5例COVID-19危重病人應用無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合俯臥位通氣治療的護理

劉 鑫，徐珊玲，賈 政，唐建華，李成成，董 偉，李 波，王朝虎，萬 敏，繆 莎，向明芳

（四川省腫瘤醫(yī)院，四川610041）

2019年12月我國出現(xiàn)多例新型冠狀病毒感染肺炎（COVID-19）病人[1-2]，國際病毒分類委員會將新型冠狀病毒命名為SARS-CoV-2[3]。該病毒主要經(jīng)空氣、飛沫、接觸以及呼吸道氣溶膠傳播，也可能存在糞口傳播；因該病有發(fā)病迅速、傳染性強、病情變化快等特點，我國將其納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[4]。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版修正版）》，重癥病人多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，而現(xiàn)階段臨床并沒有特效治療方案，一般在抗病毒治療的同時給予對癥支持治療。研究顯示，俯臥位機械通氣（prone position ventilation,PPV）可增加功能殘氣量，改變膈肌的運動方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依賴區(qū)的通氣/血流比，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，減少肺無效腔，改變胸壁的順應性，進而改善氧合[5-6]。我院醫(yī)護團隊作為四川省第三批援鄂醫(yī)療隊于2020年2月5日正式在武漢大學人民醫(yī)院開展病人救治工作，現(xiàn)總結(jié)2020年2月5日—2020年2月12日收治的5例COVID-19危重病人的護理體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例病人均無呼吸道既往疾病，入院前均自行對癥用藥無效后為求進一步診治來院，門診以“肺部感染”收治入院。既往1例病人患甲型病毒性肝炎，1例病人患肺結(jié)核，均已治愈。5例病人一般資料見表1。

表1 5例病人一般資料

1.2 診斷標準 5例病人入院前2～5 d出現(xiàn)不同程度的胸悶，伴呼吸困難進行性加重及輕微咳嗽，咳少量白色黏痰且咳痰無力，并伴有全身乏力及酸痛。其中2例病人發(fā)熱，1例最高體溫39.0℃，1例最高體溫38.1℃。病人意識清楚，能合作，存在不同程度的臟器功能受損，5例病人均存在細胞免疫功能異常(CD3+、CD4+、CD8+等）。結(jié)合病人體征、流行病學史及影像、實驗室檢查結(jié)果確診為COVID-19，收治隔離病房治療。5例病人診斷依據(jù)見表2，實驗室檢查結(jié)果見表3。

表2 5例病人診斷依據(jù)

表3 5例病人實驗室檢查

1.3 5例病人治療情況 5例病人入科3 h內(nèi)均進行無創(chuàng)通氣，通氣6 h內(nèi)均進行俯臥位治療。下病危通知，給予心電監(jiān)護，血氣分析2～4 h監(jiān)測1次，并予抗病毒、保肝、補充白蛋白、調(diào)節(jié)免疫等對癥支持治療。其中2例病人入院當天給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg加入生理鹽水100 mL)靜脈輸注，并予奧美拉唑抑酸護胃，均連續(xù)使用3 d。5例病人入科后氧療及俯臥位治療情況見表4。

表4 氧療及俯臥位治療情況

2 俯臥位機械通氣的護理

2.1 俯臥位通氣適應證及禁忌證 5例病人均無明確的適應證及禁忌證，根據(jù)臨床經(jīng)驗進行治療及護理。

2.1.1 適應證 ①符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標準（柏林標準）重度ARDS診斷：氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼氣末正壓通氣（PEEP)≥5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，F(xiàn)iO2iO＞0.6；②ARDS 診斷早期：≤48 h[7]。

2.1.2 禁忌證 絕對禁忌證：①尚未穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折(椎體骨折、骨盆骨折、多發(fā)骨折、連枷胸等)；②未緩解的顱內(nèi)壓升高；③嚴重的燒傷。相對禁忌證：①腹部手術后；②腹腔高壓；③孕婦；④頭面部損傷；⑤血流動力學不穩(wěn)定；⑥氣管切開[7]。

2.2 俯臥位機械通氣前的準備 ①評估病人病情、合作及耐受程度，向病人說明此項治療的目的與作用；②呼吸道準備：囑病人清潔口、鼻腔分泌物，必要時給予吸引，以確保呼吸道通暢；③檢查各種管道是否需要更換，確保通暢固定；④必要時給予眼藥水或眼藥膏，保護眼睛；⑤清潔可能受壓部位的皮膚，涂抹皮膚保護膜，必要時借助敷料給予保護[8]；⑥備好翻身用物，如軟枕、頭圈等。完成以上準備工作后準備翻身，必要時給予鎮(zhèn)靜及約束。5例病人均表示理解并配合完成治療。

