長期護(hù)理保險(xiǎn)制度下居家照護(hù)服務(wù)中的非均衡博弈與應(yīng)對
——基于上海地區(qū)護(hù)理站的分析

程啟迪

(華東政法大學(xué) 政治學(xué)與公共管理學(xué)院,上海 201620)

自我國步入老齡化社會以來，“老齡化危機(jī)”已成為不可避免的社會問題。2016年全國老齡工作委員會辦公室發(fā)布的《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，我國城鄉(xiāng)失能和半失能老年人達(dá)4063萬人。為了保障失能人員基本生活權(quán)益，提升他們體面和有尊嚴(yán)的生活質(zhì)量，我國在2016年開始探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”)制度[1]。由于90%以上的失能老人傾向于家庭照護(hù)[2]，而家庭日益小型化和無力長期護(hù)理的現(xiàn)狀，使得失能老人家庭護(hù)理面臨著極大的威脅。上海作為首批長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)之一，大力支持居家長期護(hù)理服務(wù)方式的發(fā)展，形成了長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站提供居家照護(hù)的護(hù)理體系。筆者在進(jìn)行長護(hù)險(xiǎn)制度下定點(diǎn)護(hù)理站的供需研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站與政府以及失能老人家庭之間存在著非均衡的利益博弈，護(hù)理站更多地以自身利益最大化為目的，重視短期利益，對上海市政府制定的長護(hù)險(xiǎn)政策“偷工減料”的執(zhí)行，降低了居家長期護(hù)理質(zhì)量，但卻獲得較高評價(jià)。本文通過模型分析了解該現(xiàn)象背后的運(yùn)行邏輯。

1 長期護(hù)理保險(xiǎn)制度居家照護(hù)服務(wù)中的非均衡博弈的形成

在利益分化和利益主體多元化的社會中，不同利益群體博弈的結(jié)果構(gòu)成了社會利益格局的和諧[3]。假設(shè)作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)和管理人的政府、長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站以及護(hù)理站服務(wù)的家庭是由各自的利益群體所構(gòu)成，他們的行為都是有限理性的。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們之間的互動(dòng)符合非均衡博弈的幾個(gè)特點(diǎn)：一是各參與方存在明顯的不平等；二是各參與方博弈能力不同，存在明顯的強(qiáng)勢群體和弱勢群體；三是強(qiáng)勢群體對弱勢群體的利益實(shí)現(xiàn)存在“強(qiáng)勢”制約，博弈的單向最優(yōu)取向較為明顯[4]，呈現(xiàn)出利益群體非均衡博弈的狀態(tài)。利益群體非均衡博弈，是指由于各個(gè)利益群體所具有的個(gè)體數(shù)量、自身地位、個(gè)體相互關(guān)聯(lián)度等不同而擁有不同的博弈力量，不同博弈力量的利益群體為了實(shí)現(xiàn)個(gè)體利益和群體利益而爭奪組織系統(tǒng)的有限資源，致使不同的利益群體最終所獲得利益實(shí)際值與其利益期望值有所差別的博弈過程[5]。在長護(hù)險(xiǎn)制度下，護(hù)理站提供的居家照護(hù)服務(wù)中，政府、護(hù)理站與家庭處在一個(gè)相對開放的博弈空間，其博弈參與方可能受到外部環(huán)境的影響，從而導(dǎo)致博弈結(jié)構(gòu)內(nèi)部的因素相互作用，相互影響，博弈各方的博弈機(jī)會、博弈要素和手段發(fā)生變化，博弈結(jié)構(gòu)中的均衡地位因此受到影響。受我國當(dāng)前的長護(hù)險(xiǎn)制度環(huán)境、醫(yī)療護(hù)理環(huán)境和家政市場環(huán)境的影響，政府、護(hù)理站以及家庭在博弈結(jié)構(gòu)中的地位、博弈能力是不均等的，博弈的單向最優(yōu)取向較為明顯。因此，勢必有多種因素共同作用，且影響力度和方向是多樣化的，它們使政府、長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站和家庭之間的利益博弈結(jié)構(gòu)偏離均衡狀態(tài)，呈現(xiàn)非均衡特征。

