女還不放心?！盤3：“我兒子、女兒都在外地工作，老伴走了以后我就輪流到他們那里住，每次都是去不了多久我就想回來，太不習慣了，他們不放心我一個人住家里，就讓我來這里了?！?例受訪者因與家人合住相互影響而入住。P1：“家里是個兩居室，孫子長大了，要有獨立的房間學習，來了這里就不相互影響了?！?例受訪者因家庭糾紛而入住。P12：“我退休以后一直幫大兒子帶孩子，前年二兒子也生娃了，兩人都吵著要我去帶，天天吵，我一氣之下來了這里，也耳根清靜了?！?/p>

2.2 入住后體驗

2.2.1 抑郁與逃避 8例受訪者表示入住后情緒低落、抑郁，有逃避行為。P6：“想起過去一家人住在一起的日子，眼淚忍不往下流?！盤9：“來這里以后就高興不起來，心里的苦也只能往肚子里吞?！盤10：“剛來的時候跟別人不熟，也不想跟別人說話，就想一個人待著?！盤15：“來這里住就家里人知道，其他人我誰都不說，自己家里的事，省得別人問東問西，還被人說閑話?！?/p>

2.2.2 孤獨與思念 7例受訪者表示入住后有明顯的孤獨感。P5：“以前還有鄰居跟我嘮嘮嗑，這里一個熟人都沒有，太孤獨了?！盤8：“每天就是房間-食堂-房間，剛來又不熟悉，做什么都是一個人，太孤單了?！?例受訪者表示特別思念親人及朋友。P16：“挺想念孫女的，以前一天到晚跟著我，現在不住家里了，挺想他的。”P1：“鄰居老王，每天都跟我下棋，那個小區(qū)就我跟他最聊得來，現在住這里了，怪想他的，也不知道他現在怎么樣了?！?/p>

2.2.3 思緒與行為紊亂 6例受訪者表示剛入住時出現明顯的思緒及行為紊亂。P8：“剛來那會，我整個人有點恍惚，每天也不知道自己在干嗎，做了這忘了那?！盤16：“我每天就在房間里走來走去，也不知道要做些什么，大腦一片空白，過了大概兩三個星期才緩過來。”P2：“剛來這里覺得心情很煩躁，別人做什么我都覺得不順眼，有時還會罵幾句，過后又覺得自己不對了，特別后悔?！盤14：“剛來的時候脾氣比較暴躁，有一次我兒子來看我了，因為一點小事起了爭執(zhí)，我一氣之下把瓷杯給摔破了，這個杯子是老伴買給我的，用了快十年了，來這之前我很少會發(fā)脾氣的，那天也不知道怎么了?！?/p>

2.2.4 不能安心入住 9例受訪者表達對入住的不確定性。P15：“是我自己決定要來的，來了以后發(fā)現很不習慣，有時在想我當時是不是不應該做這個決定?！盤1：“來之前曾來養(yǎng)老院參觀，覺得挺好的，住了以后覺得還是家里自由，我都有點后悔來這里了?！?例受訪者表示有回家的計劃。P4：“我可不想一直住在這里，這費用也挺高的，等過段時間身體好點了，我還是要回家?！盤16：“我身體不好，兒子、女兒都在外地，家里沒人照料，等我身體好些了，還是想回家，住家里多自在?！?/p>

2.2.5 伴隨軀體癥狀 5例受訪者表示入住初期記憶力明顯減退。P10：“剛來的那個月感覺記憶力明顯下降了，菜不記得放鹽了，洗澡的時候拿少衣服了，手機經常忘記開機?！盤13：“剛來那會，也不知怎么了，就是總覺得自己老是忘東忘西、丟三落四?！?例受訪者出現睡眠障礙。P4：“晚上經常睡不著，有時好不容易睡著了，半夜醒了就睡不著了，盯著天花板等著天亮?！盤5：“晚上睡得不好，白天也不敢多睡，一睡多了晚上更睡不著?！?/p>

2.3 目前的體驗

2.3.1 癥狀緩解不明顯 4例受訪者表示入住后癥狀緩解不明顯，仍然迫切想回家。P1：“跟剛來的時候差不多，還是不習慣?！盤9：“心情還是不好，跟剛來那會差不多，住這里還是不習慣，等身體好點了我還是想回家住?！?/p>

2.3.2 正視老化過程 6例受訪者開始感受到高齡導致的軀體功能下降，能正視老化過程。P9：“以前工作忙，還要帶兩個小孩，有時還一手抱小孩一手炒菜，也就這么過來了，現在是真的老了，打掃下衛(wèi)生就覺得有點累了，不能做的就不要硬撐，傷了更劃不來?！盤14：“老了就是老了，不能再逞強了，本來覺得自己身體還行，前段時間就蹲下來洗了幾件衣服，可能蹲的時間太長了，起來的時候就扭到腰了，第2天就下不了床了?！?/p>

