PET-CT聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航在難治性癲癇術(shù)中致癇灶定位中的應(yīng)用

李 晶 楊 萍 孫永敏 施夢(mèng)麗 楊 洋

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003

癲癇是由遺傳和腦損傷引起、以腦神經(jīng)元異常放電為病理特征的短暫反復(fù)的腦功能障礙，表現(xiàn)為意識(shí)、精神、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、植物神經(jīng)等不同程度障礙的慢性腦部疾病，癲癇發(fā)作的表現(xiàn)與部位、范圍及強(qiáng)度有關(guān)，因而表現(xiàn)十分復(fù)雜。每次均起病突然、持續(xù)短暫、恢復(fù)較快，但有時(shí)可呈持續(xù)狀態(tài)[1]。國(guó)際衛(wèi)生組織估計(jì)全世界約有5 000萬(wàn)癲癇患者。根據(jù)國(guó)內(nèi)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，癲癇的發(fā)病率為每年28.8/10萬(wàn)，患病率6.8‰，我國(guó)約900萬(wàn)癲癇患者。所有癲癇發(fā)作均因大腦神經(jīng)元過(guò)渡放電引起。普遍觀點(diǎn)為不同類型的癲癇有不同的發(fā)病機(jī)制，與人的免疫系統(tǒng)、遺傳基因、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)的電生理特點(diǎn)等因素有關(guān)。目前癲癇的首選治療方式仍為藥物治療，常見(jiàn)的藥物有丙戊酸鈉、卡馬西平、左乙拉西坦、苯妥英等，其中部分癲癇患者經(jīng)過(guò)藥物治療后未達(dá)到滿意效果或者出現(xiàn)耐藥性[2-3]，且發(fā)作形式以強(qiáng)制-陣攣為主，部分為持續(xù)性，此類因藥物控制不良而頻繁發(fā)作的癲癇稱為難治性癲癇。難治性癲癇為一種藥物難以控制的癲癇種類，其用藥期往往很長(zhǎng)，部分患者可能終生用藥，對(duì)患者的智力也會(huì)產(chǎn)生影響，尤其是難治性癲癇[4]。術(shù)中皮層腦電監(jiān)測(cè)已經(jīng)常規(guī)運(yùn)用到癲癇手術(shù)中，如何更為準(zhǔn)確地定位治療難治性癲癇的病灶、最大程度減少癲癇發(fā)作已成為神經(jīng)外科醫(yī)師共同努力的方向[5]。目前，應(yīng)用較多的癲癇灶判定檢查有長(zhǎng)程視頻腦電、腦磁圖、PET-CT等，近年來(lái)隨著影像醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，PET-CT運(yùn)用的范圍逐漸擴(kuò)大[6]。PET采用正電子核素作為示蹤劑，通過(guò)病灶部位對(duì)示蹤劑的攝取了解病灶功能代謝狀態(tài)，可以宏觀顯示全身各臟器功能、代謝等病理生理特征，更容易發(fā)現(xiàn)病灶[7-8]。CT可以精確定位病灶及顯示病灶細(xì)微結(jié)構(gòu)變化； PET/CT融合圖像可以全面發(fā)現(xiàn)病灶，精確定位及判斷病灶良惡性，故能早期、快速、準(zhǔn)確、全面發(fā)現(xiàn)病灶，將PET-CT的圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航，將二維的影像信息轉(zhuǎn)變?yōu)槿S立體圖像，可以為臨床手術(shù)醫(yī)師提供更多的有效信息[9-11]。

