減重代謝外科病人綜合管理平臺的設計與應用

孫林麗 ，譚顯瀚 ，朱曬紅 ，朱利勇 ，吳小霞 ，費洪曉

（1.中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南410013；2.中南大學計算機學院）

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是以糖代謝異常、高血壓、腹型肥胖、血脂異常、高尿酸血癥以及微量白蛋白尿等多種疾病狀態(tài)在個體聚集為特征的一組臨床癥候群，臨床上主要以肥胖與2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）常見。肥胖癥已成為全球流行病,并呈年輕化趨勢。2016年世界衛(wèi)生組織報告顯示，成年人超重人數(shù)超過了19.0億人，而肥胖人數(shù)則達到6.5億[1]。肥胖會導致各種疾病，嚴重危害人們的身體健康。在中國，超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%。肥胖癥及其相關(guān)疾病治療的總費用高達100億元/年。在美國，2009年花費高達1 470億美元[2]。肥胖與2型糖尿病治療手段可以分為以下幾種：通過調(diào)整飲食與運動進行生活調(diào)整；通過手術(shù)進行治療；通過藥物進行治療［3］。雖然第一種手段可以起到一定的效果，但對于某些中重度肥胖病人，越來越多的循證醫(yī)學證據(jù)表明［4］：多學科營養(yǎng)管理下的減重代謝手術(shù)是治療肥胖癥伴有其他合并癥如2型糖尿病、高脂血癥、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)等代謝紊亂性疾病最有效的治療方法。肥胖癥和2型糖尿病病人易產(chǎn)生各種代謝紊亂疾病，醫(yī)護人員應該具備較強的術(shù)后管理能力[5-6]：①具備持續(xù)進行健康教育的能力。在術(shù)前、術(shù)后診治的不同階段，告知病人及家屬手術(shù)的風險與收益、可能影響手術(shù)療效的因素，如術(shù)后依從性等，幫助病人培養(yǎng)良好飲食、運動習慣[7]。②能夠堅持術(shù)后隨訪管理。針對病人在術(shù)后長期隨訪過程中與術(shù)者建立“醫(yī)患聯(lián)系”的情況[8]，主動定期與病人溝通，解答病人提出的各種問題。③具備與其他學科協(xié)作的團隊精神。主動和其他科室進行良好溝通，共享數(shù)據(jù)資料，定期與其他科室進行病情討論和數(shù)據(jù)資料分析。本研究著力于構(gòu)建符合當前新要求的減重代謝外科病人綜合管理平臺，協(xié)助臨床個案管理師、減重代謝外科醫(yī)護人員對代謝綜合征病人進行遠程術(shù)后飲食、運動和營養(yǎng)隨訪管理，為病人提供個性化的健康指導方案，預防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。課題團隊從2018年開始該研究，并在部分醫(yī)生與病人中試用效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 平臺設計

1.1 平臺組織架構(gòu) 減重代謝病人綜合管理平臺采用客戶端/服務器體系結(jié)構(gòu)[9]，即C/S架構(gòu)的平臺結(jié)構(gòu)。用戶打開平臺后，根據(jù)自我身份選擇“病人”或“醫(yī)務人員”進行登陸或注冊。平臺與云端的應用服務器建立通訊，并在應用服務器中完成用戶的邏輯請求，同時應用服務器與數(shù)據(jù)庫服務器建立通訊，在數(shù)據(jù)庫服務器中更新用戶記錄和數(shù)據(jù)。

1.2 平臺權(quán)限管理 減重代謝病人綜合管理平臺包括3種權(quán)限。①后臺管理人員：擁有一級權(quán)限，可以對系統(tǒng)功能架構(gòu)進行修改。主要負責平臺的日常維護、運行、處理故障等工作。②醫(yī)院隨訪護理人員：擁有二級權(quán)限，可以發(fā)布信息、管理病人信息，為平臺的主要使用人員，運用平臺對病人進行日常的隨訪管理與健康指導、推送信息以及在醫(yī)患社區(qū)與病人進行交流解惑。③減重代謝外科病人及家屬：僅有使用權(quán)限，不具備更新平臺信息的權(quán)限?？梢酝ㄟ^平臺獲取健康指導信息、填寫隨訪表以及在醫(yī)患社區(qū)進行交流。