2 長期護(hù)理保險(xiǎn)制度下居家照護(hù)服務(wù)的主體間關(guān)系

為了積極應(yīng)對老齡化，從2012年起，上海地區(qū)參考國際經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)自身實(shí)際，探索開展老年長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)工作，以基本醫(yī)保資金為主要籌資渠道，采用居家護(hù)理為主的護(hù)理方式，充分利用護(hù)理員、護(hù)理站等服務(wù)資源，對規(guī)定的長期護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償[6]。2017年上海啟動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作，上海市政府制定發(fā)布了《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》，規(guī)定長護(hù)險(xiǎn)基金為在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)支付90%的服務(wù)費(fèi)用，全國各地基金支付方面為40%～90%不等[7]，上海地區(qū)處于較高的保障水平。同時(shí)，上海為體現(xiàn)鼓勵(lì)居家養(yǎng)老的原則，在高比例服務(wù)補(bǔ)償費(fèi)用基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的服務(wù)時(shí)長補(bǔ)助或者現(xiàn)金補(bǔ)助。政府在長護(hù)險(xiǎn)居家長期護(hù)理服務(wù)供給中占政策主導(dǎo)地位，長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站集合長護(hù)險(xiǎn)基金支付的90%費(fèi)用和家庭自付的10%，提供居家長期護(hù)理服務(wù)。三方關(guān)系如圖1所示。

圖1 政府、護(hù)理站與家庭三方關(guān)系圖

2.1 政府

自然經(jīng)濟(jì)時(shí)期，個(gè)人的生活保障由個(gè)人或者家庭來承擔(dān)，政府的社會保障功能不明顯。市場經(jīng)濟(jì)時(shí)期，政府的社會保障功能開始發(fā)揮作用，利用地方公共權(quán)力人格化身和國有資產(chǎn)代表的地位，對社會剩余產(chǎn)品進(jìn)行分配，促進(jìn)社會再生產(chǎn)和勞動(dòng)者的全面發(fā)展。具體來說，政府通過制度供給、公共收入的籌集和支出，實(shí)現(xiàn)各類群體與社會生產(chǎn)力水平相應(yīng)的生活保障[8]。長護(hù)險(xiǎn)作為當(dāng)前社會主義市場經(jīng)濟(jì)下社會保障的一部分，政府從失能老人家庭的真實(shí)長期護(hù)理需求出發(fā)，為長護(hù)險(xiǎn)居家照護(hù)服務(wù)體系提供政策資源，通過社會保險(xiǎn)基金購買長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站居家照護(hù)服務(wù)的手段，明確服務(wù)供給的內(nèi)容(生活照料服務(wù)與醫(yī)療護(hù)理)、費(fèi)用(長護(hù)險(xiǎn)基金90%，家庭10%)、時(shí)長安排(根據(jù)失能老人的評估等級)等，為失能老人家庭提供高效精準(zhǔn)的長期護(hù)理服務(wù)，切實(shí)滿足家庭的長期護(hù)理需求，促進(jìn)護(hù)理站的發(fā)展，充當(dāng)長護(hù)險(xiǎn)政策制定、監(jiān)管和評估的角色。

2.2 長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站

目前，失能老人的基數(shù)大、增速快，衍生出直線上升的長期護(hù)理需求。但是，醫(yī)院、機(jī)構(gòu)護(hù)理資源短缺。為了保證失能老人的護(hù)理安全，只能將部分基本的醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目釋放給社會，刺激居家長期護(hù)理健康的市場供給與發(fā)展，長護(hù)險(xiǎn)進(jìn)行護(hù)理站定點(diǎn)。長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站通過與醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)[9]，為失能老人家庭提供長期護(hù)理服務(wù)。長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站實(shí)際運(yùn)作流程為，接到失能老人的居家長期護(hù)理申請—派遣1名護(hù)士和1名護(hù)理員前往失能老人家庭制定護(hù)理計(jì)劃—實(shí)施護(hù)理計(jì)劃—失能老人對服務(wù)進(jìn)行評價(jià)—費(fèi)用結(jié)算，長護(hù)險(xiǎn)基金采取直接劃撥補(bǔ)貼90%的護(hù)理費(fèi)用。在長護(hù)險(xiǎn)居家照護(hù)服務(wù)體系中，定點(diǎn)護(hù)理站起到承上啟下的作用，承接政府的政策制定，并作為居家護(hù)理服務(wù)供給方將服務(wù)內(nèi)容落實(shí)到居家失能老人。