1 資料與方法

1．1一般資料回顧性分析80例2016-03—2018-05在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療的難治性癲癇患者的臨床資料，術(shù)前根據(jù)是否行PET-CT檢查分組，所有患者均根據(jù)符合難治性癲癇手術(shù)指征。入組標(biāo)準(zhǔn)：磁共振檢查結(jié)果為陰性，24 h視頻腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果示有典型癇樣放電，包括棘波、尖波、慢棘波，陣發(fā)性節(jié)律波和多態(tài)波及復(fù)合波，術(shù)前口服抗癲癇藥物效果差。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦電圖為彌漫性異常癲癇波，有心肺功能障礙、凝血明顯異常等手術(shù)禁忌證，以及既往行手術(shù)治療、有精神癥狀及其他原因自行放棄的病人。其中2015-09—2017-01收治的40例患者未行PET-CT檢查，設(shè)定為對(duì)照組；2017-02-2018-11收治的40例患者術(shù)前應(yīng)用PET-CT檢查定位癲癇灶，設(shè)定為觀察組。2組患者一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1．2方法對(duì)照組通過(guò)術(shù)前視頻腦電圖檢查粗略判斷癲癇灶位置，觀察組術(shù)前行PET-CT檢查，術(shù)前將影像資料導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備進(jìn)行三維合成，在頭皮表面定位癲癇灶位置[12]。2組術(shù)前1 d停用抗癲癇藥物，癲癇發(fā)作頻繁而嚴(yán)重者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥100 mg，常規(guī)準(zhǔn)備：手術(shù)過(guò)程患者取仰臥位，根據(jù)癲癇灶位置調(diào)整頭部位置，常規(guī)全身麻醉，予以氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾，行頭皮切開(kāi)，骨微動(dòng)力系統(tǒng)進(jìn)行游離骨瓣，弧形切開(kāi)硬腦膜，術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)描記病灶，雙極電凝灼燒、切除病灶，位于功能區(qū)的癲癇灶予以低功率電灼，反復(fù)監(jiān)測(cè)直至癇樣放電消失或明顯減少，記錄最后1 min皮層腦電情況，術(shù)后常規(guī)使用丙戊酸鈉注射液0.8 g/d靜滴，60滴/min，并于手術(shù)10 d后行視頻腦電檢測(cè)[13]。

表1 2組一般資料比較

1．3觀察指標(biāo)比較2組術(shù)中骨窗大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后感染率，術(shù)后1 a依據(jù)癲癇發(fā)作頻率來(lái)評(píng)估手術(shù)是否良好。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy)針對(duì)癲癇術(shù)后效果的分為以下幾類：(1)癲癇發(fā)作完全消失、無(wú)先兆；(2)僅有先兆，無(wú)其他癲癇發(fā)作；(3)每年1～3個(gè)癲癇發(fā)作目，有或無(wú)先兆；(4)每年≥4個(gè)發(fā)作日，發(fā)作日較基線減少50%以上，有或無(wú)先兆；(5)發(fā)作日較基線減少<50%，或增加少于100%，伴或不伴先兆發(fā)作；(6)發(fā)作目較基線增加100%以上，有或無(wú)先兆。本研究以療效符合1～3項(xiàng)為術(shù)后有效緩解。

2 結(jié)果

觀察組骨窗明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后癲癇緩解情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組癲癇灶切除后均有感染病例，組間比較有明顯差別(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3、表4。

表2 2組在手術(shù)時(shí)間、游離骨瓣大小比較

表3 2組術(shù)后感染率比較 [n(%)]

表4 2組術(shù)后1 年內(nèi)癲癇癥狀緩解情況對(duì)比 [n(%)]

3 討論

癲癇是特征是陣發(fā)性、一過(guò)性、重復(fù)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[14]。目前，藥物治療仍是臨床首選，但也有部分患者對(duì)癲癇藥物反應(yīng)差，發(fā)作難以控制。抗癲癇藥物治療仍發(fā)作多年遷延不愈者稱為難治性癲癇，又稱頑固性癲癇[15]。目前，我國(guó)定義的難治性癲癇為頻繁發(fā)作每月4次以上，應(yīng)用一線抗癲癇藥物按療程治療且血藥濃度回示在有效范圍內(nèi)，通過(guò)至少2 a的觀察，癲癇仍無(wú)法控制且已經(jīng)影響日常生活，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位病變[16]。難治性癲癇占癲癇患者的20%～30%，治療主要是多種抗癲癇藥物聯(lián)合治療或手術(shù)治療, 目前，首選的還是多聯(lián)藥物治療，在藥物控制效差的情況下需進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)師要明確患者的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證[17]。手術(shù)的準(zhǔn)確定位已成為癲癇治療的重中之重。