1.3 平臺的模塊及功能[10-12]平臺由五大功能模塊組成：基礎信息設置、病人添加管理、病人日常管理、統(tǒng)計與數(shù)據(jù)報表、系統(tǒng)維護管理。各模塊在開發(fā)過程中的優(yōu)先級見表1?；A信息設置模塊：主要包括醫(yī)院信息與醫(yī)生、護士信息的設置與更改；病人添加管理模塊：醫(yī)生或護士可以通過此模塊批量添加管理病人，并可以實時查看病人的基本信息；病人日常管理模塊：醫(yī)生或護士可以通過此模塊對減重代謝病人飲食進行管理，對病人定期隨訪，同時根據(jù)病人的營養(yǎng)與身體情況推送相應信息，進行健康宣教；統(tǒng)計與數(shù)據(jù)報表模塊：此模塊可以對減重代謝病人的數(shù)據(jù)進行分析建模，同時支持數(shù)據(jù)導出Excel表格功能；系統(tǒng)維護管理模塊：此模塊主要用于對操作員的權(quán)限進行管理，同時進行容災管理與日志管理。

表1 核心功能優(yōu)先級別表

1.4 平臺的隨訪與健康指導方案

1.4.1 減重病人術(shù)后隨訪 減重手術(shù)后體重減至何種程度以及能否維持，取決于術(shù)后長期按計劃隨訪治療[13]。術(shù)前根據(jù)病人的具體情況，由減重隨訪專員和醫(yī)生共同為病人制定個體化的健康指導方案，形成個性化健康教育處方，內(nèi)容包括飲食、運動、用藥、生活習慣、血糖、體重自我監(jiān)測和復診時間等。同時，還應積極為術(shù)后病人制定個體化的運動計劃，并重視病人術(shù)后的心理引導和干預[14-15]，使其維持良好的社會心理狀態(tài)，堅持科學的運動和飲食，達到長期減重效果?？茖W合理的隨訪與健康指導方案也是減重代謝綜合管理平臺成功構(gòu)建的關(guān)鍵。術(shù)后隨訪時間可為出院后1周，手術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月。隨訪內(nèi)容：①了解病人的體重、血糖、血壓、血脂等指標的控制情況（女病人了解其月經(jīng)情況）及對術(shù)后自身狀態(tài)及手術(shù)的滿意度；②詢問病人的飲食、運動、生活習慣，有無補充復合維生素、蛋白粉等；③記錄有無嘔吐、乏力、腹痛、脫發(fā)等情況；④飲食指導、運動指導、用藥指導；⑤并發(fā)癥的觀察并處理；⑥注意監(jiān)測體重、血糖、血壓變化，督促病人定期復查。減重隨訪表見表2。

表2 減重隨訪表

1.4.2 健康指導方案 根據(jù)每例病人特點、具體情況制定相應健康指導內(nèi)容[16]，對有缺陷、不正確的知識給予補充、更正，以達到提升內(nèi)容針對性、完善病人知識面、增加其重視度，并最終有效控制疾病的目的。結(jié)合病人的經(jīng)濟能力制訂合理的食譜和運動方案，提高病人的治療信心。采用通俗易懂的語言指導、動作演示、實物模型幫助低文化水平、年老病人記憶，每次控制時間在半小時左右，反復多次；為文化水平高、理解能力強的病人提供健康教育講座、資料等，并適時進行互動，確認學習進度。對體弱、血糖控制不好的病人指導暫緩運動，避免發(fā)生不良反應?？紤]到部分病人由于指導內(nèi)容執(zhí)行不徹底而不能很好地進行治療，醫(yī)護人員需要認真劃分原因并進行個別處理:對因病程長、經(jīng)濟負擔重而不配合治療的病人，在穩(wěn)定情緒基礎上，護士須向病人家屬解釋疾病知識、病人心理問題及原因，引導家屬給予親情支持，幫助病人重建自主性和信心，以積極心態(tài)配合治療、護理。考慮到部分病人由于重視程度不夠而不能很好地進行治療，護士須加強溝通，從多個角度對疾病的影響因素進行宣傳[17]，讓病人真正意識到血糖升高帶來不良后果的嚴重程度，促使病人了解并重視血糖控制不佳的嚴重后果。