2.3 家庭

在傳統(tǒng)社會，家庭作為承載社會關(guān)系的最小單元，肩負(fù)著照護(hù)老人的責(zé)任。但是，從現(xiàn)代中國社會中普遍的家庭結(jié)構(gòu)和居住格局來看，家庭小型化已成為我國突出的社會特征[10]，婦女就業(yè)普遍化，傳統(tǒng)家庭對失能老人的照料功能日益弱化[11]。失能老人家庭對社會產(chǎn)生照護(hù)需求成了我國老齡化、高齡化發(fā)展到目前階段的必然產(chǎn)物。然而，未富先老的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)使得失能老人沒有足夠的積累和儲蓄購買社會長期護(hù)理服務(wù)。進(jìn)而，為順利推行長期護(hù)理服務(wù)以滿足失能老年人的剛性需求，2016年人社廳發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，將長期護(hù)理納入政府的議事日程，給予制度性保障，形成社會互助的保險(xiǎn)制籌資渠道，發(fā)展社會力量，充分利用物理空間(家庭)，優(yōu)先鼓勵(lì)發(fā)展居家照護(hù)服務(wù)，利用社會護(hù)理機(jī)構(gòu)為家庭提供失能老人長期護(hù)理服務(wù)。在上海地區(qū)，失能老人家庭與政府、社會護(hù)理機(jī)構(gòu)——長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站形成居家護(hù)理服務(wù)供與需的合作關(guān)系。

3 居家照護(hù)服務(wù)中主體間的非均衡博弈

在上海地區(qū)長期護(hù)理居家照護(hù)實(shí)踐中，政府的角色定位是政策支持、方向引導(dǎo)，是整合護(hù)理站居家照護(hù)服務(wù)供給和家庭居家照護(hù)需求的主導(dǎo)力量。從委托代理視角出發(fā)，政府作為長期護(hù)理居家照護(hù)服務(wù)的委托者和管理人，不具備專業(yè)的長期護(hù)理服務(wù)和技術(shù)支持的條件，因此將各項(xiàng)專業(yè)性事務(wù)委托給提供居家照護(hù)的護(hù)理站。本文將政府、長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站作為長期護(hù)理居家照護(hù)服務(wù)的供給體系的參與者，失能老人家庭作為長期護(hù)理居家照護(hù)服務(wù)的需求體系參與者，構(gòu)建了三方形成的博弈模型。在體系中，政府為了大力推進(jìn)長期護(hù)理居家照護(hù)服務(wù)的發(fā)展，將在不同構(gòu)建時(shí)期對長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站和家庭進(jìn)行政策財(cái)力支持和監(jiān)管懲罰。

3.1 模型基本假設(shè)

假設(shè)1：假設(shè)作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)和管理人的政府，長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站，護(hù)理站服務(wù)的家庭行為都是有限理性的。

假設(shè)2：假設(shè)政府有嚴(yán)格監(jiān)管和寬松監(jiān)管兩種策略行為。選擇嚴(yán)格監(jiān)管的概率為P0，寬松監(jiān)管的概率為1-P0，護(hù)理站按規(guī)定提供居家照護(hù)服務(wù)的概率為P1，不按規(guī)定提供居家照護(hù)服務(wù)的概率為1- P1。家庭接受護(hù)理站服務(wù)的概率為P2，拒絕其服務(wù)的概率為1- P2。

