ERAS理念在胃癌圍術(shù)期護理中的應用效果觀察

范青風

（運城護理職業(yè)學院附屬醫(yī)院，山西044000）

胃癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，病死率較高[1]。隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，人們的生活水平逐年提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。根治性手術(shù)是胃癌的常用治療方法之一,可有效提高病人的生存率[2]。胃癌術(shù)后常出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如術(shù)后長時間臥床導致的壓瘡、肌力降低、靜脈血栓、腸梗阻、肺部感染、營養(yǎng)不良等，導致病人臥床時間增加，首次排氣時間及住院時間延長。病人也會因疾病產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理障礙?？焖倏祻屯饪?enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是由丹麥 Kehlet[3]于 1997年提出，采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術(shù)期處理系列優(yōu)化措施，減少手術(shù)病人生理及心理創(chuàng)傷應激，達到快速康復的目的。其核心理念是病人圍術(shù)期由多學科合作實施一系列在循證醫(yī)學證據(jù)支持下的康復方案，通過多模式、多途徑結(jié)合的方法對圍術(shù)期病人進行康復管理，從而加快病人術(shù)后康復速度，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，改善病人生存質(zhì)量[4-5]。因此，本研究對胃癌病人在ERAS理念下實施圍術(shù)期護理，以期縮短胃癌術(shù)后病人首次下床活動時間、首次排氣時間及住院時間，從而提高病人生存質(zhì)量。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9月—2019年10月在胃腸外科接受胃癌手術(shù)的病人作為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理學或影像學檢查確診為胃癌并進行擇期手術(shù)；②年齡≥18歲，意識清楚，無精神疾病者；③病人對本次研究知情同意，自愿參加者。排除標準：①肢體功能障礙，無法進行肢體鍛煉者；②嚴重精神疾病、意識障礙者；③發(fā)生轉(zhuǎn)移者；④合并嚴重、未控制的心、肺等器質(zhì)性病變或功能不全的病人。本研究共納入符合標準的病人70例。按隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組各35例。干預過程中對照組3例病人因自身原因未按時完成干預，自行退出，最終獲得有效樣本例數(shù)67例，觀察組35例，對照組32例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 干預方法 對照組實施常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上圍繞ERAS理念開展康復護理，具體措施如下。

1.2.1 組建多學科團隊 胃腸外科聯(lián)合營養(yǎng)科、康復科、精神衛(wèi)生科形成快速康復團隊，包括2名營養(yǎng)科主治醫(yī)師、1名精神衛(wèi)生科主治醫(yī)師、2名康復科主管護師、2名普外科主治醫(yī)師、2名普外科主管護師、2名胃腸外科陽光天使（經(jīng)過培訓，獲得陽光天使證書）。普外科醫(yī)師及護士負責向觀察組病人及家屬介紹圍術(shù)期準備相關(guān)知識。①手術(shù)相關(guān)知識指導：包括術(shù)式、手術(shù)風險、術(shù)后常見并發(fā)癥的預防及護理等相關(guān)知識的指導等。②麻醉知識指導：麻醉常見并發(fā)癥的預防及護理指導；麻醉藥物不良反應及風險指導；麻醉藥物作用、給藥途徑等方面指導。③術(shù)前相關(guān)檢查項目、相關(guān)準備及目的講解，如胃腸道準備、皮膚準備等。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2.2 心理指導 病人常因手術(shù)的不可預知性、癌癥的不可治愈性以及術(shù)后恢復效果的不確定性而發(fā)生心理問題。納入本研究的精神衛(wèi)生科醫(yī)生及陽光天使護士共同協(xié)作，制定適合癌癥病人的緩解負性情緒方法，并由陽光天使護士實施相關(guān)措施以減輕病人心理痛苦程度，病人納入本研究后開始實施，包括角色榜樣法、情緒釋放療法、生活希望計劃法、激發(fā)淚點法、柔點觸碰法等多種心理護理方法。具體時間安排根據(jù)病人治療情況而定。見表2。

1.2.3 呼吸訓練指導 由康復科?？谱o士對病人進行呼吸訓練術(shù)前指導，術(shù)后監(jiān)督執(zhí)行。呼吸訓練具體方法：①術(shù)前指導病人進行腹式呼吸訓練，病人取平臥位，全身自然放松，雙手放于身體兩側(cè)。吸氣時閉上嘴唇，用鼻吸氣，腹部逐漸隆起后，病人張口成“O”型緩慢將氣呼出，腹部下降，吸呼比為1∶（2～3），呼吸頻率保持在6～8/min，病人于術(shù)后麻醉清醒后開始訓練，每日2次，每次15～20 min。②簡易呼吸訓練器：練習呼氣時，將管子插入標有呼氣的一側(cè)，采用腹式呼吸方法，先深吸一口氣，然后咬住管子上的咬嘴，緩慢呼出一口氣，器械內(nèi)的小球會緩慢地升起來，盡量依靠呼出的氣體保持小球的上升狀態(tài)。練習吸氣時，將管子插入標有吸氣的一側(cè)，采用腹式呼吸的方法，先緩慢呼一口氣，然后咬住咬嘴，深吸一口氣，盡量依靠吸入氣體保持小球的上升狀態(tài)。病人于術(shù)后麻醉清醒后開始訓練，每日2次，每次15～20 min。

