基于工時測定和護理分級的神經(jīng)外科護理人力資源配置研究

紀(jì)媛媛，王 軍，鄭東愛，滕 丹，王 娜，劉云云

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053）

隨著優(yōu)質(zhì)護理的推廣，電子信息系統(tǒng)在臨床的廣泛使用，臨床護理工作模式、流程及內(nèi)涵發(fā)生了巨大變化，醫(yī)院各?？谱o理人力資源配置亦面臨新的挑戰(zhàn)?？茖W(xué)、合理地測量護理工作量能夠為管理者合理配置護理人力資源提供依據(jù)。護理工時測定法作為目前國內(nèi)最常用的一種工作量測量方法[1]，能夠較客觀、準(zhǔn)確地反映科室工作情況?！蹲≡翰∪嘶A(chǔ)護理服務(wù)項目》中明確指出，不同護理級別、自理能力的病人服務(wù)項目內(nèi)涵不同、所需護理時數(shù)不同[2]，進而所需的護理人力資源配置也不同。因此，本研究在界定優(yōu)質(zhì)護理項目基礎(chǔ)上，基于工時測定和護理分級測算神經(jīng)外科各專業(yè)組病人每日所需平均護理工時，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)統(tǒng)計各專業(yè)組每日操作頻次，計算各專業(yè)組每日護理總工時，再根據(jù)護理人員編制計算公式得出各專業(yè)組所需護士人數(shù)，從而為醫(yī)院合理配置護理人力資源提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年10月—11月，以我院神經(jīng)外科6個專業(yè)組（出血組、缺血組、功能組、小兒組、腫瘤組、脊柱組）作為研究現(xiàn)場，將在這些專業(yè)組從事一線工作的在崗注冊護士作為工時測量的研究對象。參與測量的為白班（08:01～17:00）、小夜班（17:01至次日01:00）、大夜班（01:01～08:00）的3種責(zé)任崗護士，不包括主班護士與護士長。從當(dāng)日值班護士中按比例分層級抽取所要測量的護士。

1.2 研究方法

1.2.1 確定護理項目 本研究根據(jù)臨床實際護理操作項目，通過文獻回顧法、專家咨詢法制定護理操作項目表。最終共形成118項護理操作項目，其中直接護理操作項目6個維度108項，包括周轉(zhuǎn)相關(guān)護理（如入院護理、出院護理、轉(zhuǎn)入護理、轉(zhuǎn)出護理、術(shù)后護理等共10項）、護理評估（如測生命體征、測血壓、瞳孔評估、肌力評估、疼痛評估、各種風(fēng)險評估、鎮(zhèn)靜評估等共15項）、治療性護理[如靜脈輸液、靜脈采血、發(fā)口服藥、吸痰、鼻飼、中心靜脈置管（CVC）換藥等共58項]、基礎(chǔ)護理（如口腔護理、排泄護理、晨晚間護理、整理床單位、協(xié)助進食水等共12項）、醫(yī)護配合（如介入術(shù)后拔鞘配合、腰椎穿刺配合、氣管插管配合、更換氣管切開套管配合、床旁拍攝胸片配合等共13項）、健康教育與指導(dǎo)（如日常健康教育、外出檢查指導(dǎo)、巡視病人3項）；間接護理操作項目包括書寫護理記錄、醫(yī)囑核對以及治療及護理準(zhǔn)備工作等共10項。

1.2.2 測量單項護理操作平均時間 選擇本科室2名認(rèn)真負(fù)責(zé)、高年資臨床護士作為測量員，研究者在測量前對其進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括項目內(nèi)容、測量方法、記錄要求、測量注意事項等。測量員經(jīng)過預(yù)測量且通過研究者間信度檢測合格后，開始進行正式測量。于2018年10月1日—11月30日進行為期2個月的不同護理操作項目的工時測量，計算各個護理項目的平均護理時數(shù)。直接護理項目每項操作測定30次，間接護理時間連續(xù)測量3周（周一至周日）。間接護理時間如果是1周或1個月才進行1次或2次的操作，用操作總時間除以7或30[3]。工時測定采用統(tǒng)一的體育專用秒表計時，實施現(xiàn)場跟蹤測量，對每項護理操作從開始到結(jié)束按照護理操作標(biāo)準(zhǔn)要求，測量的單位時間精確到秒（s）。

1.2.3 測算護理工作量 在HIS系統(tǒng)中提取連續(xù)2周所有病房在院病人的直接或間接項目操作頻次，計算出不同護理級別每日每例病人所需各項護理項目的平均頻次。在日報表中提取連續(xù)2周各專業(yè)組每日不同護理級別病人數(shù)，并取平均值。本研究所有專業(yè)組均無三級護理病人，統(tǒng)計各專業(yè)組一級護理與二級護理病人之比，平均為4∶1。病人平均護理時數(shù)計算公式：①病人日均護理總工時數(shù)=（人均日一級護理工時×日均一級護理病人數(shù)+人均日二級護理工時×日均二級護理病人數(shù)）+日均間接護理工時+機動時間。②人均日一級護理/二級護理=∑（操作平均護理工時×該操作24 h內(nèi)頻次）。③病人人均日護理時數(shù)=每日護理總工時數(shù)/（病床數(shù)×床位使用率）[4]。其中，機動時間包括護士解決自身問題、臨床教學(xué)、心理護理等機動項目所耗費時間，經(jīng)課題組討論按直接護理和間接護理工時總和的15%計算[3]。