假設(shè)3：假設(shè)在長護(hù)險(xiǎn)制度下，護(hù)理站和家庭的正常收益為X1,X2；護(hù)理站按照規(guī)定和不按照規(guī)定提供居家照護(hù)服務(wù)的成本為C1,C1′；護(hù)理站不按照規(guī)定提供居家照護(hù)服務(wù)的額外收益為D1；護(hù)理站不按照規(guī)定提供居家照護(hù)服務(wù)時(shí)家庭的損失為H2；政府在嚴(yán)格監(jiān)管下，對不按照規(guī)定提供居家照護(hù)服務(wù)的護(hù)理站的懲罰為F1；在家庭拒絕護(hù)理站提供的照護(hù)服務(wù)時(shí)，護(hù)理站和家庭受到的懲罰為f1,f2(f1,f2可為0)；政府的收益為ΔS，監(jiān)管成本為C0。

3.2 構(gòu)建政府、護(hù)理站和家庭的收益矩陣

長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站是以盈利為主的機(jī)構(gòu)，是理性的機(jī)構(gòu)和個(gè)體。在存在信息不對稱或“信息孤島”的情境下，很有可能利用自身絕對的資源優(yōu)勢對委托者進(jìn)行欺詐，具體來說就是護(hù)理站通過“欺上瞞下”(對政府和家庭進(jìn)行隱瞞)或者與家庭相勾結(jié)(為家庭提供其他低技能服務(wù)進(jìn)行彌補(bǔ))的手段騙取政府的政策和資金支持來獲取自身的利益。當(dāng)然，政府作為委托者和監(jiān)管人，也要對其行為進(jìn)行監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)欺詐行為的發(fā)生，會立即對他們做出懲罰?；谏鲜黾僭O(shè)，本文構(gòu)建三方收益矩陣如表1所示。

表1 政府、護(hù)理站與家庭三方收益矩陣

該矩陣成立的必要條件：

3.3 政府、護(hù)理站和家庭博弈策略選擇

3.3.1 政府嚴(yán)格監(jiān)管條件下護(hù)理站與家庭的策略選擇 政府作為開展長期護(hù)理居家照護(hù)服務(wù)的主要參與者，在發(fā)展長期護(hù)理居家照護(hù)服務(wù)時(shí)，一方面積極投身于長期居家照護(hù)服務(wù)體系的資源整合建設(shè)，另一方面還需要通過制定必要的政策、規(guī)章制度來支持、監(jiān)督和評估長期居家照護(hù)服務(wù)體系的健康發(fā)展。在嚴(yán)格監(jiān)管條件下，護(hù)理站按規(guī)定和不按規(guī)定提供居家照護(hù)服務(wù)的期望收益分別為E11和E12，則有：

E11=P1[P2(X1-C1)+(1-P2)(-f1)]

E12=(1-P1)[P2(X1-C1′+D1-F1)+(1-P2)(-f1)]