2.3.3 理解與接受 5例受訪者對入住養(yǎng)老院表示理解與接受。P13：“我們老了，跟年輕人的生活習慣不一樣，分開住更好，不互相干擾，再說了，在這里吃好、住好，他們也放心?！盤5：“平時在家里也是一個人，子女工作忙也顧不上我，在這里還有人說說話?！?/p>

2.3.4 行為改變 4例受訪者表示入住后不良習慣有所改善。P11：“我有高血壓，每天都要吃藥，之前一個人住，有時會忘記吃藥，現在跟老李住一起，他也要吃藥，我們互相督促，現在不會不記得吃藥了。”P15：“我沒有什么興趣愛好，在家沒事的時候就看看電視，有時一看就是一天，在這里大家沒事就說說話，到院子走走，我也不看電視了。”3例受訪者表示興趣愛好發(fā)生改變。P13：“我很喜歡看書，在這里沒有我喜歡看的書，再說了，跟別人住在一起會吵，也靜不下來看書?！盤14：“我的毛筆字寫得很好，在這里沒有條件，其他人也不懂得欣賞，一個人沒勁，現在也不寫了?！?/p>

2.4 展望未來

2.4.1 主動適應 5例受訪者表示會積極主動適應養(yǎng)老院的生活。P3：“有很多困難要面對，這里的工作人員都很好，可以找他們幫忙，相信自己會慢慢適應這里的生活的。”P5：“生活總是要過的，一時不適應很正常，這里這么多老人，別人能好好住著，我也可以的?！?/p>

2.4.2 被動接受 7例受訪者表示會安于現狀。P8：“既然來了，就只能在這里住著了，我也沒什么其他想法了?！盤11：“在哪都是這么住著，目前也只能這樣了，以后的事我不想那么多，該怎樣就怎樣。”

2.4.3 擔憂與恐懼 8例受訪者擔憂未來的經濟狀況。P11：“家里人請了阿姨在這里照顧我，1個月的費用包括請阿姨的錢，加起來也要七八千，我自己又沒有退休工資，一直住著經濟負擔也不小?！盤9：“我退休工資不多，只有一個兒子，我在這里的所有費用都是他們兩口子在支撐，還要養(yǎng)小孩，經濟壓力太大了?！?例受訪者表現出對死亡的恐懼感。P1：“這里的老人家身體狀況都不是很好，前段時間有一位老人不怎么好了，連夜送到醫(yī)院去，說不定哪天就輪到我了，想想就冒冷汗。”P4：“我身體不好，病也多，真害怕哪天不行了身邊也沒個親人?！?例受訪者表達對未來歸宿的不確定感。P7：“我就這么住著了，最后也要在這老死了嗎？”P11：“等我快不行了，能不能回家去？再去看看我熟悉的地方?！?/p>

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構老年人遷移應激癥狀普遍存在 本研究結果顯示，養(yǎng)老機構老年人在遷移階段普遍存在抑郁、逃避、孤獨、思念、思想與行為紊亂、不安心入住等遷移應激反應。據統(tǒng)計，全世界65歲以上老年人自殺率較高，已成為全球公共健康問題，老年人的心理健康日益受到關注[7]。由于遷移帶來的負性情緒會大大降低養(yǎng)老機構老年人的生活質量，如不能很好地處理這一階段的問題，將會給養(yǎng)老院生活帶來一定的障礙，進而對晚年生活、身心健康及生命質量造成一定的負面影響[8]。因此，養(yǎng)老機構老年人的遷移應激癥狀應受到醫(yī)護人員的高度重視。此外，研究結果也表明：在不同階段，老年人的遷移應激反應是不斷變化的。養(yǎng)老院工作人員應進行多次、間歇評估，隨著評估結果的不同而不斷改變護理計劃。

3.2 老年人遷移應激反應具有個體差異與性別差異 Kao等[9]將遷移應激過程分為3個階段，包括入住前準備、遷移階段及遷移后階段。研究者認為，在遷移階段遷移者會出現明顯的遷移應激反應，如焦慮、抑郁、恐懼等癥狀，大約持續(xù)3個月，之后遷移者會進入遷移后階段，此期遷移者會做出健康調整，也有可能會發(fā)生疾病，會持續(xù)至入住后1年及以上。本研究中，部分老年人剛入住養(yǎng)老機構時在軀體、行為、心理等方面表現出明顯的不適應癥狀，隨著入住時間的延長，老年人對入住養(yǎng)老機構表現出理解與接受，某些不良生活習慣得到改善，也能通過日常體驗逐漸正視老化過程，基本符合Kao等[9]提出的遷移應激過程。但研究中還發(fā)現，部分受訪者入住6個月后癥狀仍不能緩解。遷移應激反應的緩解時間因人而異，存在個體差異，遷移應激過程不應有明顯的界限，醫(yī)護人員應針對不同情況的老年人實施個體化護理。另外，訪談者發(fā)現，入住初期受訪者出現的不適應癥狀具有明顯的性別差異。男性老年人主要表現為情緒激動、煩躁及過激行為，而女性老年人則表現為抑郁、情緒低落及逃避行為。這與Kao等[9]的研究結果相似，這可能與不同性別老年人的性格差異有關。男性在中國社會的主導地位及情緒不穩(wěn)定、易怒、焦慮、緊張等性格特點，使得老年男性表現出更明顯的遷移應激反應，而女性的忍耐性、容忍性較強等性格特征更有利于機體適應新環(huán)境。由于男性老人的表現是外露的、明顯的，有利于工作人員早期識別及評估，做好早期心理護理，但應避免過激行為造成的身體受損；而老年女性的反應常不明顯，表面的平靜很容易被醫(yī)護人員忽視，認為其不存在心理問題。因此，對女性老年人，醫(yī)護人員更應密切觀察，經常與老年人溝通，了解老年人的心理狀況，防患于未然。