1.2.4 主動運動、被動運動指導

1.2.4.1 輔助病人進行被動運動 病人術(shù)后肌力恢復前，請康復科專科護士為病人進行床上被動運動，時長30～45 min，以病人能耐受，不產(chǎn)生疲勞為度。①肩關(guān)節(jié)運動:一手托住病人上肢肘部,另一手將病人上臂外展，復原，再向前做上舉動作，再復原；②肘關(guān)節(jié)運動:一手托住病人前臂,使其掌心向上，另一手托住肘關(guān)節(jié)，抬起前臂向上臂靠攏,做屈曲、伸展動作；③腕關(guān)節(jié)運動：一手握住病人手掌，另一手握持前臂遠端固定,幫助病人做手腕屈伸運動；④踝關(guān)節(jié)運動：一手將小腿固定于床面，保持膝關(guān)節(jié)伸直位，另一手握住病人足跟、前臂用力穩(wěn)住身體稍微傾斜使踝做背伸、趾屈運動；⑤髖、膝關(guān)節(jié)運動：一手托住小腿,一手扶住膝外部，向心性用力做髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲運動，然后離心性用力做髖、膝關(guān)節(jié)伸展運動；⑥髖關(guān)節(jié)外展運動:一手握住小腿，另一手從內(nèi)側(cè)托住膝關(guān)節(jié)，均勻向外用力做髖關(guān)節(jié)外展30～45°，然后返回。通過被動運動可避免肌肉萎縮，預防靜脈血栓發(fā)生。

1.2.4.2 病人床上主動運動指導 康復專科護士術(shù)前指導病人學習主動運動，并于病人術(shù)后麻醉清醒及肌力恢復后、無法下床活動前監(jiān)督其進行主動關(guān)節(jié)運動。項目同被動關(guān)節(jié)運動。時長為30 min，每日2次。①肩關(guān)節(jié)運動:病人自主將上臂外展,復原,再向前做上舉動作，再復原；②肘關(guān)節(jié)運動:病人掌心向上,抬起前臂向上臂靠攏,做屈曲、伸展動作；③腕關(guān)節(jié)運動:病人做手腕屈伸環(huán)繞運動；④踝關(guān)節(jié)運動:病人將小腿固定于床面,保持膝關(guān)節(jié)伸直位,進行踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈運動；⑤髖、膝關(guān)節(jié)運動：病人平臥于床面,向心性用力做髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲運動,然后離心性用力做髖、膝關(guān)節(jié)伸展運動；⑥髖關(guān)節(jié)外展運動：病人平臥于床面,均勻向外用力做髖關(guān)節(jié)外展30～45°，然后返回。

1.2.4.3 病人床下主動運動指導 康復專科護士術(shù)前指導病人學習床下主動運動，并于病人術(shù)后下床活動時監(jiān)督其活動。①床旁坐站訓練：病人兩足分開立于地面，擴大支撐面，兩手扶床，身體前傾，站起，站立5 s后坐下（根據(jù)病人耐受情況逐漸增加站立時間）；②慢走訓練:確保站位平衡（一級平衡：屬靜態(tài)平衡，被測試者在不需要幫助的情況下能維持所要求的坐位或站立位。二級平衡：即自動平衡，被測試者能維持所要求的體位，并能在一定范圍內(nèi)主動移動身體重心，然后仍維持在原來的體位。三級平衡：即他動平衡，被測試者在受到外力干擾中移動身體重心后仍恢復并維持原來的體位）達二級及以上后開始進行慢走訓練；③起立下蹲訓練：病人站位平衡達三級后，進行起立下蹲訓練，兩腿分開，略比肩寬，自然地站立，軀干保持直立伸展的狀態(tài)，臀部向身后撅起，下蹲至大腿與地面平行。蹲下后停頓片刻（以病人耐受為度，停頓時間逐漸延長），然后站起。每組練習20～30次為宜。

1.2.5 飲食及營養(yǎng)支持

1.2.5.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 病人術(shù)后于麻醉清醒后開始經(jīng)術(shù)前預留的鼻腸管進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（華瑞制藥）24 h持續(xù)均勻泵入。開始時采用低劑量、低速度（20～30 mL/h）進行，以后逐漸增加營養(yǎng)液劑量和速度，至病人能耐受程度。營養(yǎng)液泵入過程中要使用電子加溫器將溫度控制在38～40℃。恢復經(jīng)口進食后，逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)用量。

1.2.5.2 腸外營養(yǎng)支持 由參與本研究的營養(yǎng)師及普外科主治醫(yī)師根據(jù)病人的標準體重計算需要的熱量，由腸外營養(yǎng)支持補足腸內(nèi)營養(yǎng)熱量不足部分。