1.5 平臺特點 ①可擴展性：平臺由許多功能獨立的組件完成，組件的鏈接通過固定的接口定義來實現(xiàn)，這使得對某一組件的改動對其他組件的影響最小，系統(tǒng)維護變得簡潔而靈活，并且可以根據(jù)實際情況，有選擇地開發(fā)、增加新功能，減少日常維護工作量。②高效性能：平臺的數(shù)據(jù)庫設計思路采用分離化的方法，從而有效降低時間成本，提升系統(tǒng)性能。具體而言，需要為每個功能模塊設計不同的數(shù)據(jù)庫表，然后再進行粒度更小的庫表散列。例如管理員表，以管理員ID進行表散列。③安全性：平臺采用主機加固手段加固主機；對平臺重要文件進行及時備份、加密來保障平臺文件的安全；嚴格控制權(quán)限，加強對主機的訪問控制；日志分析，及時發(fā)現(xiàn)異常。在網(wǎng)絡安全方面，劃分安全子網(wǎng)；定制網(wǎng)絡安全性檢測，實現(xiàn)持續(xù)安全。在數(shù)據(jù)安全方面，通過數(shù)據(jù)加密技術(shù)保護平臺安全，防止數(shù)據(jù)丟失和數(shù)據(jù)竊聽、窺視。在數(shù)據(jù)庫安全性方面，設置備份和容災策略，數(shù)據(jù)出錯時的回滾機制。④功能全面：平臺設置了減重代謝外科病人從術(shù)前到術(shù)后的一系列管理功能，包括健康宣教、術(shù)后隨訪、醫(yī)患社區(qū)、營養(yǎng)模型等，能夠滿足醫(yī)生與病人的應用需求。同時對應用過程中的數(shù)據(jù)進行累計，從而進行后續(xù)的研究。⑤使用便捷：平臺在設計過程中，充分考慮使用者在使用過程中的感受，多處人性化的設計，包括在填寫信息時的信息提示、自動補全，以及可以調(diào)整平臺的字體背景顏色，從而適應使用者的不同需求等。

2 平臺應用

減重代謝病人綜合管理平臺必須病人、護士、醫(yī)生三者協(xié)調(diào)統(tǒng)一，術(shù)前、術(shù)后結(jié)合才能正常運作[18-20]。在應用過程中，首先由醫(yī)生或護士添加病人信息進病人管理子系統(tǒng)中，根據(jù)病人輸入的基本信息，系統(tǒng)會通過營養(yǎng)模型進行分析得到健康分析報表。另一方面，醫(yī)生或護士對病人進行隨訪，病人接受隨訪并填寫隨訪表，系統(tǒng)根據(jù)隨訪信息再生成分析報表。從而對病人進行健康指導。截止到2019年6月，隨機選取減重代謝外科病人85例試用平臺，在平臺應用的各個階段，如1周、1個月，采用問卷調(diào)查的方式，獲取醫(yī)生和病人的評價。針對外科醫(yī)生，問卷主要希望獲取的信息是平臺是否令人滿意，或者相較于其他平臺，該平臺是否更加令人滿意；平臺是否能夠提高工作效率，節(jié)省工作時間。針對病人，問卷主要希望獲取的信息包括平臺是否令人滿意，以及相較于其他平臺，該平臺是否更加令人滿意；平臺能不能幫助病人康復，提高生活質(zhì)量。調(diào)查結(jié)果如下：①90%以上的醫(yī)護人員對平臺感到滿意，80%以上的醫(yī)護人員認為平臺幫助自己提高了管理病人的工作效率。②85%以上的病人對平臺感到滿意，同時認為平臺的應用有助于提高生活質(zhì)量，促進康復。但是也有個別病人對于平臺的隨訪方式不認可，認為隨訪內(nèi)容過多，填寫時會有厭煩感。課題組將針對這一問題，在下一階段對隨訪的方式進行優(yōu)化，構(gòu)建更加人性化的平臺。平臺應用滿意度調(diào)查結(jié)果見表3、表 4。

