壓力引導(dǎo)式經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

宋 鑫，胥成平，任東林，譚 芳，焦 鯤，王 健

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨密度下降為特征的骨代謝疾病，嚴(yán)重威脅高齡人群的健康。隨著老齡化社會的到來，其發(fā)生率愈發(fā)增高，由其導(dǎo)致的骨折以脊柱最為常見[1］。高齡患者的治療方式主要以臥床休養(yǎng)、藥物鎮(zhèn)痛等非手術(shù)治療為主，但長期臥床引起的并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及心理健康，并進一步加重骨質(zhì)疏松。因此，對非手術(shù)治療無效的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）患者傾向手術(shù)治療，目的是緩解疼痛、穩(wěn)定骨折椎體、恢復(fù)日常生活能力及防止骨質(zhì)疏松進一步加重[2］。針對無神經(jīng)癥狀的患者可采用微創(chuàng)手術(shù)治療，包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP），微創(chuàng)手術(shù)安全有效，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、止痛效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[3-7］，但椎體成形術(shù)治療OVCF 存在骨水泥滲漏的風(fēng)險，主要是骨折椎體周壁解剖結(jié)構(gòu)的不完整導(dǎo)致骨水泥通過周壁破損位置時向鄰近組織滲漏[8-9］，包括椎體前方、側(cè)方，甚至有嚴(yán)重者滲漏至椎體后方椎管內(nèi)導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)域癱瘓。本研究組利用“壓力引導(dǎo)式PKP 技術(shù)”（經(jīng)皮雙側(cè)椎弓根入路進行穿刺定位，保證球囊擴張后雙側(cè)通道互通，在椎體壓縮嚴(yán)重一側(cè)注入骨水泥，另一側(cè)作為低壓區(qū)引導(dǎo)骨水泥的流向）治療OVCF，臨床療效滿意且骨水泥滲漏發(fā)生率低，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞ 60 歲，骨密度T 值＜ -1；②癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相符；③無神經(jīng)受壓癥狀；④MRI 示單椎體骨折，T1 加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像高信號，STIR序列高信號改變；⑤影像學(xué)資料及功能評分數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)檢查提示椎管內(nèi)壓迫＞ 30%；②合并血液系統(tǒng)疾病；③合并脊柱腫瘤、感染性疾病。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2015年9月—2018年9月收治的OVCF患者89例，其中男35 例、女54 例，年齡62 ～ 86（73.00±6.52）歲；受傷至手術(shù)時間1 ～ 5（3.00±1.24）d。根據(jù)術(shù)前CT 傷椎周壁破損部位不同分為前壁并側(cè)壁破損組（A 組），前壁并終板破損組（B 組）及前壁、側(cè)壁并后壁破損組（C 組），3 組患者年齡、性別、骨密度T值及骨折部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 3組患者一般資料Tab. 1 General information of 3 groups

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者全身麻醉后俯臥于腰橋上，腹部懸空，采用體位聯(lián)合手法進行術(shù)前復(fù)位。C形臂X線機透視下進行穿刺定位，正位透視定位點位于雙側(cè)椎弓根外緣（左側(cè)9點、右側(cè)3點位置），正位透視經(jīng)皮穿刺針遠端到達椎弓根內(nèi)側(cè)緣時，側(cè)位透視顯示穿刺針位于椎體后壁即為安全通道，否則須進行調(diào)整。保證雙側(cè)穿刺通道外傾角度（15° ～ 30°），依次利用骨導(dǎo)向器、椎體擴張球囊導(dǎo)管操作以保證雙側(cè)通道能夠相通。選擇壓縮嚴(yán)重一側(cè)注入骨水泥，另一側(cè)作為低壓區(qū)引導(dǎo)骨水泥流向，手術(shù)操作均在C形臂X線機透視下進行，每注入0.5 mL骨水泥均透視觀察填充情況，一旦發(fā)生滲漏，立即停止注入，調(diào)整通道位置，待骨水泥略凝固后繼續(xù)注入，彌散至椎體周壁后完成手術(shù)并記錄骨水泥用量。傷口無需縫合，敷料加壓包扎。術(shù)后第2 天可佩戴腰圍下床活動，鼓勵患者早期進行功能鍛煉。術(shù)后應(yīng)用碳酸鈣D3咀嚼片（1.25 g，每日2次）、鮭魚降鈣素鼻噴劑（50 U，每日2次）治療骨質(zhì)疏松。壓力引導(dǎo)具體操作見圖1。