1.2.4 護士人力資源配置測算 ①理論護士人數(shù)=（每日護理總工時數(shù)/每名護士每天工作時數(shù)+1）×休息系數(shù)×（1+機動系數(shù)）[5]。本研究將每名護士每天工作時數(shù)設(shè)定為7 h，工時測量未統(tǒng)計主班護士的工作量，因此每天所需護士人數(shù)增加1人。②休息系數(shù)=365/（365-每名護士每年休息天數(shù)）[6]。本研究休息系數(shù)為1.53，休息天數(shù)包括雙休日104 d、法定假日15 d、平均公休假7 d。③機動系數(shù)=全年所有休假人天數(shù)/（研究總體人數(shù)×全年全勤天數(shù)）[7]。根據(jù)護理部2018年全年神經(jīng)外科護士休假統(tǒng)計獲得全年所有休假人天數(shù)，計算得到本研究調(diào)查護士機動系數(shù)為0.1。④理論床護比=理論護士人數(shù)/（病床數(shù)×床位使用率）。由于本科室長期處于加床狀態(tài)，因此本研究床位使用率均按100%計算。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科不同護理級別護理項目平均工時 神經(jīng)外科病人人均日護理時間為127.89 min，一級護理病人人均日護理時間為143.78 min，二級護理病人人均日護理時間為64.33 min，平均床護比為1∶0.53。各專業(yè)組一級護理、二級護理病人人均日護理時數(shù)構(gòu)成分項目比較見表1、表2。

表1 各專業(yè)組一級護理病人人均日護理時間構(gòu)成分項目比較 單位：min

表2 各專業(yè)組二級護理病人人均日護理時間構(gòu)成分項目比較 單位：min

2.2 神經(jīng)外科各專業(yè)組護理工時及護理人力配置、床護比（見表3）

表3 各專業(yè)組護理工時及護理人力配置、床護比

3 討論

3.1 神經(jīng)外科護理人力資源配置有待提高 2012年頒發(fā)的《關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見》指出，各醫(yī)院應(yīng)科學(xué)設(shè)置護理崗位，合理配置護士數(shù)量[8]。護士配置是否合理直接影響病人所得到的護理服務(wù)質(zhì)量[9]。不同護理單元收治病人類型不同，即使病人人數(shù)相同、護理級別相同，其護理工作量也不同，所有護理單元均按一個標(biāo)準(zhǔn)配備護士不能滿足臨床需要，而基于護理時數(shù)的工時測定，考慮床位使用率、收治病人數(shù)量以及類別，能直接反映實際工作量。我科現(xiàn)采用的是2014年7月10日頒發(fā)的《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細(xì)則（2014版）》[10]中的床護比1∶0.4的標(biāo)準(zhǔn)，本研究根據(jù)實際工作量測算出的神經(jīng)外科平均床護比為1∶0.53，低于蔡衛(wèi)新等[11]測算得出的神經(jīng)外科床護比為1∶0.66的結(jié)果，這可能與醫(yī)院神經(jīng)外科定編床位數(shù)量不同、收治疾病種類存在差異有關(guān)。但相較于其他普通病區(qū)，神經(jīng)外科理論床護比仍處于較高的水平，與邢琳琳等[12-14]研究結(jié)果一致。這主要與神經(jīng)外科工作特點有關(guān)，神經(jīng)外科相對于其他科室工作強度大，危重病人多，住院病人尤其是術(shù)后病人常伴有不同程度的意識障礙、肢體偏癱等，病人生活自理能力受限。因此，為保證優(yōu)質(zhì)護理要求下的人文關(guān)懷和健康指導(dǎo)得到落實，醫(yī)院管理部門在進行護理人力管理時，應(yīng)加大神經(jīng)外科護理人員的配置。