2.3 俯臥位通氣實施方法 5例病人均予無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合俯臥位通氣治療，有能力翻身者，醫(yī)護人員協(xié)助翻身至俯臥位，注意管路安全。當病人不能完成翻身時按以下步驟進行：①病人保持平臥位。②病人頭側(cè)護理人員負責抬病人頭部，確保無創(chuàng)呼吸機管路未移位、打折、脫落，身體兩側(cè)護理人員負責抬病人肩部、腰部、臀部及腿，確保動脈導管、靜脈導管等未脫出。③由頭側(cè)護理人員統(tǒng)一發(fā)令將病人平移至翻身方向?qū)?cè)，沿身體縱軸翻轉(zhuǎn)90°呈側(cè)臥位，繼續(xù)翻轉(zhuǎn)90°呈俯臥位，頭偏向一側(cè)，避免眼睛受壓，呼吸機管路低于病人面部。④檢查各管道是否通暢或脫落。⑤面部、胸部、會陰部及雙膝墊以軟枕，雙肩、面部、前額使用防壓瘡敷料。⑥雙上肢伸展，雙前臂半屈自然放置，雙下肢自然伸展并分開。心電監(jiān)護電極貼于背部相應部位[5，10]。1 h變動頭部及四肢位置1次，每日進行2次，每次俯臥位機械通氣4 h后，病人轉(zhuǎn)為仰臥位。俯臥位機械通氣過程中，監(jiān)測指標（如生命體征、血流動力學指標或氧合情況）出現(xiàn)異常立即停止操作。

2.4 俯臥位機械通氣過程中的護理 醫(yī)護小組共同制定COVID-19危重病人無創(chuàng)通氣聯(lián)合俯臥位治療觀察記錄單，護理人員根據(jù)記錄單內(nèi)容執(zhí)行護理措施，保證護理質(zhì)量同質(zhì)化。

2.4.1 生命體征觀察 動態(tài)觀察病人生命體征的變化，包括心率、心律、血壓等變化，做好記錄。呼吸機治療本身可能引起血壓變化，尤其使用正壓通氣時，可使回心血量減少，心排血量下降，血壓下降，對已有血容量不足的病人，會增加血壓下降的概率或幅度。1例病人俯臥位正壓通氣2 h后出現(xiàn)低血壓和少尿，經(jīng)補液擴容后，病人血壓、小便恢復正常，5例病人均未因血流動力學不穩(wěn)定而終止俯臥位通氣。護士因穿戴防護用品無法聽診，重點觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、活動度以及與呼吸機順應程度，查看皮膚色澤；監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、血氣分析、呼吸機參數(shù)等的變化，如發(fā)現(xiàn)SpO2持續(xù)下降，呼吸頻率、節(jié)律、深淺度明顯變化，說明病情惡化，需及時通知醫(yī)生緊急處理，行氣管插管，給予機械通氣等治療[8]。5例病人均未因俯臥位機械通氣治療不能滿足氧合而引起生命體征波動行插管有創(chuàng)治療。

2.4.2 體位管理 俯臥位體位護理包括持續(xù)俯臥位和間斷俯臥位兩種方式。持續(xù)俯臥位：通氣期間不更換體位，每日持續(xù)時間＞10 h。該方式可有效減少翻身所致的危險，但壓瘡發(fā)生危險隨之增加。間斷俯臥位即俯臥位一段時間后變換為仰臥位，仰臥位持續(xù)很短的一段時間后再變更為俯臥位，如4～6 h的俯臥位后變換為1 h的仰臥位，再改為俯臥位，每天可以重復3次或4次。該方式雖可降低因長時間俯臥位導致的安全風險，但用來檢查等的時間受到限制?？紤]到5例病人意識清楚，為提高病人治療依從性及舒適性，均采用間斷俯臥位，即俯臥位4 h后翻身仰臥1 h，再翻身成俯臥位，每天2次。5例病人在俯臥位治療期間耐受性好、配合度高。

2.4.3 管路安全及皮膚管理 ①管路安全：病人身上管路多，加上護士穿戴防護用品，翻身和護理難度大，翻身前妥善固定導管，保證管路通暢；翻身時注意保護，防止導管脫落；翻身后及時檢查，確保通暢，必要時重新固定或加強固定。5例病人在翻身治療過程中1例發(fā)生靜脈留置針脫落，立即重置，治療按計劃進行。②皮膚管理：按照翻身方法中介紹的護理措施落實，給予軟枕及敷料聯(lián)合預防及保護，5例病人在無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合俯臥位通氣過程中均無皮膚壓力性損傷發(fā)生。

2.4.4 血氣監(jiān)測 俯臥位通氣病人血氣分析及監(jiān)測尤為重要，重點關注病人的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、PaO2/FiO2，5例病人均遵醫(yī)囑 4 h檢測血氣分析1次，保證標本質(zhì)量，及時檢測并將結(jié)果匯報給醫(yī)師。