圖1 壓力引導(dǎo)示意圖Fig. 1 Schematic diagram under pressure-guidance

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價

所有患者術(shù)前均完善骨密度T 值、X 線、CT 及MRI 檢查，并于術(shù)后1 d、3 個月復(fù)查X 線片，術(shù)后1 周復(fù)查CT。由2 位高年資脊柱外科主治醫(yī)師獨立測量并記錄患者手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)，兩者觀察結(jié)果不一致時請第3 位高年資脊柱外科副主任醫(yī)師進行決斷。在手術(shù)前后X 線片上測量椎體前緣及椎體中央高度，椎體前緣/中央高度（cm）=（傷椎上位椎體前緣/中央高度+傷椎下位椎體前緣/中央高度）/2；傷椎后凸Cobb 角，即矢狀位X 線片傷椎上終板與下終板水平延長線間的夾角。在術(shù)后CT 上觀察骨水泥滲漏情況，根據(jù)滲漏部位分為椎體前方滲漏、椎體側(cè)方滲漏、椎體后方滲漏及椎間隙滲漏。記錄所有患者骨水泥注入量，計算各組骨水泥滲漏率。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[10］和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[11］評估臨床療效。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以x±s 表示，各組年齡、骨密度T 值、手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)、VAS 評分及ODI 比較采用配對t 檢驗，組間比較采用單因素方差分析ANOVA 檢驗，各組滲漏率比較采用非參數(shù)方法Kruskal-Wallis 檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，隨訪3 ～ 20（11.60±5.58）個月。手術(shù)時間30 ～ 90（60.30±10.62）min，住院時間4 ～ 8（6.10±1.01）d。3 組患者術(shù)后1 d 和術(shù)后3 個月的椎體前緣高度、椎體中央高度、傷椎后凸Cobb 角、VAS 評分、ODI 均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。3 組骨水泥注入量和骨水泥滲漏率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。骨水泥滲漏:A 組4 例沿椎前滲漏，2例沿椎體側(cè)方滲漏；B 組2 例均沿上終板滲漏至椎間隙；C 組2 例沿椎前滲漏，1 例沿椎體側(cè)方滲漏。切口均一期愈合，無骨水泥致臟器栓塞、神經(jīng)根受壓等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖2 ～ 4。

表2 各組影像學(xué)參數(shù)及臨床療效Tab. 2 Imaging parameters and clinical efficacy in each group

圖2 A 組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group A

圖3 B組典型病例影像學(xué)資料Fig. 3 Imaging data of a typical case in group B

圖4 C組典型病例影像學(xué)資料Fig. 4 Imaging data of a typical case in group C

3 討 論

利用PVP 和PKP 治療OVCF 已成為一種常規(guī)術(shù)式，與PVP 相比，PKP 可減少術(shù)后新發(fā)骨折，并有利于患者日常功能的恢復(fù)，尤其是在恢復(fù)傷椎高度及后凸Cobb 角方面效果更優(yōu)[4-5］。但PKP 在治療OVCF 中骨水泥滲漏仍有發(fā)生，發(fā)生骨水泥滲漏時大多數(shù)情況下經(jīng)技術(shù)處理不會造成嚴(yán)重后果，但一旦發(fā)生嚴(yán)重后果即是災(zāi)難性后果，包括遠處臟器、血管栓塞，骨水泥壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)引起神經(jīng)功能障礙等，往往需要外科會診或行開放手術(shù)治療[9，12］。

以往文獻報道減少骨水泥滲漏的方法主要包括改良手術(shù)器械和骨水泥性狀。Chen等[13］對比了PVP、PKP和經(jīng)皮網(wǎng)格容器成形術(shù)（PMCP）治療椎體壓縮性骨折的安全性及有效性，3組術(shù)后VAS評分和ODI差異無統(tǒng)計學(xué)意義，骨水泥滲漏發(fā)生率依次為6.67%、3.33%、0%，但報道中并未詳細說明術(shù)前椎體周壁破損部位及嚴(yán)重程度，且PMCP目前臨床應(yīng)用較少，仍需大樣本量的研究進一步證實其安全性和有效性。在改良骨水泥性狀方面，Sun 等[14］對采用高/低黏度骨水泥行PKP 治療的OVCF 進行對比分析，結(jié)果顯示，2組術(shù)后骨水泥滲漏率、椎體前緣高度及Cobb角恢復(fù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但低黏度骨水泥在改善椎體中央高度方面具有優(yōu)勢，這一優(yōu)勢與PKP操作器械相關(guān)，與骨水泥性狀并無明顯相關(guān)性。吳四軍等[15］亦認為，高黏度骨水泥單側(cè)PVP與傳統(tǒng)低黏度骨水泥雙側(cè)PKP用于治療老年OVCF療效相當(dāng)，均能明顯緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量，但骨水泥滲漏方面二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上，通過改變骨水泥性狀并未明顯降低骨水泥滲漏發(fā)生率。