PET-CT即正電子發(fā)射斷層X(jué)射線計(jì)算機(jī)斷層成像聯(lián)合系統(tǒng)，可廣泛應(yīng)用于健康檢查、腫瘤診斷、療效評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)[18]。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，PET-CT被認(rèn)為是健康檢查和腫瘤診斷的最佳手段[19]。PET圖像提供功能和代謝等分子信息，CT提供良好的解剖和病理信息。通過(guò)融合技術(shù)，可以在單一圖像中獲得疾病的病理生理和形態(tài)變化[20]。既往難治性癲癇手術(shù)因不確定癲癇灶范圍常需要擴(kuò)大游離骨瓣，增加了患者創(chuàng)傷，且癲癇灶需要多次使用顱內(nèi)電極描記，查看腦電波，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中可能因人為因素遺漏部分描記點(diǎn)，從而未能有效切除癲癇灶以及阻斷其傳導(dǎo)通路[21]。PET-CT檢查能有效反映癲癇病灶的糖代謝情況，通過(guò)CT收集代謝區(qū)域異常信號(hào)，從而將病灶信息轉(zhuǎn)換為影像圖像，使臨床醫(yī)師可以準(zhǔn)確、更直觀地判斷代謝異常的區(qū)域[22]。經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航融合相關(guān)檢查數(shù)據(jù)，進(jìn)行三維重建，通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備可以準(zhǔn)確在體表定位，準(zhǔn)確判斷術(shù)區(qū)位置，從而減小游離骨瓣大小，通過(guò)術(shù)中皮層電極的描記與術(shù)前定位判斷癲癇灶的大小，以及周圍可能存在的傳導(dǎo)通路，予以充分的切除及阻斷，從而最大程度完成癲癇灶的清除，并有效減少手術(shù)時(shí)間[23]。

但由于部分患者有腦萎縮，當(dāng)硬腦膜被剪開(kāi)后腦脊液部分流失，腦組織會(huì)有相對(duì)位移，原設(shè)定的定位區(qū)域可能會(huì)有部分偏移，導(dǎo)致手術(shù)有所偏差，因而術(shù)前在行磁共振檢查時(shí)應(yīng)行薄層掃描，最大程度精準(zhǔn)定位，減少誤差[24]。此外，既往有研究表明，盡管PET-CT可以準(zhǔn)確判斷異常的代謝區(qū)域，從而定位癲癇灶，但考慮代謝的區(qū)域往往由中心向四周遞減，因而PET-CT的定位癲癇灶范圍可能會(huì)較實(shí)際大一些，無(wú)論癲癇灶是否形成，以及病灶周圍腦組織神經(jīng)元是否變性，只要局部腦組織糖代謝發(fā)生了改變，PET-CT就可以捕捉到異常信號(hào)，從而導(dǎo)致癲癇病灶的區(qū)域范圍大于其實(shí)際范圍，從而降低了其定位的準(zhǔn)確性[25]，該問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。

在癲癇患者發(fā)作間期使用PET-CT進(jìn)行影像學(xué)檢查，可以有效發(fā)現(xiàn)腦組織異常代謝區(qū)域，從而發(fā)揮診斷定位的作用，盡管有擴(kuò)大定位癲癇范圍的誤差，但相比其他檢查仍有較高的應(yīng)用價(jià)值[26]，結(jié)合神經(jīng)外科導(dǎo)航，將二維的影像信息轉(zhuǎn)換為三維立體圖像，在術(shù)中將信息轉(zhuǎn)換并投射到患者頭部術(shù)區(qū)，為手術(shù)醫(yī)師提供了準(zhǔn)確的定位信息，從而提高手術(shù)效率[27-28]。

在癲癇發(fā)作間期，18 F-FDG PET/CT顯像在癲癇灶定位診斷中發(fā)揮了非常重要的作用，為臨床術(shù)前定位提供了依據(jù)，但癲癇患者葡萄糖異常代謝機(jī)制較為復(fù)雜，且受諸多因素的影響較大，需要更深入、大樣本的研究提高定位的準(zhǔn)確率，本研究中雖然分別討論了定位、定側(cè)診斷，但是對(duì)于患者的年齡因素、發(fā)作頻率及用藥情況方面未做分層討論，這也是本研究的不足之處，也給本研究指出了進(jìn)一步研究的方向。