3.2 根據(jù)各專業(yè)組特點合理配置護理人力資源 本研究發(fā)現(xiàn)，不同專業(yè)組由于收治病種的不同，理論床護比存在差異，介于1∶0.50～1∶0.60之間。如表3所示，各專業(yè)組中，出血組與腫瘤組理論床護比最高，其次為缺血組，小兒組和功能組最低。差異的產(chǎn)生主要與病人疾病特點、術(shù)后恢復(fù)情況和護理任務(wù)有關(guān)。出血組病人以蛛網(wǎng)膜下隙出血、顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形多見，實施開顱手術(shù)和介入治療，介入治療創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低[15]，加上收治病人中有些為術(shù)后造影復(fù)查的病人，床位周轉(zhuǎn)比較快。另外，介入治療后護士需密切觀察病人術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動等，因此出血組病人周轉(zhuǎn)相關(guān)護理以及護理評估在所有專業(yè)組中最高。腫瘤組主要收治大腦半球和顱底腫瘤的病人，一方面大腦半球病人經(jīng)過開顱手術(shù)后，其運動、感覺、語言、吞咽和認(rèn)知等神經(jīng)功能伴有不同程度的損害；另一方面，顱底腫瘤病人術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[16]，護士用于治療、病情觀察的時間較多。缺血組與脊柱組病人術(shù)后并發(fā)癥少、病情相對穩(wěn)定、下床時間早，但鑒于脊柱組病人疾病的特殊性，術(shù)后早期病人由于臥床，自理能力差，所以基礎(chǔ)護理在所有專業(yè)組中是最高的。提示管理者在配置護理人力資源時，在充分考慮各專業(yè)組收治疾病的特殊性前提下，根據(jù)實際護理工作量調(diào)配護理人力?？剖铱山⒕o急情況人力調(diào)配梯隊[17]，當(dāng)某專業(yè)組病人數(shù)量突然變化、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多及住院時間延長時，動態(tài)調(diào)整護理人力配置，保證臨床護理工作的順利進行。

3.3 合理搭配病區(qū)不同護理等級病人 由表3可以看出，不同專業(yè)組二級護理人均日直接護理工時相差不多，而同一專業(yè)組一級護理與二級護理人均日直接護理工時相差較大。研究顯示，病人護理等級是影響護理工作量的重要因素[18]。神經(jīng)外科大部分病人需進行手術(shù)治療，多數(shù)一級護理的病人為術(shù)后早期病人，護理需求較高，主要表現(xiàn)在以下3個方面：①基礎(chǔ)護理需求增加。首先，術(shù)后病人多數(shù)不能自理，介入術(shù)后拔鞘病人24 h不能下地，且麻醉清醒后傷口疼痛，護士需滿足病人自身的生活需求；其次，病人術(shù)后多數(shù)有侵入性管路，如尿管、胃管、引流管以及中心靜脈置管，護士需對置管部位密切觀察并進行消毒處置，預(yù)防非計劃性拔管以及感染的發(fā)生。②病情觀察需求增多。術(shù)后一級護理病人需心電監(jiān)護，病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度等生命體征的變化是直接反映手術(shù)治療效果以及病情變化的重要指證，所以需要護士高度警惕，對其密切監(jiān)測；另一方面，部分手術(shù)后會給予病人留置管道，如腦室引流管、腰池引流管等，護士需密切觀察引流管的通暢情況和固定情況，以及引流液的顏色、性質(zhì)及量，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。③用藥治療、護理需求增多。術(shù)后尤其是開顱術(shù)后病人，需要脫水、降顱壓以及抗感染治療，所需輸液頻次較多，護士用于配藥、更換輸液的時間增多。對于神經(jīng)外科二級護理的病人，多為術(shù)前以及術(shù)后恢復(fù)期的病人，病人大多數(shù)病情比較穩(wěn)定，自理能力部分依賴，僅需護士協(xié)助完成部分生活護理方面的需求，病情變化較少，所以花費的直接護理工時較少。提示管理人員應(yīng)合理安排病區(qū)不同護理級別病人，做到輕重合理搭配，以免造成護理負(fù)荷過重時的護理人力缺乏或者護理負(fù)荷過輕時的護理人力浪費。

3.4 醫(yī)院支持系統(tǒng)需進一步完善 隨著醫(yī)院信息化的普及，移動護理信息系統(tǒng)迅速發(fā)展，掌上電腦（PDA）應(yīng)用于病人身份識別和護理人員醫(yī)囑條碼執(zhí)行、輸液、輸血、發(fā)藥、護理文書書寫等方面，保障護理人員準(zhǔn)確、安全、快捷地完成護理工作，同時電子形式的評估單、護理記錄單、健康教育單的使用，縮短了護士書寫時間[19]；另一方面，醫(yī)院建立了比較完善的后勤支持體系，包括供應(yīng)室下收下送消毒物品、后勤保障系統(tǒng)配送藥品、外送師傅帶病人做檢查等，這些均保障了護理人員從耗時的體力勞動與復(fù)雜的文書書寫中解脫出來，從而有更多的時間服務(wù)于病人。隨著醫(yī)院床位的不斷增加，護理人力資源配備日漸緊張的情況下，醫(yī)院除了在移動護理系統(tǒng)以及后勤體系的支持下，可以適當(dāng)考慮增加病區(qū)護工配置作為補充性護理人員[20]，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)與監(jiān)督后協(xié)助護士進行一些簡單的病人生活護理，從而讓護士有更多的時間用于病人的專業(yè)護理與病情觀察。

4 小結(jié)

通過對神經(jīng)外科各專業(yè)組不同護理級別病人每人每日所需的護理工時的測算，得到各專業(yè)組病人每日所需護理工時，計算神經(jīng)外科不同專業(yè)組理論護士人數(shù)及床護比?；诠r測定和護理分級計算護理工作量，科學(xué)合理地配置臨床護士人數(shù)。因不同專業(yè)組護理工作量不同，應(yīng)考慮專業(yè)組病人特點、護理等級、周轉(zhuǎn)率等方面合理配置臨床護理人員。