3.3 家人的支持是緩解癥狀的保障 本研究中，提及入住前印象最深刻的感受和體驗時，大部分受訪者都圍繞著配偶、子女及身邊的朋友而展開。訪談中發(fā)現，部分受訪者在離退休后不同程度地承擔著料理家務、照顧后代的任務，盡管身體累，但他們的內心是滿足的，他們更愿意跟家人在一起。有部分受訪者表示不愿離開自己的家，但基于特殊原因（如喪偶、家人無暇照顧、身體狀況下降等）選擇入住養(yǎng)老院?？梢?，“家”在老年人心目中的重要地位。隨著年齡的增長，老年人深刻體會到配偶在慢慢地離去，此時家庭支持主要來自子女，社會支持能有效緩解老年人的抑郁、孤獨等癥狀[10-12]。因此，養(yǎng)老院工作人員應積極引導與鼓勵家庭成員多來探望老年人并主動參與老年人護理活動計劃的制訂與實施，幫助老年人更快地適應養(yǎng)老院的生活。

3.4 降低未來的不確定感是緩解癥狀的前提 本研究中部分受訪者對未來表現出被動接受、擔憂、恐懼等負面情緒，不能確定入住時間及未來的歸屬，不確定感的產生最終會影響其心理狀態(tài)、適應能力和遠期存活率，導致生活質量下降[13]。老年人的負面情緒主要表現為：①目前我國公立養(yǎng)老院的收費標準較合理，但對于半失能或失能老人的居住及服務費用相對較高，老年人認為入住養(yǎng)老院會增加子女的經濟負擔[14]，這是導致老年人不愿入住養(yǎng)老院或迫切想出院的主要原因。因此，養(yǎng)老院工作人員應充分了解老年人的家庭、社會關系及經濟狀況，對于經濟狀況困難的老人，引導其通過正規(guī)程序獲得社區(qū)或政府的資助，減輕家庭經濟負擔，使老人安心入住。②部分老年人受傳統(tǒng)觀念影響，認為死后應“落葉歸根”，對死亡的歸屬表現出不確定感?？粗磉叺睦先穗x去，開始擔憂生命垂危時家人無法在側，對死亡的恐懼感增強，這些均不利于老人安心入住。工作人員應為老人普及養(yǎng)老院的規(guī)章制度，告知老人養(yǎng)老院的臨終護理流程，為老人提供安全、舒適的環(huán)境，也可運用積極老化理論[15]幫助老人正視老化過程，促使老人坦然面對死亡，減輕其對死亡的恐懼感。

3.5 增強老年人的應對能力是緩解癥狀的關鍵 章金輝等[16]研究指出，老年人的應對方式與抑郁存在相關性，積極的應對方式能緩解心理壓力，消極的應對方式不利于身心健康，而抑郁老人在遇到壓力事件時多采取消極的應對方式。入住養(yǎng)老院初期，由于生活環(huán)境及社會關系的突然改變，老人往往產生不良應激情緒反應，這個階段的應對能力會大大下降。研究發(fā)現，部分受訪者會采取逃避、壓抑的方式來應對不良情緒。入住過程中，環(huán)境改變導致老人無法延續(xù)院前的興趣愛好，部分老人會采取放棄興趣愛好的方式，而不是采取與醫(yī)護人員溝通等積極的應對方式來處理。雖然部分受訪者表示會以樂觀、積極的態(tài)度來適應養(yǎng)老院的生活，但卻少有具體的實施方法，說明老人對于如何適應未來的生活是無所適從的。應對能力下降又會增加遷移心理壓力，進而形成惡性循環(huán)。提高老年人的應對能力有助于增強老年人的自我效能感和對生活的掌控能力，遷移應激癥狀能得到有效的緩解。護理人員可運用奧瑞姆自護理論[17]評估老年人的護理需求及自我護理能力，采用分級護理模式來幫助老年人提高自我護理能力及自我應對能力。