表3 醫(yī)生平臺應用滿意度調(diào)查結(jié)果（n=70） 單位：%

表4 病人平臺應用滿意度調(diào)查結(jié)果（n=85) 單位：%

3 討論

3.1 平臺的隨訪護理與醫(yī)患社區(qū)功能提高了減重代謝外科術(shù)后病人滿意度 本研究表明，大部分病人對平臺感到滿意?？赡芘c以下原因有關(guān)：①通過平臺相關(guān)的功能，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)生與病人、病人與病人、醫(yī)生與醫(yī)生的有效溝通，有利于疾病的治療和病人的恢復。②平臺能夠保證隨訪的準時性和周期性，及時提醒病人填寫隨訪信息。促使病人合理安排時間參與隨訪管理。③平臺能根據(jù)病人填寫的隨訪信息，生成隨訪日志，醫(yī)生和病人都可以查看，從而更加了解病人在隨訪過程中健康狀況的變化。④醫(yī)患社區(qū)的存在能夠幫助病人及時解決自己遇到的困難，在康復過程中更有信心，并能獲得個性化的康復指導。

3.2 平臺的飲食指導與健康宣教功能可以促進病人康復，提高病人的生活質(zhì)量 術(shù)后飲食指導與健康宣教是減重代謝外科病人康復的關(guān)鍵步驟。在過去病人治療過程中，病人對飲食指導和健康宣教的依從性差，已經(jīng)成為困擾護理人員的一個難題。本研究表明，85%以上的病人認為平臺幫助自己提高了生活質(zhì)量?？赡芘c以下原因有關(guān)：①數(shù)字化和科學化的軟件開發(fā)能夠使健康宣教和隨訪管理涵蓋的范圍更廣，達到更好的效果。②平臺能夠自動推送健康知識和飲食方案，提醒病人規(guī)范術(shù)后飲食，有效提升病人的依從性。③平臺能夠通過構(gòu)建營養(yǎng)模型為病人清晰地展示不同飲食方案的營養(yǎng)成分組成，以科學的方式讓病人了解什么樣的飲食和生活方式更加健康，從而達到更好的宣教效果。

3.3 平臺的合理設計與新穎模式提升了外科醫(yī)生隨訪管理效率 本研究表明，醫(yī)生在使用平臺的過程中工作效率得到了提升。大部分醫(yī)生對平臺的功能感到滿意?？赡芘c以下原因有關(guān)：①平臺的數(shù)據(jù)管理能夠讓醫(yī)生快速獲取病人的數(shù)據(jù)資料，減少了過去煩瑣的手工檢索、統(tǒng)計等工作，極大地減少了傳統(tǒng)方法醫(yī)生的精力和時間不足帶來的弊端，讓醫(yī)生有更多時間為病人提供服務。②醫(yī)生可以通過對病人的數(shù)據(jù)分析得到深層次的結(jié)果，從而更有針對性地、更快速地為病人提供治療方案。③平臺通過數(shù)字化和科學化的方式，減少繁雜重復的操作，提高工作效率，使得外科醫(yī)生隨訪管理工作更加高效。

4 小結(jié)

平臺的應用能夠滿足減重代謝外科病人術(shù)前、術(shù)后的治療、護理需求，提高了病人的滿意度和生活質(zhì)量，節(jié)約了外科醫(yī)生管理病人的時間。雖然平臺經(jīng)過了多次調(diào)研和部分試用，但是由于平臺還未在大規(guī)模的病人群體中投入使用，應用效果和平臺功能仍有待于在后期進行完善和充實。