布魯桿菌性脊柱炎的診斷與治療（附102 例病例報(bào)告）

李志琳，楊成偉，竇 強(qiáng)，高 杰，藍(lán) 旭，甄 平

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940 醫(yī)院脊柱外科，蘭州 730050

布魯桿菌病是由布魯桿菌引起的一種人畜共患的系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)性傳染病。該病在中國(guó)主要流行于東北和西北牧區(qū)，近幾年有蔓延之勢(shì)。隨著布魯桿菌病的流行病學(xué)從職業(yè)相關(guān)性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕墒澄镆鸬募膊?，其發(fā)生率也逐年升高。該病侵犯骨骼系統(tǒng)，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)受累最為多見(jiàn)[1］，有報(bào)道顯示，布魯桿菌病患者中布魯桿菌性脊柱炎占8% ～ 53%[2-3］。2011 年9 月—2018 年9 月，本院收治布魯桿菌性脊柱炎患者102 例，均取得良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析102 例布魯桿菌性脊柱炎患者臨床資料，其中男83 例、女19 例，年齡13 ～ 53（37.0±1.3）歲，病程6 ～ 18（9.0±0.6）個(gè)月。受累節(jié)段:頸椎15 例，胸椎4 例，腰椎80 例，多節(jié)段3 例。10 例出現(xiàn)椎管內(nèi)占位，其中6 例有明顯神經(jīng)壓迫癥狀，術(shù)前美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)[4］B 級(jí)1 例，D級(jí)5例。采用非手術(shù)治療52例（非手術(shù)組，頸椎6例、胸椎4例、腰椎41例、多節(jié)段1例），采用手術(shù)治療50例（手術(shù)組，頸椎9例、腰椎39例、多節(jié)段2例）。布魯桿菌性脊柱炎的診斷依據(jù)Tekk?k等[5］的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)中符合2條及以上者即可確診。①血培養(yǎng)或骨髓穿刺培養(yǎng)陽(yáng)性；②標(biāo)準(zhǔn)布魯桿菌血清試管凝集試驗(yàn)（SAT）抗體滴度≥1∶160；③X 線、CT 或骨掃描檢查證實(shí)脊柱受累；④病理結(jié)果證實(shí)為非結(jié)核性肉芽組織。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)

非手術(shù)治療適應(yīng)證[6］:①早期初治病例；②脊柱局部癥狀輕，間斷低熱、乏力、盜汗、食欲不振為主要全身癥狀；③未出現(xiàn)明顯椎管膿腫、椎間盤(pán)破壞、死骨或＞1 cm的空洞；④脊柱穩(wěn)定性好；⑤無(wú)神經(jīng)功能障礙。非手術(shù)組患者均給予口服抗生素治療，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）公報(bào)所制定的原則，使用四環(huán)素+鏈霉素或依據(jù)這一方案的同類(lèi)藥物替換治療，并可聯(lián)合靜脈滴注對(duì)椎間盤(pán)組織穿透力較強(qiáng)的青霉素類(lèi)抗生素。本研究組選用的治療方案為每日1次頭孢曲松鈉（1 g，5 d）+多西環(huán)素（0.2 g，45 d）+利福噴?。?.1 g，45 d）+葡醛內(nèi)酯（0.6 g，45 d），此為1 個(gè)療程。藥物治療2 個(gè)療程后復(fù)查SAT:若結(jié)果為陰性，繼續(xù)應(yīng)用2 周后停藥；若結(jié)果仍為陽(yáng)性，繼續(xù)用藥1 個(gè)療程后再次復(fù)查SAT。用藥過(guò)程中定期復(fù)查肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP），同時(shí)給予支具外固定6 周，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。非手術(shù)組治療過(guò)程中未發(fā)生腦膜炎、心肌炎等并發(fā)癥。

1.2.2 手術(shù)

手術(shù)治療適應(yīng)證[7］:①藥物治療＞ 3 個(gè)療程后腰背痛癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)，或椎間盤(pán)破壞致頑固性腰痛；②較大、難以吸收的椎旁/腰大肌膿腫；③椎體破壞灶≥1 cm、關(guān)節(jié)突破壞、病理性骨折影響脊柱穩(wěn)定性；④椎管內(nèi)膿腫、炎性肉芽腫、壞死椎間盤(pán)使脊髓、馬尾或神經(jīng)根受壓。符合上述適應(yīng)證的患者手術(shù)前給予每日1 次鏈霉素（1 g）+多西環(huán)素（0.2 g）+利福噴?。?.1 g）+葡醛內(nèi)酯（0.6 g）聯(lián)合用藥5 d，待肝腎功能基本正常，ESR ＜ 45 mm/h，貧血、營(yíng)養(yǎng)不良糾正后進(jìn)行手術(shù)。如神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，須盡早手術(shù)治療以挽救神經(jīng)功能。

