健康教練技術(shù)對(duì)社區(qū)原發(fā)性高血壓病人自我管理行為的影響

晉雅麗，王金玄，金瑞華*，淮盼盼，張豆豆，徐麗華，張 然

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.The University of Sheffield）

高血壓是我國(guó)常見(jiàn)的慢性病之一，是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，可以加重心臟病、腦卒中、腎衰竭、腦死亡和殘疾等疾病的負(fù)擔(dān)。調(diào)查顯示，2012年—2015年我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為23.2%，患病人數(shù)約為2.445億，與既往調(diào)查比較呈現(xiàn)增高趨勢(shì)[1-2]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.5%，46.1%和16.9%，處于較低水平，80%的病人血壓未得到有效控制[3-4]。高血壓的進(jìn)行性發(fā)展與病人不良的健康行為方式密切相關(guān)，通過(guò)有效的自我管理（如平衡膳食、減少鈉鹽攝入量、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、按時(shí)按量服用藥物、定期隨訪(fǎng)等）可在一定程度上控制疾病的進(jìn)程[5]。然而有研究顯示，我國(guó)高血壓病人服藥率為24.8%～44.8%,血壓控制在正常范圍者僅占5.8%[6-7]。高血壓病人的自我管理水平較低[8]，依從性較差，難以維持健康的行為習(xí)慣。高血壓病人的管理多集中于社區(qū)，通過(guò)宣傳欄、健康講座等形式開(kāi)展，但

此種形式管理信息單向傳遞，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員難以了解高血壓病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握和執(zhí)行情況，因而往往達(dá)不到預(yù)期效果。健康教練技術(shù)作為實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)的方式之一，是以病人為中心，由專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)病人制定健康目標(biāo)，鼓勵(lì)病人自我學(xué)習(xí)和主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，以幫助病人發(fā)展內(nèi)在動(dòng)機(jī)并獲得可持續(xù)變化的技能，從而改善健康狀況[9]。國(guó)外將其用于多種慢性疾病的管理，取得了良好效果，在慢性病病人自我管理能力提升方面顯示出充分的優(yōu)越性[10]。我國(guó)應(yīng)用健康教練技術(shù)尚處于初級(jí)探索階段?；诖?，本研究將健康教練技術(shù)應(yīng)用于社區(qū)原發(fā)性高血壓病人的管理中并取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究，所選取的關(guān)鍵指標(biāo)為血壓值，根據(jù)兩樣本均數(shù)比較所需樣本含量公式及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，?、耦?lèi)錯(cuò)誤概率雙側(cè)α=0.05，第Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤概率β=0.1，根據(jù)公式，將u0.05/2=1.96、u0.1=1.282、σ=18.53及δ=11.3代入公式，得到每組樣本含量n1=n2=58，考慮10%的失訪(fǎng)率，最終計(jì)算對(duì)照組和觀(guān)察組各需納入研究對(duì)象64例。本研究共納入130例研究對(duì)象，觀(guān)察組65例，對(duì)照組65例。采用便利抽樣法，于2019年1月—2019年6月抽取山西省太原市迎澤區(qū)兩個(gè)社區(qū)，通過(guò)抽簽法抽取其中一個(gè)社區(qū)為觀(guān)察組，另一個(gè)社區(qū)為對(duì)照組，按照隨機(jī)數(shù)字表法在兩個(gè)社區(qū)內(nèi)各抽取符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性高血壓病人65例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，符合世界衛(wèi)生組織制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和 (或)舒 張 壓 ≥90 mmHg的原發(fā)性高血壓病人；高血壓病史≥6個(gè)月，均應(yīng)用藥物治療；會(huì)使用移動(dòng)終端設(shè)備；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的并發(fā)癥(心力衰竭Ⅲ級(jí)及以上、嚴(yán)重腎衰竭、惡性腫瘤等)；妊娠；既往或目前有精神疾病和精神障礙,有智力、認(rèn)知功能?chē)?yán)重障礙。入組病人均簽署知情同意書(shū)。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組采取常規(guī)的社區(qū)原發(fā)性高血壓病人管理方法，向研究對(duì)象發(fā)放根據(jù)《中國(guó)高血壓病人教育指南》制定的高血壓知識(shí)手冊(cè)；設(shè)立健康宣傳欄，主題為“控制高血壓，享受健康生活”，每月更新宣傳欄內(nèi)容；每3個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)或家庭訪(fǎng)視1次，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括病人血壓控制情況、疾病知識(shí)宣講、飲食指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)。

1.2.2 觀(guān)察組干預(yù)方法 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施健康教練技術(shù)，具體方法如下。