在政府嚴(yán)格監(jiān)管下，護(hù)理站的平均期望收益為：

若護(hù)理站按照規(guī)定提供長期居家照護(hù)服務(wù)，即P1=1,f1=0時(shí)，

若護(hù)理站不按規(guī)定提供長期居家照護(hù)服務(wù)，即P1=0時(shí)，

此時(shí)護(hù)理站不按規(guī)定與按規(guī)定提供長期居家照護(hù)服務(wù)的預(yù)期收益之差為：

ΔE1= E11′- E12′=P2(C1′-C1-D1+F1-f1)+f1

同理可以得出，在政府嚴(yán)格監(jiān)管下，家庭的平均期望收益為：

若家庭接受護(hù)理站的居家照護(hù)服務(wù)，即P2=1,f2=0時(shí)，

若家庭拒絕護(hù)理站的居家照護(hù)服務(wù)，即P2=0時(shí)，

此時(shí)家庭接受與拒絕護(hù)理站提供的長期居家照護(hù)服務(wù)的預(yù)期收益之差為：

此時(shí)，護(hù)理站和家庭選擇與政府合作形成長期居家照護(hù)服務(wù)體系的策略條件是：

ΔE1≥0，ΔE2≥0，即

成立，成立的條件是：

即

根據(jù)前文假設(shè)分析，若護(hù)理站選擇按照政府規(guī)定為家庭提供長期居家護(hù)理服務(wù)，同時(shí)家庭接受長期居家護(hù)理需要滿足F1- D1-(C1- C1′)≥0，f1- P2f1≥0和f2-H2≥0三個(gè)條件。f1- P2f1≥0始終成立；F1- D1-(C1- C1′)≥0即長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站不按規(guī)定提供長期居家照護(hù)服務(wù)的懲罰，不低于因此所節(jié)省的成本和所得的額外收益之和，政府應(yīng)加大懲罰力度，讓護(hù)理站不敢冒險(xiǎn)；f2-H2≥0即家庭拒絕護(hù)理站提供長期居家照護(hù)服務(wù)的懲罰，不低于因接受不規(guī)范服務(wù)產(chǎn)生的損失，政府通過懲罰的舉措來阻止家庭惡意拒絕護(hù)理站的行為。

3.3.2 政府寬松監(jiān)管條件下長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站與家庭的策略選擇 在長護(hù)險(xiǎn)居家照護(hù)服務(wù)體系構(gòu)建之初，體系的框架和基本運(yùn)行模式逐漸規(guī)范，政府的監(jiān)管舉措還不到位，監(jiān)管政策制定滯后，廣泛落實(shí)需要一定的時(shí)間。在寬松監(jiān)管條件下，護(hù)理站的平均期望收益為：

若護(hù)理站按照規(guī)定提供長期居家照護(hù)服務(wù)，即P1=1時(shí)，

若護(hù)理站不按規(guī)定提供長期居家照護(hù)服務(wù)，即P1=0時(shí)，

此時(shí)護(hù)理站不按規(guī)定與按規(guī)定提供長期居家照護(hù)服務(wù)的預(yù)期收益之差為：

同理可以得出，在政府寬松監(jiān)管下，家庭的平均期望收益為：

若家庭接受護(hù)理站的居家照護(hù)服務(wù)，即P2=1時(shí)，

若家庭拒絕護(hù)理站的居家照護(hù)服務(wù)，即P2=0時(shí)，

此時(shí)家庭接受與拒絕護(hù)理站提供的長期居家照護(hù)服務(wù)的預(yù)期收益之差為：

ΔE4=P1H2+X2-H2

此時(shí)，護(hù)理站和家庭選擇與政府合作形成長期居家照護(hù)服務(wù)體系的策略條件是：

根據(jù)前文假設(shè)分析，C1′-C1-D1≥0不成立，即護(hù)理站不按照政府規(guī)定提供長期居家照護(hù)服務(wù)的成本C1′，小于按照規(guī)定的成本C1，也就是“偷工減料”省下的材料費(fèi)，再減去因不按照規(guī)定而產(chǎn)生的額外凈收益D1，C1′-C1-D1等式小于0；X2-H2≥0，即家庭在接受長期居家照護(hù)服務(wù)的收益要大于因護(hù)理站不按照規(guī)定提供服務(wù)所帶來的損失，家庭才會選擇接受服務(wù)而非拒絕。由此可以看出，在政府的寬松監(jiān)管下，長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站不按照規(guī)定提供居家照護(hù)服務(wù)的收益更大，護(hù)理站作為理性主體會選擇不按照政府規(guī)定提供長期居家照護(hù)服務(wù)，家庭因收益大于損失而接受該服務(wù)。

根據(jù)政府、長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站、失能老人家庭三方收益矩陣分析，在政府嚴(yán)格監(jiān)管的條件下，只有當(dāng)政府對失范護(hù)理站、家庭的懲罰大于他們因失范而獲得的收益時(shí)，三方才可以形成良性互動(dòng)的長期居家照護(hù)供需體系；在政府寬松監(jiān)管的條件下，為獲得利益最大化，護(hù)理站往往選擇提供低質(zhì)量的居家照護(hù)服務(wù)，失能老人家庭通過衡量低質(zhì)量居家照護(hù)服務(wù)與無服務(wù)之間的收益之差，以決定是否接受護(hù)理站提供的長期居家照護(hù)服務(wù)。

4 非均衡博弈：上海地區(qū)護(hù)理站居家照護(hù)服務(wù)的事實(shí)