1.3 觀察指標 ①記錄病人首次下床活動時間、首次排氣時間、住院時間。②心理痛苦溫度計（DT），為單項條目自評工具，該量表在中國具有較好的效度，適用于對門診及住院癌癥病人心理痛苦程度進行快速篩查。從0～10共11個等級，0代表無痛苦，10代表極度痛苦，4分為分界點，敏感度和特異性分別為0.77，0.68，＜4分表明無顯著痛苦，≥4分表明顯著心理痛苦[6]。于病人手術(shù)前1 d、首次下床活動時、出院時進行測評。③病人對護理工作滿意度，分非常滿意、基本滿意、尚可、不滿意4個選項，由病人自評。滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理，分類資料采用χ2檢驗；定量資料采用兩獨立樣本t檢驗及配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人首次下床活動時間、首次排氣時間、住院時間比較（見表3）

表3 兩組病人首次下床活動時間、首次排氣時間、住院時間比較（

表3 兩組病人首次下床活動時間、首次排氣時間、住院時間比較（

例數(shù)35 32組別觀察組對照組t值P首次下床活動時間（h）28.00±3.91 33.00±3.27-5.646＜0.01首次排氣時間(d)2.43±0.70 3.25±0.80-4.477＜0.01住院時間(d)13.17±1.25 15.34±2.24-4.963＜0.05

2.2 兩組病人不同時間心理痛苦程度評分比較（見表4）

表4 兩組干預前后心理痛苦程度評分比較（ 單位：分

表4 兩組干預前后心理痛苦程度評分比較（ 單位：分

例數(shù)35 32組別觀察組對照組t值P手術(shù)前1 d 4.06±0.87 4.63±1.01-2.289＜0.05首次下床活動時3.54±0.98 4.09±0.64-2.695＜0.01出院時3.11±0.80 4.34±1.21-4.960＜0.01

2.3 兩組病人出院時對護理工作滿意度比較（見表5）

表5 兩組病人出院時對護理工作滿意度比較

3 討論

3.1 基于ERAS理念下進行呼吸訓練及主動、被動運動對胃癌術(shù)后病人康復效果的影響 人體臥床后，每日丟失肌力1%～3%，胃癌術(shù)后臥床病人免疫力、抵抗力降低，術(shù)后長時間臥床易誘發(fā)下肢深靜脈血栓、肺不張、肌肉萎縮、壓瘡等一系列并發(fā)癥，術(shù)后早期開展康復活動是快速康復的重要內(nèi)容之一，能夠有效提升肌力、促進胃腸蠕動及預防并發(fā)癥[7]。但受麻醉、切口疼痛等多種因素的影響，術(shù)后早期下床活動受到限制[8]。本研究基于此，按被動運動-床上主動運動-床下主動運動的流程，為病人早期開展康復訓練。胃癌手術(shù)過程中反射性地刺激部分肋間神經(jīng)，從而使胸腔容積縮小，肺順應性降低，病人術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，影響病人的康復[9]。Donato等[10]研究表明，指導病人進行呼吸功能鍛煉能在一定程度上減少手術(shù)病人肺部感染發(fā)生率。Oh等[11]研究表明，呼吸與身體姿勢控制密切相關(guān)，呼吸訓練可提升軀干穩(wěn)定性及平衡功能。觀察組病人在此基礎(chǔ)上進行有效呼吸訓練，結(jié)合主動、被動運動及呼吸訓練，結(jié)果首次下床活動時間、首次排氣時間、住院時間均較對照組縮短，且病人滿意度高于對照組。

3.2 基于ERAS理念進行腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)支持對胃癌術(shù)后病人康復效果的影響 Gabor等[12]研究顯示，胃癌術(shù)后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的。王玉等[13]研究表明，胃癌根治性手術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)，可加快胃腸道功能的恢復，縮短下床活動時間和住院時間，對病人機體恢復起促進作用。王丹等[14]研究表明，胃癌術(shù)后早期聯(lián)合腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)進行支持治療，能使病人腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能得到保護，有利于增強病人免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。周典偉等[15]研究顯示，術(shù)后早期進行腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)聯(lián)合支持治療，有利于改善胃癌根治術(shù)后病人的免疫功能，縮短病人肛管排氣時間，減少住院時間。本研究在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上給予適當?shù)哪c外營養(yǎng)補充，縮短了觀察組病人首次下床活動所需時間、首次排氣時間、住院時間，提高了病人的滿意度。

3.3 基于ERAS理念進行心理護理對胃癌術(shù)后病人心理痛苦程度的影響 胃癌根治術(shù)是胃癌的主要治療方式，但在治療過程中，病人承受較大的疼痛，且會影響其免疫功能及代謝功能，從而對病人機體造成較大損害。另外，癌癥的不可治愈性及突發(fā)性也會增加病人心理痛苦程度；病人從原有的角色過渡到病人角色，出現(xiàn)的角色適應不良、高額治療費用的壓力等，都會增加病人心理負擔，誘發(fā)心理問題，影響其治療和預后。本研究通過制定、實施適合癌癥病人的心理護理措施，降低了病人的心理痛苦程度。

綜上所述，在ERAS理念支持下實施圍術(shù)期護理能有效縮短胃癌術(shù)后病人首次下床活動時間、首次排氣時間及住院時間，改善病人心理健康狀況，提高病人滿意度。