1.2.2.1 成立健康教練技術(shù)干預(yù)團(tuán)隊(duì) 健康教練技術(shù)干預(yù)團(tuán)隊(duì)由社區(qū)全科醫(yī)生1名、護(hù)士3名、預(yù)防保健師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、精神心理科醫(yī)生1名、研究者及3名研究生組成。團(tuán)隊(duì)成員各司其職，分工合作。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)病人疾病診斷和治療方案制定；護(hù)士及研究生負(fù)責(zé)病人的健康評(píng)定，并與病人共同制定健康目標(biāo)和策略，研究者同時(shí)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)工作的協(xié)調(diào)；其他成員分別負(fù)責(zé)各自領(lǐng)域的咨詢(xún)及教育任務(wù)。

1.2.2.2 培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員 由研究者對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：健康教練技術(shù)的概念、具體實(shí)施流程、內(nèi)容、應(yīng)用技巧；高血壓病人的藥物治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食、情緒管理；團(tuán)隊(duì)分工與合作等內(nèi)容，共培訓(xùn)6次，每次2 h，通過(guò)培訓(xùn)確保團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)性。

1.2.2.3 基于健康教練技術(shù)進(jìn)行干預(yù) 健康教練技術(shù)通過(guò)線(xiàn)上、線(xiàn)下兩種形式（見(jiàn)表2）結(jié)合健康教練技術(shù)的八要素[12]進(jìn)行干預(yù)，共持續(xù)6個(gè)月，具體干預(yù)內(nèi)容如下。①接觸（contact，C）：病人入組后，社區(qū)健康教練人員需對(duì)高血壓病人的生理、心理、社會(huì)狀況進(jìn)行全面評(píng)估，建立健康管理檔案，根據(jù)評(píng)估結(jié)果與病人共同制定健康管理目標(biāo)和計(jì)劃，此后每月與病人進(jìn)行1次面對(duì)面會(huì)談，每周進(jìn)行1次電話(huà)輔導(dǎo)，監(jiān)督病人健康管理計(jì)劃的實(shí)施情況并根據(jù)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的狀況及時(shí)對(duì)健康管理目標(biāo)和計(jì)劃做出調(diào)整；研究者與其他3名研究生每月進(jìn)行家庭訪(fǎng)視1次，協(xié)助病人執(zhí)行健康管理計(jì)劃，解答病人及家屬的疑問(wèn)。②觀(guān)察（observe，O）：社區(qū)健康教練人員通過(guò)面對(duì)面接觸、電話(huà)隨訪(fǎng)及家庭訪(fǎng)視對(duì)病人在血壓監(jiān)測(cè)、飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物服用等方面的變化情況進(jìn)行觀(guān)察，并將其資料錄入健康管理檔案，分析病人目前健康狀況，幫助病人更好地執(zhí)行健康管理計(jì)劃。③強(qiáng)化（affirm，A）：在充分了解病人病情后，以病人為主體，與病人共同制定健康管理目標(biāo)及計(jì)劃，保持協(xié)同合作關(guān)系，鼓勵(lì)病人自我識(shí)別病情變化并自我監(jiān)督計(jì)劃完成情況，使病人強(qiáng)化其自我管理第一負(fù)責(zé)人的角色，以促進(jìn)健康計(jì)劃的落實(shí)。④澄清（clarify，C）：健康教練人員在與病人接觸過(guò)程中及時(shí)識(shí)別病人的健康問(wèn)題，解答病人自我管理過(guò)程中的疑問(wèn)，并對(duì)病人的一些錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行澄清，以便病人能夠更有效地進(jìn)行自我管理。如部分病人對(duì)于規(guī)律服藥執(zhí)行能力較差，原因是擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，據(jù)此向病人解釋藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率較小，而不規(guī)律服用藥物反而會(huì)導(dǎo)致血壓波動(dòng)，影響對(duì)疾病的有效控制，只要服用藥物過(guò)程中密切觀(guān)察，有不適及時(shí)向健康教練反映即可。⑤幫助（help，H）：健康教練人員在干預(yù)實(shí)施過(guò)程中及時(shí)識(shí)別病人需求，如病人對(duì)有效降低高血壓的食物不清楚時(shí)，由團(tuán)隊(duì)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)師告知病人，并為病人提供飲食治療的一些食譜。此外，幫助病人調(diào)動(dòng)其社會(huì)支持資源，共同參與病人的疾病管理。⑥鼓勵(lì)（inspire，I）：建立社區(qū)高血壓病人微信群，微信群內(nèi)分享沙龍活動(dòng)，邀請(qǐng)自我管理情況較好者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，通過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法提高大家的信心和積極性，并將團(tuán)隊(duì)編寫(xiě)的高血壓相關(guān)宣傳資料分享給大家，交流參與體會(huì)與感悟。⑦教育（nurture，N）：根據(jù)《中國(guó)高血壓病人教育指南》[13]制定宣教主題和內(nèi)容，在微信小講堂中，由團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)PPT或錄制小視頻的方式進(jìn)行講解，并將相關(guān)資料發(fā)至微信群中供病人閱讀學(xué)習(xí)。⑧引導(dǎo)（guide，G）：疾病的長(zhǎng)期性對(duì)病人的生理和心理都會(huì)帶來(lái)一定影響，在此過(guò)程中健康教練人員采用特定的技巧（如動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談等）鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)疾病的感受，在病人完成某項(xiàng)計(jì)劃時(shí)對(duì)其進(jìn)行表?yè)P(yáng)、贊美，建立積極體驗(yàn)，適當(dāng)輔以心理指導(dǎo)，使病人重視健康管理的重要性。