為了解上海地區(qū)長護(hù)險(xiǎn)居家照護(hù)服務(wù)的施行現(xiàn)狀，調(diào)研人員分成兩組，一組以失能老人家庭為調(diào)研主體(7戶)，另一組以長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站為調(diào)研主體(33家)，分別進(jìn)行非結(jié)構(gòu)性訪談。整理訪談資料，分析在政府制定的長護(hù)險(xiǎn)制度主導(dǎo)下，以失能老人家庭為需求主體、長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站為供給主體的長期居家照護(hù)體系的供需現(xiàn)狀。

首先，了解失能家庭的居家照護(hù)服務(wù)需求。失能老人家庭集中關(guān)注以下幾個(gè)問題：“護(hù)理站提供的居家照護(hù)項(xiàng)目內(nèi)容”“護(hù)理站對服務(wù)超時(shí)的態(tài)度”“護(hù)理項(xiàng)目結(jié)束后的剩余時(shí)間安排”。

針對以上問題，護(hù)理站給出以下回應(yīng)：“42.4%的護(hù)理站可以提供全部的42項(xiàng)居家照護(hù)服務(wù)，21.2%的護(hù)理站可以提供27項(xiàng)基本生活照料服務(wù)，12.1%的護(hù)理站可以提供基本生活照料服務(wù)27項(xiàng)中的部分照料服務(wù)，9.1%的護(hù)理站居家照護(hù)項(xiàng)目不明確，還有一些護(hù)理站因?yàn)槟承┰驎和＞蛹艺兆o(hù)服務(wù)的供給或者尚未開展居家照護(hù)服務(wù)方式”“60.6%的護(hù)理站允許適當(dāng)超時(shí)，27.3%的護(hù)理站決不允許超時(shí)，12.1%的護(hù)理站建議與護(hù)理員/護(hù)士商量”“84.8%的護(hù)理站表示可以在護(hù)理項(xiàng)目結(jié)束后，提供除護(hù)理項(xiàng)目之外的其他服務(wù)，15.2%的護(hù)理站表示通過增加其它護(hù)理項(xiàng)目或延長項(xiàng)目護(hù)理時(shí)間安排剩余時(shí)間”。

按照《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》規(guī)定，能夠滿足42項(xiàng)居家照護(hù)服務(wù)需求且不占用長護(hù)險(xiǎn)資源提供其他家政服務(wù)的護(hù)理站僅占調(diào)研總數(shù)的14.1%。繼而，調(diào)研小組對這些不按規(guī)定提供長期居家照護(hù)服務(wù)的護(hù)理站進(jìn)行回訪。訪談發(fā)現(xiàn)這些護(hù)理站的運(yùn)行狀況良好，失能家庭皆給予較高的評價(jià)。研究現(xiàn)狀印證了博弈模型的第三種假設(shè)，即在政府寬松監(jiān)管的條件下，護(hù)理站選擇降低居家照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量，失能老人家庭衡量發(fā)現(xiàn)低質(zhì)量居家照護(hù)的收益高于付出的成本，進(jìn)而接受居家照護(hù)服務(wù)并給予較高評價(jià)。

上海地區(qū)于2018年1月1日在全市推行長期護(hù)理保障制度，施行時(shí)間較短，尚未形成穩(wěn)定的長期護(hù)理居家照護(hù)的監(jiān)管體系。嚴(yán)格監(jiān)管需要有具體的方向，因此需要對護(hù)理站提供低質(zhì)量服務(wù)，失能老人家庭給予高評價(jià)回饋的矛盾互動(dòng)進(jìn)行更深一步的挖掘。通過訪談資料整理出形成“低質(zhì)量、高評價(jià)”的因素。

護(hù)理站提供低質(zhì)量居家照護(hù)服務(wù)的因素。一是內(nèi)部自利因素，超過五成的護(hù)理站僅提供簡單、無技術(shù)的生活照料服務(wù)，對護(hù)理員的要求較低，用人成本低。二是外部環(huán)境因素，長期護(hù)理制度推行的速度較快，但是專業(yè)人才供給滯后；因長期護(hù)理項(xiàng)目與養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目存在割裂，護(hù)理站為留住老人，混淆供給，利用長護(hù)險(xiǎn)資源為失能老人家庭提供洗衣、做飯等家政服務(wù)；存在信息孤島現(xiàn)象，長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站屬于片區(qū)服務(wù)，失能老人家庭的選擇較少，護(hù)理站處于信息的“優(yōu)勢”地位。