2.5 無創(chuàng)通氣的護理 與傳統(tǒng)氧療方式相比，無創(chuàng)通氣可提供一定水平的肺泡內(nèi)正壓，因此能開放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善氧合，并可降低氣管插管率和病死率[7]。5例病人入科后使用PHILIPS V60無創(chuàng)呼吸機進行濕化支持治療。根據(jù)醫(yī)囑及血氣分析結(jié)果合理調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況，注意各管道連接是否緊密，防止脫落、漏氣，保證呼吸機的正常運轉(zhuǎn)。觀察機械通氣的參數(shù)，注意有無異常和報警，及時處理異常情況。注意判斷機械通氣是否有效，減少人機對抗情況。為保證安全，每臺呼吸機旁備簡易呼吸器及輸氧管，防止呼吸機故障或因停電發(fā)生意外。病人均因病毒感染導致呼吸衰竭、氧合差，存在明顯的呼吸困難及呼吸窘迫癥狀，呼吸頻率快，吸氣負荷大，呼吸機壓力支持力度高，需密切觀察呼吸困難改善情況，注意呼吸頻率、呼吸形態(tài)、SpO2及血氣結(jié)果。同時需警惕發(fā)生氣胸的風險，對有劇烈咳嗽的病人更應小心，劇烈咳嗽時及時摘除面罩，保證分泌物有效排出、防止窒息，同時避免因氣道壓驟升而發(fā)生氣胸[10]。5例病人無創(chuàng)通氣過程中均未發(fā)生氣胸。由于5例病人均處于感染期，有病情繼續(xù)進展、加重的可能，需做好無創(chuàng)通氣失敗進行氣管插管的準備。

3 結(jié)果

截至2月12日，5例病人復查核酸均為陽性，還需繼續(xù)抗病毒治療，CT檢查肺部情況均得到緩解，其中4例病人病變明顯吸收，1例“白肺”病人較前有所好轉(zhuǎn)。3例無創(chuàng)通氣聯(lián)合俯臥位治療4 d后氧合明顯改善，經(jīng)鼻高流量吸氧序貫支持，以保證氧療效果及氣道濕化；1例病人治療5 d后直接經(jīng)雙鼻塞進行氧療。4例病人臟器損傷有所改善，自覺癥狀明顯緩解；1例病人病情有所緩解，自覺癥狀無改變，繼續(xù)給予無創(chuàng)通氣聯(lián)合俯臥位治療。5例病人俯臥位機械通氣5 d后的實驗室檢查見表5，5例病人俯臥位機械通氣5 d后生命體征及主訴改變情況見表6。

表5 5例病人實驗室檢查

表6 5例病人俯臥位機械通氣5 d后生命體征及主訴改變情況

4 防護

SARS-CoV-2可經(jīng)多種途徑傳播，必須嚴格執(zhí)行隔離措施。①病人安置：確診病人集中隔離，床間距應不小于1.2 m。②醫(yī)務人員自我防護：在標準預防的基礎上嚴格執(zhí)行三級防護，遵守標準預防的原則并落實各項措施；在標準預防的基礎上，采取空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離；必須穿工作服、防護服、防水靴套，戴醫(yī)用防護口罩（N95）、全面型防護面罩或全面型呼吸防護器、一次性圓帽和乳膠手套（2雙），嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。③空氣消毒：房間每日開窗通風2次，每次30 min；或用空氣消毒機24 h循環(huán)消毒，做好記錄。④環(huán)境消毒：有肉眼可見污染物時，應先完全清除污染物再消毒。無肉眼可見污染物時，采用1 000 mg/L含氯消毒劑徹底擦拭消毒，每日2次，并做好記錄。清潔工具（包括抹布和拖把）應專室專區(qū)專用，使用后先用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30 min，再將清潔工具密閉封裝，標注“新冠”后集中處理。⑤物品消毒：診療器械盡量使用一次性物品；聽診器、體溫槍等常用物品每次使用后采用1 000 mg/L含氯消毒劑或75%乙醇擦拭消毒。⑥醫(yī)療廢物管理：嚴格執(zhí)行甲類傳染病的管理要求。

5 小結(jié)

俯臥位通氣作為一種肺保護性通氣策略，臨床應用越來越廣泛，受到臨床工作者和相關學者的關注[11]。COVID-19傳染性強，傳播途徑多元化，危重病人會迅速發(fā)展為呼吸窘迫綜合征，難以逆轉(zhuǎn)。在目前無特效治療方案情況下，醫(yī)務人員可考慮在續(xù)貫氧療的前提下聯(lián)合俯臥位通氣治療，做好俯臥位通氣前的準備、有效翻身以及治療中的觀察護理、體位管理、并發(fā)癥的預防、無創(chuàng)通氣治療的護理等，并合理使用藥物治療，為危重病人救治爭取時間，提高救治成功率。