手術(shù)組患者術(shù)前均行以患椎為中心的CT 和MRI 檢查，明確病灶范圍。9 例頸椎患者采用前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，39 例腰椎患者采用后路經(jīng)椎間孔入路病灶清除植骨融合術(shù)治療[8］。多節(jié)段2 例病灶侵犯頸椎和腰椎，先行頸椎前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，再行腰椎后路經(jīng)椎間孔入路病灶清除植骨融合術(shù)治療。植骨前于病灶清除后的空腔內(nèi)填塞浸潤(rùn)利福平0.45 g 的明膠海綿，植骨材料一般選用自體髂骨或異體骨。病灶清除徹底標(biāo)準(zhǔn):切除所有壞死的椎間盤(pán)、死骨、增生的肉芽組織及膿腫，切除病灶周?chē)挠不侵敝列迈r創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)留置引流管，引流量＜ 30 mL/d 時(shí)拔除，繼續(xù)四聯(lián)藥物治療2 個(gè)療程，復(fù)查SAT 陰性后停藥，定期復(fù)查肝腎功能，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后3 ～ 5 d 可在支具保護(hù)下坐起，術(shù)后1 周可下床活動(dòng)，以多臥床少活動(dòng)為原則，在支具保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后支具保護(hù)6 個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)

定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP等指標(biāo)，采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分[9］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[10］評(píng)估臨床療效。術(shù)后定期復(fù)查X 線片，采用Brantigan 評(píng)分[11］評(píng)價(jià)椎間融合情況:4 分，完全融合，塑形良好；3 分，融合良好，少量透亮線；2 分，＞ 50%融合，多量透亮線；1 分，未融合，但骨量較術(shù)后即刻植骨增多；0 分，未融合，高度丟失，植骨吸收。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，≥3分判定為融合。有明顯神經(jīng)壓迫癥狀患者采用ASIA 分級(jí)評(píng)估脊髓功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以±s 表示，2 組治療前后數(shù)據(jù)比較采用方差分析；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部患者均獲得隨訪，隨訪6 ～ 36（20.5±3.0）個(gè)月。隨訪期間非手術(shù)組患者未出現(xiàn)因藥物治療無(wú)效轉(zhuǎn)為手術(shù)的患者，所有患者藥物治療2 ～ 4（2.7±0.5）個(gè)療程后SAT 轉(zhuǎn)為陰性，ESR、CRP 均恢復(fù)正常；藥物治療2 個(gè)療程后，VAS 評(píng)分由治療前（7.2±1.3）分改善至（3.2±1.7）分，ODI 由治療前（62.0±3.0）%改善至（31.0±2.7）%，與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

手術(shù)組患者手術(shù)順利完成，無(wú)病灶復(fù)發(fā)、切口感染、竇道形成或內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3 ～ 8（4.9±1.4）個(gè)月椎間隙全部獲得融合（Brantigan評(píng)分≥3 分），術(shù)后腰痛明顯減輕，發(fā)熱患者體溫于1 周內(nèi)恢復(fù)正常，ESR、CRP 于術(shù)后6 周內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分由術(shù)前（8.1±1.6）分改善至（2.2±0.8）分，ODI 由術(shù)前（81.0±3.0）%改善至（35.0±3.6）%，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。6 例有明顯神經(jīng)壓迫癥狀患者，術(shù)后ASIA 分 級(jí)1 例B 級(jí) 改 善 至C 級(jí)，5 例D 級(jí) 改 善 至E級(jí)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1，2。

圖1 非手術(shù)組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in conservative group

圖2 手術(shù)組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in operation group

3 討 論

布魯桿菌病是一種地方性傳染病，主要傳染源為患病的牛、羊等，可涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)各異，全身癥狀如乏力、盜汗、發(fā)熱、焦慮，局部癥狀如骨關(guān)節(jié)疼痛等。該病侵犯脊柱引起布魯桿菌性脊柱炎，無(wú)論在影像學(xué)還是臨床癥狀上均與脊柱結(jié)核非常相似，往往造成誤診，延誤治療。

3. 1 診斷及鑒別診斷

布魯桿菌性脊柱炎的臨床表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致診斷困難，其最常累及腰椎，其次為頸椎、胸椎，頸腰痛是最常見(jiàn)的癥狀[12］，有時(shí)與椎間盤(pán)退行性變相似，可能與軟組織病變及神經(jīng)組織的炎性刺激有關(guān)[13］。本組患者也以腰椎累及最多，均出現(xiàn)局部疼痛。因此，對(duì)于頸腰痛患者，尤其是來(lái)自牧區(qū)或有可能的傳染源接觸史患者，在鑒別診斷時(shí)，須考慮到本病。ESR 檢查可幫助本病與椎間盤(pán)源性疼痛相鑒別。目前，布魯桿菌病的實(shí)驗(yàn)室檢查主要依靠SAT 和虎紅平板試驗(yàn)，其敏感性和特異性均達(dá)98%[14］，但本院也曾出現(xiàn)過(guò)虎紅平板試驗(yàn)假陽(yáng)性及假陰性的病例。培養(yǎng)分離出病原體，是診斷布魯桿菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是羊型和豬型的布魯桿菌更易檢出，然而，抗生素應(yīng)用的影響及培養(yǎng)所需時(shí)間較長(zhǎng)等因素使其敏感性僅為17% ～ 85%[15］。布魯桿菌性脊柱炎的影像學(xué)表現(xiàn)與脊柱結(jié)核極為相似，本研究組總結(jié)布魯桿菌性脊柱炎較結(jié)核性脊柱炎有以下特點(diǎn)。①很少形成大塊死骨；②形成的膿腫大多在椎旁骨膜下，很少形成流注膿腫；③病灶周?chē)不瘞Ц鼮槊黠@；④很少發(fā)生病理性骨折，椎體形態(tài)變化不明顯。另外，病源接觸史在布魯桿菌性脊柱炎診斷中尤為重要，且接觸方式多樣（如本研究病例中有食用病羊產(chǎn)下的死胎導(dǎo)致感染者），因此，需仔細(xì)詢問(wèn)病史。