失能老人家庭對低質(zhì)量居家照護(hù)服務(wù)給予高評價(jià)的因素。一是護(hù)理信息不對稱，失能老人家庭對護(hù)理站可提供的居家照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目了解較少。二是支出過少，在上海地區(qū)，失能老人家庭接受長期居家照護(hù)服務(wù)只需要支付10%的費(fèi)用，按照政府規(guī)定的計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，失能老人家庭僅需支付4～8元/小時(shí)的費(fèi)用，即使居家保潔市場價(jià)都高于30元/小時(shí)，無論是提供護(hù)理項(xiàng)目還是家政項(xiàng)目，失能老人家庭所獲得的收益遠(yuǎn)高于支出的成本。

5 小結(jié)

通過對上海地區(qū)長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站居家照護(hù)服務(wù)事實(shí)的探討發(fā)現(xiàn)，為扭轉(zhuǎn)“低質(zhì)量，高評價(jià)”的矛盾局面，需要政府、長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站以及家庭三方聯(lián)動(dòng)，提出解決舉措。

第一，增強(qiáng)長護(hù)險(xiǎn)的支付靈活性，避免出現(xiàn)資金浪費(fèi)現(xiàn)象。當(dāng)前不區(qū)分失能等級，運(yùn)用統(tǒng)一的支付報(bào)銷比例，不利于長護(hù)險(xiǎn)資源的合理使用。例如，二級失能老年人和六級失能老年人對長期照護(hù)的需求程度不一致，在支付報(bào)銷比例一致的情況下，容易導(dǎo)致二級失能老年人與護(hù)理站勾結(jié)，利用長護(hù)險(xiǎn)資源為其提供護(hù)理之外的服務(wù)，從而產(chǎn)生低質(zhì)護(hù)理服務(wù)驅(qū)除優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的現(xiàn)象。

第二，加大監(jiān)管力度，肅清長期居家照護(hù)的運(yùn)行環(huán)境。對于不按規(guī)定提供長期居家照護(hù)服務(wù)的護(hù)理站，惡意更換居家照護(hù)服務(wù)的失能老人家庭予以嚴(yán)厲的懲罰。制定具體的投訴細(xì)則，保障護(hù)理站提供居家照護(hù)服務(wù)和家庭享受居家照護(hù)服務(wù)的合法權(quán)益。

第三，縮小長期居家照護(hù)服務(wù)主體間的信息不對稱現(xiàn)象。加大長護(hù)險(xiǎn)政策的宣傳力度，例如，在社區(qū)為老服務(wù)欄目中加入長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容，讓居民更方便直觀的接受到長期護(hù)理的信息；邀請區(qū)域內(nèi)的長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站來社區(qū)開展講座，以便老年人了解各護(hù)理站的服務(wù)優(yōu)勢，優(yōu)化護(hù)理站與失能老人家庭的匹配程度。

第四，提高護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)。提供低質(zhì)量長期居家護(hù)理服務(wù)的護(hù)理站都有一個(gè)共性，護(hù)理站中的專業(yè)護(hù)理人員較少，一是專業(yè)護(hù)理人員總量少；二是規(guī)模較小的護(hù)理站居多，難以吸引專業(yè)護(hù)理人員；三是缺少護(hù)理站原護(hù)理人員的再培養(yǎng)機(jī)制。應(yīng)通過各種方式適量增加專業(yè)護(hù)理人員數(shù)量，例如鼓勵(lì)大學(xué)開設(shè)長期護(hù)理專業(yè)，失業(yè)人員培訓(xùn)中加入長期護(hù)理培訓(xùn)，制定護(hù)理站護(hù)理人員再培訓(xùn)機(jī)制。

第五，培養(yǎng)失能老人家庭的權(quán)利意識。在接受長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理站的居家照護(hù)服務(wù)時(shí)，對服務(wù)計(jì)劃的制定，服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)要主動(dòng)客觀，不妥協(xié)護(hù)理人員的“忽悠”等。