本研究組采用的壓力引導(dǎo)式PKP 技術(shù)原理如下。術(shù)中仍采用經(jīng)典的經(jīng)皮雙側(cè)椎弓根入路進行穿刺定位，雙側(cè)穿刺通道需保持一定外傾角度（15° ～ 30°），雙側(cè)均采用椎體球囊擴張，保證擴張后雙側(cè)通道互通。在椎體壓縮嚴(yán)重側(cè)注入骨水泥，另一側(cè)作為引流通道（低壓區(qū)）可引導(dǎo)骨水泥的流向，有效減少骨水泥的滲漏；同時，球囊擴張時可夯實周圍松質(zhì)骨，減少椎體周壁破損的縫隙，進一步避免骨水泥滲漏。術(shù)中證實雙側(cè)穿刺通道互通的方法:一方面通過術(shù)中透視證實至少一側(cè)球囊擴張通過脊柱中線；另一方面，術(shù)中可觀察到在一側(cè)通道注入骨水泥時，另一側(cè)通道會有氣泡產(chǎn)生，且隨著注入量的增加，另一側(cè)通道可見骨水泥流出，證實雙側(cè)通道具有相通性。

壓力引導(dǎo)式PKP 技術(shù)的優(yōu)勢:①符合流體力學(xué)原理，骨水泥具有流向低壓區(qū)的特性，人為創(chuàng)造一個壓力較破損的椎體周壁更低的區(qū)域，引導(dǎo)骨水泥流向，減少骨水泥向椎體破損周壁流動以減少骨水泥滲漏；②球囊擴張可夯實原疏松的骨小梁組織，增加椎體周壁骨密度，減少骨水泥與周圍界面的縫隙，降低骨水泥滲漏的可能性；③術(shù)中仍使用現(xiàn)有的PKP 器械，無需額外器械，僅改良手術(shù)操作技術(shù)即可達到預(yù)期目的，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。術(shù)中注意事項:①術(shù)中穿刺定位時先于椎體壓縮嚴(yán)重一側(cè)穿刺，精準(zhǔn)定位于椎體塌陷區(qū)域，另一側(cè)根據(jù)此側(cè)通道的角度、方向進行調(diào)整，必要時可采用椎旁穿刺加大通道角度保證雙側(cè)相通；②注入骨水泥時需緩慢進行，待引導(dǎo)側(cè)通道內(nèi)有氣泡或骨水泥流出時，說明骨水泥已流向引導(dǎo)側(cè)空腔處，透視證實引導(dǎo)側(cè)骨水泥充填滿意后封堵引導(dǎo)側(cè)通道，透視監(jiān)測下完成骨水泥注入直至其彌散至椎體周壁。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后在椎體高度及傷椎后凸Cobb角恢復(fù)方面3組均獲得了滿意結(jié)果，各組在術(shù)后臨床療效和影像學(xué)參數(shù)上均較術(shù)前明顯改善，證實PKP可顯著改善局部疼痛、提高生活質(zhì)量、恢復(fù)椎體高度、改善后凸畸形，與既往報道結(jié)果一致[16-23］。以往報道PKP后骨水泥滲漏率為8.4% ～ 37.3%[20-23］，本研究為12.36%（11/89），處于較低水平。

Zhan 等[24］報道了PVP/PKP 后骨水泥滲漏危險因素的薈萃分析結(jié)果，納入了22 個臨床研究，包含2 872 例總計4 187 個椎體，得出PVP/PKP 后骨水泥滲漏的危險因素包括椎體內(nèi)裂隙、皮質(zhì)骨破損、低黏度骨水泥及高骨水泥注射量。理論上椎體周壁破損越嚴(yán)重，骨水泥滲漏的發(fā)生率越高，但本研究結(jié)果顯示，3 組骨水泥滲漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但本研究組認為，在治療椎體前壁、側(cè)壁聯(lián)合后壁破損患者的過程中，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)更加謹慎，充分認識到骨水泥向椎管內(nèi)滲漏引發(fā)的嚴(yán)重后果，同時，術(shù)中穿刺定位時應(yīng)偏向于椎體前緣，嚴(yán)格控制骨水泥注入量。

綜上，壓力引導(dǎo)式PKP 治療合并周壁破損的OVCF，臨床療效及影像學(xué)指標(biāo)滿意，骨水泥滲漏率低，值得臨床推廣。但本研究為回顧性分析，缺乏相應(yīng)的對照研究，且隨訪時間較短，未來應(yīng)與經(jīng)典PKP 進行大樣本量、前瞻性的對照研究來評估壓力引導(dǎo)式PKP 技術(shù)治療OVCF 的療效以及骨水泥滲漏的發(fā)生率，并延長隨訪時間以觀察是否會引發(fā)鄰近節(jié)段椎體骨折等中遠期并發(fā)癥。