表2 健康教練技術(shù)干預(yù)形式

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 血壓 干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束（6個(gè)月）后兩組病人分別于社區(qū)服務(wù)站進(jìn)行血壓測(cè)量，測(cè)量時(shí)使用同一廠(chǎng)家、型號(hào)的血壓計(jì)，建立檔案進(jìn)行記錄。

1.3.2 高血壓病人自我管理行為測(cè)評(píng)量表（HPSMBRS） 該量表由趙秋利等[14]于2012年編制，共6個(gè)維度、33個(gè)條目，分別為用藥管理（4個(gè)條目）、病情監(jiān)測(cè)（4個(gè)條目）、飲食管理（10個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)管理（3個(gè)條目）、工作與休息管理（5個(gè)條目）、情緒管理（7個(gè)條目），各維度的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.757～0.911，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.914，具有良好的內(nèi)部一致性，且其穩(wěn)定性、可靠性也較高。量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分，以病人平時(shí)的行為出現(xiàn)頻率劃分為“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”5個(gè)等級(jí)，依次賦值 1分、2分、3分、4分、5分，反向條目反向計(jì)分。得分越高表明病人自我管理水平越高。

1.4 資料收集方法 病人入組后，由團(tuán)隊(duì)成員采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，收集病人的基礎(chǔ)資料，人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住方式、工作情況、經(jīng)濟(jì)狀況；疾病資料包括患病年限、是否規(guī)律服藥。同時(shí)測(cè)量血壓，填寫(xiě)量表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類(lèi)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，兩個(gè)或多個(gè)構(gòu)成比或率的比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓比較 干預(yù)6個(gè)月后，觀(guān)察組收縮壓及舒張壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組干預(yù)前后血壓比較（x±s） 單位：mmHg

2.2 兩組自我管理行為得分比較 干預(yù)6個(gè)月后，觀(guān)察組病人的自我管理行為總分及各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后自我管理行為得分比較（） 單位：分

表4 兩組干預(yù)前后自我管理行為得分比較（） 單位：分

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P例數(shù)65 65飲食管理干預(yù)前31.95±4.49 31.74±4.39 0.277＞0.05運(yùn)動(dòng)管理干預(yù)前干預(yù)后36.03±1.86 32.42±2.35 9.735＜0.01用藥管理干預(yù)前13.49±2.15 13.46±1.91 0.086＞0.05情緒管理干預(yù)前22.85±3.67 22.82±3.45 0.049＞0.05干預(yù)后28.02±1.89 23.46±1.81 14.016＜0.01工作與休息管理干預(yù)前16.54±1.84 16.43±2.49 0.281＞0.05干預(yù)后19.97±1.79 16.58±2.38 9.162＜0.01總分干預(yù)前干預(yù)后17.52±1.43 13.92±1.80 12.625＜0.01病情監(jiān)測(cè)干預(yù)前干預(yù)后1 1.82±2.52 1 1.62±2.57 0.448＞0.05干預(yù)后15.02±1.89 11.57±1.94 10.243＜0.01 7.97±1.78 7.63±1.87 1.059＞0.05干預(yù)后11.00±1.81 8.55±1.85 7.608＜0.01 104.62±8.01 103.69±8.13 0.652＞0.05 127.55±9.48 106.49±9.80 12.456＜0.01

