后路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎椎間盤切除術治療神經(jīng)根型頸椎病

陳元元，徐建廣，張 濤，蔡 斌，連小峰

上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233

頸椎病是骨科常見疾病，是頸椎椎間盤退行性變及繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織并引起的一系列臨床癥候群，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1］。神經(jīng)根型頸椎病（CSR）發(fā)生率占頸椎病的 60% ～ 70%，常表現(xiàn)為根性疼痛、麻木甚至無力等。目前，前路頸椎椎間盤切除融合術（ACDF）是頸椎病治療中應用最廣泛的手術方式，可經(jīng)前路間隙到達椎體前方及椎間盤，直接解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，臨床效果得到普遍認可[2］。ACDF 具有減壓徹底、骨性融合牢固的優(yōu)點，但同時也存在一系列問題，如術中暴露過程中可能損傷頸椎前部神經(jīng)、血管，導致術后聲音嘶啞、吞咽困難等，同時該術式需融合頸椎的一個或多個運動節(jié)段，可能出現(xiàn)融合鄰近節(jié)段退行性變等問題[3］。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)手術的發(fā)展[4-6］，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎椎間盤切除術（PECD）因其創(chuàng)傷小、可最大限度保留組織結(jié)構(gòu)、術后恢復快等優(yōu)點逐漸受到醫(yī)師和患者的關注。本研究組2016年1月—2017年12月采用后路PECD治療CSR患者31 例，中期臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[7］:①頑固根性疼痛，經(jīng)12周以上正規(guī)非手術治療癥狀無緩解或進行性加重；②CT或MRI檢查證實為頸椎單節(jié)段椎間盤突出或脫出；③病變范圍C4/C5/C6/C7；④椎間盤后方高度≥4 mm；⑤既往無頸椎手術史。排除標準:①突出椎間盤鈣化；②手部精細動作障礙；③下肢行走不穩(wěn)；④突出為寬基底型及中央型椎管狹窄；⑤影像學示頸椎不穩(wěn)；⑥頸椎畸形。根據(jù)以上標準納入2016年1月—2017年12月接受后路PECD治療的CSR 患者31 例，其中男18 例、女13 例，年齡39 ～ 62（49.0±4.5）歲；病變節(jié)段:C4/C57 例，C5/C615 例，C6/C79 例。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，取俯臥位，調(diào)整頭架使頸部略前屈，雙上肢固定于軀干兩側(cè)，并予以寬膠布固定頭部及肩部。C 形臂X 線機透視定位手術節(jié)段，確定椎間隙、關節(jié)突和側(cè)塊，并畫線標記。常規(guī)消毒鋪巾并定位關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側(cè)緣、上下椎板交界處，切開皮膚約8 mm 并放置擴張器、通道及內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（直徑4.3 mm，SPINDOS，德國）。內(nèi)窺鏡下再次確定上下關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側(cè)緣及椎板交界處，持續(xù)生理鹽水沖洗，小心磨除5 ～ 6 mm上下椎板及1 ～ 3 mm關節(jié)突關節(jié)骨質(zhì)，并小心去除椎板間隙部分黃韌帶組織，充分顯露硬膜囊、神經(jīng)根及突出的椎間盤髓核組織，用髓核鉗取出突出的椎間盤組織。反復探查確定神經(jīng)根松弛良好、無殘余突出或脫出髓核后，靜脈叢出血予以徹底止血，移除內(nèi)窺鏡及通道，可吸收線縫合切口，無菌輔料覆蓋。

1.3 術后處理

術后常規(guī)應用脫水及激素藥物治療，術后3 ～ 6 d即可出院。術后1 d 佩戴頸托下床活動，頸托佩戴1周，1 周后可參與輕度勞動及運動，2 周后可基本恢復正常工作生活。

1.4 療效評估

記錄手術時間、術中出血量（出血量=手術結(jié)束所收集液體總量-沖洗生理鹽水量）。術前，術后1 d、1 周、1 個月及6 個月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[8］評估頸部及上肢疼痛情況，采用日本骨科學會（JOA）評分[9］評估神經(jīng)系統(tǒng)功能。手術前后拍攝頸椎正側(cè)位、過伸過屈位X 線片，評估相鄰節(jié)段相對滑移距離、頸椎曲度（C2～7Coob 角）、手術節(jié)段活動度（ROM）。相鄰節(jié)段相對滑移距離均＞3 mm[10］為節(jié)段性不穩(wěn)。手術節(jié)段ROM 為過伸過屈位X 線片上病變節(jié)段Cobb 角差值，ROM＞10°為節(jié)段性不穩(wěn)。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，手術前后頸椎曲度和手術節(jié)段ROM 比較采用配對樣本t 檢驗；手術前后VAS評分和JOA評分采用方差分析進行多組樣本與同一對照組的比較，應用Dunnett t 檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有手術順利完成，手術時間41 ～ 76（57.9±8.6）min，術中出血量12 ～ 30（19.7±4.0）mL，住院時間3 ～ 6（3.6±0.6）d，術后隨訪（33.9±8.1）個月。術中無神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂等并發(fā)癥發(fā)生。術后頸椎曲度、手術節(jié)段ROM 與術前相比無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，表1）。末次隨訪時動力位X線片相鄰節(jié)段相對滑移距離＜ 3 mm，未見局部頸椎不穩(wěn)。術后上肢VAS 評分及JOA 評分均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2）。術后發(fā)生手術側(cè)上肢一過性麻木2 例、手術側(cè)手部一過性無力1 例，至末次隨訪時上述癥狀均消失；術后發(fā)生手術側(cè)頸部疼痛4 例，術后1 個月時疼痛消失；以上病例均未作特殊處理。典型病例影像學資料見圖1。

