大劑量氨甲環(huán)酸降低脊柱結核患者圍手術期出血風險

米爾阿地力·麥麥提依明，阿布都艾尼·熱吾提，徐江波，周文正，孫俊剛，袁 宏

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830001

脊柱結核是肺外結核的一種，是機體被結核分枝桿菌感染后造成的脊柱骨質(zhì)破壞、結核性膿腫，并可能伴隨轉(zhuǎn)移性膿腫形成[1］。其主要病理學改變?yōu)閱蝹€核細胞浸潤為主的炎性和組織壞死性病變。脊柱結核為骨關節(jié)結核病中最常見的類型，病情進展可破壞椎間盤和鄰近椎體，結核分枝桿菌可造成椎體骨質(zhì)破壞、塌陷、骨折，并容易對脊髓形成壓迫而導致?lián)懑圼2-3］。手術是治療脊柱結核的主要方法，脊柱及其周圍結構均為血運豐富的組織，圍手術期出血是脊柱結核手術常見并發(fā)癥[4］。如何減少術中和術后出血是脊柱結核圍手術期亟需關注的問題。

氨甲環(huán)酸是一種合成的抗纖維蛋白溶解藥物，其結構與賴氨酸類似，能競爭性阻抑纖維蛋白溶解酶原與纖維蛋白上賴氨酸結合位點的結合，保護纖維蛋白不被纖維蛋白溶解酶所降解和溶解，促進止血[5］。有研究[6］發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸可用于控制血友病患者的月經(jīng)量過多和拔牙手術過程的出血，控制體外循環(huán)和外科手術時的纖維蛋白溶解亢進狀態(tài)、減少血液丟失和輸血[7-8］，還可用于與外科手術類似的創(chuàng)傷出血患者[9］。本研究主要探討應用大劑量氨甲環(huán)酸能否有效減少脊柱結核圍手術期出血及相關不良事件，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

納入標準:①術前影像學檢查及血清學指標顯示腰椎結核征象，術后病灶組織病理切片顯示結核感染灶，病原學檢查顯示膿液抗酸染色陽性或膿液分離培養(yǎng)結核分枝桿菌陽性；②病灶主要累及1個脊柱功能單元，或涉及多個椎體，但術中其他功能單元不需要處理；③同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準:①危重癥，患有某個或某些臟器疾病不能耐受手術；②伴肺部活動性結核病灶未得到控制；③依從性較差；④臨床資料缺失。本研究通過新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批備案，并獲得全部患者知情同意。根據(jù)上述標準共納入2016年1月—2018年12月收治的新發(fā)脊柱腰椎結核患者90例，其中男41例、女49例，年齡23 ～ 56歲。隨機分為小劑量氨甲環(huán)酸治療組（小劑量組）、大劑量氨甲環(huán)酸治療組（大劑量組）和對照組，每組30例。

1.2 術前麻醉與手術方法

入室后開放外周靜脈，分別行左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，術中監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度、心率和尿量。麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、瑞芬太尼1.5 g/kg 及維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后進行機械通氣。麻醉維持:采用異丙酚5 mg/（kg·h）（根據(jù)血壓進行調(diào)整）和瑞芬太尼0.2 g/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，間斷靜脈注入維庫溴銨0.05 mg/kg。

所有患者均行一期經(jīng)椎間孔入路病灶切除椎間植骨融合內(nèi)固定術。小劑量組術前靜脈泵注含1 mg/kg氨甲環(huán)酸的生理鹽水50 mL，大劑量組術前靜脈泵注含15 mg/kg氨甲環(huán)酸的生理鹽水50 mL，對照組術前靜脈泵注生理鹽水50 mL，均于術前30 min開始泵注，泵注速度均控制在20 mL/h。當出血達到血容量30%時輸注濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿，以維持血紅蛋白＞ 70 g/L。術中徹底止血，術畢傷口內(nèi)留置引流管1 根，術后引流量≤50 mL 時拔除引流管。術后鼓勵患者早期行下肢主動活動，患者下床活動前予肢體氣壓治療以預防血栓形成，拔除引流管后在支具保護下下床活動。

1.3 觀察指標

記錄手術時間，術中和術后出血時間、出血量、輸血量，手術前后凝血功能，術后引流量、血紅蛋白量及紅細胞比容，住院時間，術后恢復時間及其他不良事件。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗或方差分析；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者隨訪8 ～ 12（9.4±2.3）個月，術后椎間植骨均獲得骨性融合，未發(fā)現(xiàn)假關節(jié)形成，內(nèi)固定斷裂、松動、脫落等情況。所有患者結核癥狀消失，病灶全部愈合，無復發(fā)。小劑量組、大劑量組和對照組術后恢復時間分別為（8.3±1.7）、（7.5±2.3）、（8.8±1.9）個月，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。