3 討論

3.1 健康教練技術(shù)有助于控制血壓 本研究顯示，干預(yù)后兩組高血壓病人收縮壓及舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，觀(guān)察組血壓值低于對(duì)照組，說(shuō)明健康教練技術(shù)有助于控制病人的血壓，研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究[15-17]一致。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)高血壓指南[18-19]指出，高血壓病人血壓的控制依靠非藥物治療及藥物治療兩個(gè)方面，常規(guī)社區(qū)對(duì)高血壓病人的管理主要依靠健康教育，重視健康相關(guān)知識(shí)的傳遞而忽視病人對(duì)相關(guān)知識(shí)接納程度的回饋，高血壓病人雖獲得了防治高血壓的相關(guān)知識(shí)，卻難以改變維持已久的不良健康行為，難以達(dá)到對(duì)血壓的有效控制。健康教練技術(shù)是以病人為中心，病人自己制定目標(biāo)并在健康教練的指導(dǎo)和監(jiān)督下實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，在此過(guò)程中，病人對(duì)自身行為負(fù)責(zé)，調(diào)動(dòng)病人對(duì)疾病進(jìn)行自我管理的主動(dòng)性；線(xiàn)上微信群分享沙龍的形式能夠促進(jìn)病人間的相互交流和分享，增強(qiáng)病人改變不良行為的積極性，從而在藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面做出改變，血壓普遍得到控制。

3.2 健康教練技術(shù)能夠有效改善病人的自我管理行為 自我管理又稱(chēng)為自我控制，是指利用個(gè)人內(nèi)在力量改變行為的策略，常規(guī)用于減少不良行為與增加正確行為的出現(xiàn)。慢性病病人對(duì)疾病進(jìn)行有效的自我管理有助于延緩疾病的進(jìn)展，防止并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，6個(gè)月干預(yù)結(jié)束后觀(guān)察組高血壓病人自我管理行為各維度得分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明健康教練技術(shù)相較常規(guī)的社區(qū)慢性病管理模式對(duì)于提高高血壓病人自我管理行為更為有效，與江虹等[16-17,20]研究結(jié)果一致。健康教育作為社區(qū)慢性病管理的主要方法之一，其信息傳遞多為單向，難以掌握病人對(duì)信息的接受程度，且病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度較低，不利于自我管理行為的轉(zhuǎn)變。本研究基于健康教練技術(shù)的八要素，對(duì)病人進(jìn)行線(xiàn)上及線(xiàn)下干預(yù)。社區(qū)團(tuán)隊(duì)以病人為中心，與病人共同制定自我管理目標(biāo)，通過(guò)微信小講堂的形式向病人傳遞高血壓相關(guān)知識(shí)，提升病人對(duì)于高血壓的認(rèn)知。同時(shí)，病人存在的疑問(wèn)主要通過(guò)線(xiàn)下指導(dǎo)及隨訪(fǎng)解決，線(xiàn)下不僅為病人提供高血壓用藥方面的指導(dǎo)，亦可對(duì)病人飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面給予支持，并獲得病人關(guān)于疾病的感知反饋，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)；線(xiàn)上分享沙龍將病人作為疾病管理的主體，通過(guò)病友之間的交流挖掘自身不足，獲得經(jīng)驗(yàn)，提高病人自我管理的積極性。因此，基于健康教練技術(shù)病人能夠在飲食、用藥、情緒、工作與休息、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)多方面有效進(jìn)行自我管理，糾正不良健康行為，進(jìn)而控制病情。

3.3 本研究的局限性及建議 本研究納入病人皆為社區(qū)高血壓病人，且年齡集中于中年高血壓病人，無(wú)法代表所有高血壓病人。同時(shí)，由于人員限制，本研究?jī)H干預(yù)了6個(gè)月，未進(jìn)行后期追蹤隨訪(fǎng)，難以說(shuō)明健康教練技術(shù)對(duì)高血壓病人自我管理行為的遠(yuǎn)期效果。健康教練技術(shù)的開(kāi)展需要多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的協(xié)調(diào)配合，或由掌握多學(xué)科知識(shí)的專(zhuān)業(yè)人員來(lái)進(jìn)行，因而對(duì)健康教練技術(shù)的大范圍應(yīng)用也提出挑戰(zhàn)。建議在今后的研究中，增加研究的樣本量，擴(kuò)展高血壓人群，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，并進(jìn)行干預(yù)后的追蹤，以進(jìn)一步驗(yàn)證健康教練技術(shù)在高血壓人群中自我管理的效果。

4 小結(jié)

增強(qiáng)社區(qū)原發(fā)性高血壓病人自我管理行為，對(duì)高血壓的防控具有重要意義。健康教練技術(shù)的應(yīng)用，有效控制了社區(qū)原發(fā)性高血壓病人的血壓，改善了其自我管理行為，為高血壓的管理提供了一定借鑒。今后還需開(kāi)展大樣本、多中心、高質(zhì)量的相關(guān)研究，同時(shí)關(guān)注健康教練相關(guān)人才培養(yǎng)，以期為慢性病的管理提供參考。