3.2 非手術(shù)治療

布魯桿菌性脊柱炎非手術(shù)治療包括臥床休息、藥物治療、佩戴支具、加強(qiáng)對(duì)癥支持。其中，藥物治療是緩解癥狀和防止復(fù)發(fā)的最主要方法。Smailnejad[16］等采用不同藥物組合方案治療布魯桿菌性脊柱炎，結(jié)果顯示，使用4 個(gè)月包含氨基糖苷類(lèi)抗生素的方案（強(qiáng)力霉素+利福平+鏈霉素）治愈率明顯增高，復(fù)發(fā)率明顯降低。Ioannou 等[17］的研究證實(shí)，無(wú)論采取哪種治療方案，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，失敗率越低，因此，藥物治療應(yīng)遵循“長(zhǎng)期、足量、聯(lián)合、多途徑”的原則。本研究組選用鏈霉素+多西環(huán)素+利福噴丁+葡醛內(nèi)酯的方案，并連續(xù)使用2個(gè)療程，取得良好的治療效果。

3.3 手術(shù)治療

目前，布魯桿菌性脊柱炎的治療尚未標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)抗生素的選擇、療程以及手術(shù)適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議。文獻(xiàn)報(bào)道藥物治療后布魯桿菌性脊柱炎的復(fù)發(fā)率為4% ～ 55%[14］，因此，手術(shù)仍然是治療布魯桿菌性脊柱炎的重要手段之一，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，且需在抗生素治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。手術(shù)方式的選擇與脊柱結(jié)核類(lèi)似，但由于其病灶特點(diǎn)，又略有不同。Namiduru 等[18］認(rèn)為，布魯桿菌性脊柱炎的病灶特點(diǎn)是椎體破壞伴有明顯增生，骨質(zhì)疏松和死骨形成少見(jiàn)，寒性膿腫罕見(jiàn)，椎體很少發(fā)生病理性骨折，病變常局限于椎間隙，因此手術(shù)主要針對(duì)椎間盤(pán)的病灶，因清除椎體病灶需要進(jìn)行椎體重建的情況很少。所以，對(duì)于頸椎布魯桿菌性脊柱炎，優(yōu)先選擇前路手術(shù)進(jìn)行病灶清除和內(nèi)固定；對(duì)于腰椎布魯桿菌性脊柱炎，通常選擇經(jīng)椎間孔入路手術(shù)；對(duì)于跳躍性多節(jié)段布魯桿菌性脊柱炎，如患者無(wú)上述手術(shù)適應(yīng)證，仍堅(jiān)持非手術(shù)治療為主，本研究非手術(shù)組有1 例為跳躍性多節(jié)段病變，采用非手術(shù)治療亦取得良好效果；對(duì)于椎管內(nèi)膿腫患者，如無(wú)明顯神經(jīng)癥狀，也可采用非手術(shù)治療，并密切觀察其神經(jīng)癥狀是否加重；對(duì)具有手術(shù)指征、以膿腫為主要病變的病例，可行局部穿刺藥物沖洗治療[19］，術(shù)后仍需要繼續(xù)藥物治療，并定期復(fù)查肝腎功能、ESR、CRP 等指標(biāo)，以便對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)復(fù)查X 線片以了解骨愈合情況。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證可減少不必要的手術(shù)。病灶清除術(shù)后局部給予利福平并配合“長(zhǎng)期、足量、聯(lián)合、多途徑”的藥物治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。本研究組病例在隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)情況。手術(shù)治愈的標(biāo)準(zhǔn)除了SAT 陰性外，還應(yīng)包括病灶的徹底清除、良好的骨愈合、脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)及神經(jīng)壓迫的解除。

綜上，對(duì)于有感染源接觸史的脊柱局部疼痛伴發(fā)熱的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到布魯桿菌性脊柱炎的可能性，仔細(xì)詢問(wèn)感染源接觸史亦是本病診斷的重要依據(jù)，可疑患者應(yīng)當(dāng)行SAT 及MRI 檢查，以期早期診斷進(jìn)而取得良好的治療效果?！伴L(zhǎng)期、足量、聯(lián)合、多途徑”的藥物治療仍然是其最主要的治療方式，手術(shù)治療須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并在藥物治療控制良好的情況下進(jìn)行，手術(shù)方式應(yīng)針對(duì)不同患者制定個(gè)性化方案。