3組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（MBI）等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，表1），術前血紅蛋白水平、紅細胞比容、凝血時間、活化部分凝血活酶時間等差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，表1）。大劑量組術中出血量、術中輸血量和術后引流量均低于小劑量組及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2），小劑量組與對照組之間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；大劑量組術后血紅蛋白水平、術后紅細胞比容均高于小劑量組及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2），小劑量組與對照組之間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；3 組患者手術時間、術中及術后出血時間、術后出血量、術后輸血量、住院時間、凝血功能（凝血時間、活化部分凝血活酶時間）差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。所有患者圍手術期均未發(fā)生手術部位感染、血管和神經(jīng)損傷及靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。

表1 3組患者術前資料Tab. 1 Preoperative clinical data in 3 groups

表1 3組患者術前資料Tab. 1 Preoperative clinical data in 3 groups

表2 3組患者圍手術期資料Tab. 2 Perioperative clinical data in 3 groups

表2 3組患者圍手術期資料Tab. 2 Perioperative clinical data in 3 groups

注:*與對照組和小劑量組比較，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with control or low dose group.

3 討 論

氨甲環(huán)酸可阻礙纖溶酶原與纖維蛋白物賴氨酸結合位點結合，并通過抑制纖溶酶原激活物阻礙纖維蛋白溶解，最終減少出血[10］。近年來，氨甲環(huán)酸在心臟外科手術、全髖關節(jié)置換手術及膝關節(jié)置換手術中的應用效果得到認可[8，11-12］。在脊柱外科手術中，Neilipovitz[13］認為氨甲環(huán)酸可明顯降低手術期間輸血量，并且不增加血栓栓塞發(fā)生風險。然而目前關于大劑量氨甲環(huán)酸能否有效減少脊柱結核圍手術期出血及相關不良事件仍不十分清楚，對于氨甲環(huán)酸在腰椎結核手術中的使用劑量尚缺乏統(tǒng)一標準。一項薈萃分析總結了全髖關節(jié)置換術患者使用不同止血方法的效果和安全性，其中大部分研究使用的氨甲環(huán)酸劑量為10 ～ 15 mg/kg[14］。考慮到腰椎結核手術出血量較大，圍手術期纖溶活性增高，術中需輸入大量液體，故本研究中大劑量組采用15 mg/kg的劑量于術前30 min開始靜脈泵注至手術結束，并觀察了其對脊柱結核圍手術期出血的影響，結果發(fā)現(xiàn)，大劑量組術中出血量、術中輸血量和術后引流量均低于小劑量組和對照組，同時可提高術后血紅蛋白水平及紅細胞比容。上述結果提示，術前應用大劑量氨甲環(huán)酸可降低脊柱結核圍手術期出血風險。

盡管氨甲環(huán)酸可有效減少術中出血量及輸血量，但有學者報道氨甲環(huán)酸增加了靜脈血栓栓塞發(fā)生率[15］。氨甲環(huán)酸增加血栓風險的觀點仍有較大爭議，Nishihara等[16］發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸在全髖關節(jié)置換術后第7天增加了深靜脈血栓的發(fā)生率，而Soropeanu等[17］發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸在顯著減少術中出血的同時并未增加深靜脈血栓發(fā)生風險。最近，Ko等[18］通過分析前瞻性收集的數(shù)據(jù)闡述了脊柱手術使用氨甲環(huán)酸與靜脈血栓發(fā)生的關系，結果發(fā)現(xiàn)，術后第7 天對照組深靜脈血栓發(fā)生率為1.2%（1/85），氨甲環(huán)酸組為0.8%（1/122），組間差異無統(tǒng)計學意義。本研究發(fā)現(xiàn)，大劑量氨甲環(huán)酸應用于腰椎結核手術并不增加手術部位感染的發(fā)生率和嚴重程度，也不增加血管、神經(jīng)損傷及靜脈血栓的發(fā)生風險。上述結果提示，腰椎結核手術中應用大劑量氨甲環(huán)酸安全性良好，且無明顯不良事件發(fā)生。

綜上所述，在脊柱結核手術前30 min 靜脈泵注 15 mg/kg 氨甲環(huán)酸至手術結束可明顯減少圍手術期出血風險，且安全性良好，無明顯不良事件發(fā)生，但該劑量是否為最佳劑量仍有待后續(xù)研究進一步確定。此外，本研究樣本量較小，術后觀察出血量的時間周期短，以上不足將在以后的研究中改進并進行繼續(xù)探討。