表1 頸椎曲度和手術節(jié)段ROMTab. 1 Cervical curvature and ROM of operative segment N=31

表2 手術前后VAS 和JOA評分Tab. 2 Preoperative and postoperative VAS and JOA scores

表2 手術前后VAS 和JOA評分Tab. 2 Preoperative and postoperative VAS and JOA scores

注:*與術前相比，P ＜ 0.05。Note:* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

近年來，隨著脊柱生物力學研究的不斷深入，脊柱外科微創(chuàng)技術日益受到重視，其應用范圍不斷擴展。Roh等[11］在尸體標本上對顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術（MED）治療頸椎疾病進行研究，并獲得與傳統(tǒng)手術相近的手術療效。Burke等[12］采用改良MED 治療頸椎椎間盤疾病，也取得較好的臨床效果。前路PECD因工作套管經(jīng)過椎間盤，不可避免地對椎間盤和上下軟骨終板造成一定損傷，使椎間盤高度下降[13］。而George 等[14］和Umebayashi 等[15］提出的經(jīng)椎體入路及Jho 等[16］提出的經(jīng)鉤椎關節(jié)入路PECD 均存在一定的創(chuàng)傷和不確定的遠期療效。內(nèi)鏡下頸椎后路椎間孔切開髓核摘除術治療頸椎椎間盤突出癥是一項安全、有效的脊柱微創(chuàng)技術，Ruetten 等[17］于2008 年首次報道后路PECD，通過逐層擴張頸后軟組織鈍性分離肌肉組織建立工作通道，有效避開重要血管和神經(jīng)，不切除棘突、不破壞椎板和椎間盤之間的固有結(jié)構(gòu)，較好地保留了側(cè)塊關節(jié)，保留了頸椎的運動節(jié)段及脊柱穩(wěn)定性，具有創(chuàng)傷小、保留術后脊柱ROM、出血量少、費用低等特點。與后路開放手術相比，后路PECD 較好地保留了椎旁肌、棘突韌帶的完整性，術后死腔小、積血少，術后感染和軸性癥狀的發(fā)生率低，整個手術過程對脊柱骨性結(jié)構(gòu)破壞較小，對脊柱穩(wěn)定性影響較小[18-21］。Kim 等[22］研究對比了擴張通道椎間盤摘除術與后路PECD 的療效，發(fā)現(xiàn)兩者均能獲得較好的預后，且無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)或隨訪時間內(nèi)的二次手術。在本研究中，有4 例患者術后發(fā)生手術側(cè)頸部輕度疼痛，均未予以治療，術后1 個月隨訪時疼痛癥狀均消失，且無軸性疼痛癥狀出現(xiàn)。有文獻報道，隨著時間延長，后路椎間盤切除術的再手術率可達16.4%[23］，該結(jié)論有待于更長時間的隨訪和深入的研究證實。

理論上，突出的椎間盤可從神經(jīng)根的腋下去除并不侵犯關節(jié)突關節(jié)，但有研究表明，后路PECD有38%的情況下會磨除關節(jié)突關節(jié)[24-27］。由于內(nèi)窺鏡和工作通道的可旋轉(zhuǎn)性，如術中需行椎間孔成形而磨除骨質(zhì)，其范圍一般不會受皮膚小切口的限制[22］。本組術中首先定位關節(jié)突與椎板交界處，并采用鏡下磨鉆對關節(jié)突關節(jié)表層骨質(zhì)進行磨除，由內(nèi)向外的磨除長度為1 ～ 3 mm，磨除上下椎板范圍約5 ～ 6 mm，不磨透整層骨質(zhì)，留一薄層，以免損傷下方脊髓或神經(jīng)根，再用鏡下槍鉗去除殘余內(nèi)層皮質(zhì)骨，術中輕柔操作并輔助神經(jīng)電生理監(jiān)測，逐步顯露神經(jīng)根和硬膜囊，避免出現(xiàn)脊髓損傷等災難性的并發(fā)癥。本組患者術后上肢VAS 評分和JOA 評分均較術前明顯改善，表明患者術后癥狀有效緩解，神經(jīng)功能明顯改善；末次隨訪時，頸椎曲度及手術節(jié)段ROM 無明顯改變，相鄰節(jié)段相對滑移距離＜ 3 mm，證實無頸椎失穩(wěn)發(fā)生。

目前，ACDF 仍為治療CSR 的最常用術式。后路PECD 作為一種補充治療手段，其學習曲線平坦，但須在嚴格掌握手術適應證的前提下，同時需要熟練掌握內(nèi)窺鏡下手術操作技巧以避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。對于頸椎后凸、頸椎不穩(wěn)、寬基底型椎間盤突出、椎間隙嚴重塌陷等患者而言，ACDF 仍是首選術式。后路PECD 是一種具有發(fā)展?jié)摿Φ奈?chuàng)技術，用于治療CSR 安全、有效，術中操作對部分骨質(zhì)的切除不會明顯破壞頸椎生物力學穩(wěn)定性，術后頸椎曲度無明顯變化，具有創(chuàng)傷小、出血量少、不影響頸椎活動、術后康復快等優(yōu)點，且也有極其嚴格的適應證。本研究納入病例數(shù)量較少，未來仍需要進行高質(zhì)量的隊列研究進一步總結(jié)評估其長期臨床療效。