從“寒濕伏燥”談新型冠狀病毒肺炎之病因病機

盧芳國 吳濤 王平 趙澄 張香港 陳純靜

〔摘要〕 新型冠狀病毒感染性肺炎屬中醫(yī)學“疫病”范疇，其病因病機復雜。本文結(jié)合疫情的變化特點及作者對相關(guān)疫病古籍文獻的理解，從湖北省武漢市“暖冬”異常氣候、獨特地理位置、寒濕伏燥病機演變、寒濕伏燥所致臨床證候、毒邪“三焦”傳變以及正氣與毒邪博弈6個方面探析新型冠狀病毒感染性肺炎中醫(yī)學病因病機，目的是希望能為中醫(yī)藥抗擊疫情盡微薄之力。

〔關(guān)鍵詞〕 新型冠狀病毒肺炎;寒濕伏燥;正邪博弈

〔中圖分類號〕R259 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.03.003

〔Abstract〕 The coronavirus disease 2019 （COVID-19） belongs to the category of "epidemic disease" or "plague" of traditional Chinese medicine （TCM）， and its etiology and pathogenesis are complicated. Based on the characteristics of the epidemic situation and the author's understanding of the related ancient books and documents， this paper explored the TCM etiology and pathogenesis of COVID-19 from 6 aspects： abnormal climate in "warm winter" in Wuhan Hubei， unique geographical location， pathogenesis evolution of cold and dampness mixed with hidden dryness， and clinical syndromes caused by of cold and dampness mixed with hidden dryness， transmission and change of "triple energizer" of toxic pathogens and fight between healthy Qi and toxic pathogens. The purpose is to make a modest contribution to curbing the epidemic situation with traditional Chinese medicines.

〔Keywords〕 coronavirus disease 2019; cold and dampness with hidden dryness; fight between healthy Qi and toxic pathogens

自2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）已給社會和民眾造成了極大危害，截止2020年3月1日18時，全國共確診新冠肺炎79 971例，死亡2 873例，治愈出院42 068例;現(xiàn)存疑似病例851例，確診病例累計前三位的省份分別為湖北、廣東、河南。目前，新冠肺炎已在全球64個國家蔓延，疫情防控依舊不容樂觀。該病屬中醫(yī)學“疫病”范疇，其核心病機涉及“寒濕疫”“氣不攝津”“濕毒疫”等[1-3]。本文結(jié)合其疫情特點及作者對相關(guān)疫病古籍文獻的理解，探析其病因病機，希望能為中醫(yī)藥抗擊疫情盡微薄之力。

1 “暖冬”異常氣候

分析氣象資料發(fā)現(xiàn)[4]：2019年12月中、上旬湖北省武漢市出現(xiàn)暖冬氣候，具體情況是：2019-12-01至2019-12-16，最高氣溫8～18 ℃，最低氣溫0～9 ℃;除12月16日為小雨天氣，北風3～4級外，其余14 d以晴或晴轉(zhuǎn)多云天氣、微風風力為主;應(yīng)寒而未寒的氣候為時行病毒（疫氣）的滋生蔓延提供了條件。而之后該地區(qū)的低溫潮濕氣候又為疫氣（時行病毒）的存活提供了條件，2019-12-17至2019-12-31，該地區(qū)最高氣溫5～13 ℃，最低氣溫0～6 ℃;除12月26、27、30日為晴或晴轉(zhuǎn)多云天氣、微風風力外，其余12 d以小雨或多云轉(zhuǎn)小雨天氣、微風風力為主;眾所周知，大多數(shù)病毒（時行病毒、疫氣）包括新型冠狀病毒（2019-nCoV）耐冷不耐熱，低溫潮濕環(huán)境中存活時間比較長，因此，這期間的低溫潮濕氣候又為疫情發(fā)展提供了條件?！吨T病源候論·時氣候》曰：“時行病者，是春時應(yīng)暖而反寒，夏時應(yīng)熱而反冷，秋時應(yīng)涼而反熱，冬時應(yīng)寒而反溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，病無長少，率相似者，此則時行之氣也。”由此可知，自然界中的氣候變化應(yīng)該與季節(jié)相適應(yīng);人生理變化順應(yīng)自然才能保持健康狀態(tài)，反之則易生疾病。又有《素問·六微旨大論》：“帝曰：至而不至，未至而至如何？岐伯曰：應(yīng)則順，否則逆，逆則變生，變則病?！庇纱丝梢?，2019年12月中、上旬湖北省武漢市的“暖冬”這一異常氣候與新型冠狀病毒感染性肺炎疫情的發(fā)生密切相關(guān)。

2 獨特地理位置

武漢地處江漢平原東部，疆界之中河網(wǎng)縱橫，湖港交織，水域面積占全市總面積四分之一，使得該地水氣豐沛，濕氣彌漫。境內(nèi)之民久居濕地，人處天地氣交之中，又易感外濕，濕溫時氣伏于體內(nèi)，恰逢2019年12月“暖冬”非時之氣，水化為濕，寒濕兼雜，合而為病。因此，獨特的地理位置也是濕邪形成的重要原因。

《傷寒指掌》謂：“天久霪雨，濕令大行，脾土受傷，民多寒疫?！薄吨赜喭ㄋ讉摗分赋觯骸昂叨喟l(fā)于四五六七四個月。若天時晴少雨多，濕令大行，每多傷寒兼濕之證?！盵5]由此可見，“暖冬”異常的氣候條件（非時之氣）與獨特的地理位置共同作用，使得武漢成為此次“寒濕疫”滋生蔓延的溫床。

湖南省、湖北省位于我國中南地區(qū)，互為相鄰省份，兩省的氣候條件比較接近。2019年12月，湖南省長沙市最高氣溫8～23 ℃，最低氣溫2～9 ℃;12月上旬以晴或晴轉(zhuǎn)多云天氣為主，中旬、下旬則以小雨或陰轉(zhuǎn)小雨為主，在12月的31 d里，有20 d的風向為北風，風力為微風，其中，12月25日、31日的風力為北風3～4級[6]。由于新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道傳播，加之湖南省位于湖北省武漢市以南地區(qū)，北風風向與一定的風力為湖北省武漢市時行病毒或疫氣向湖南省地區(qū)擴散蔓延提供了條件。因此，湖北省武漢市疫情出現(xiàn)后不久，湖南省長沙市出現(xiàn)新型肺炎疫情，而且防控形勢嚴峻，截止2020年3月1日18時，湖南省報告新型冠狀病毒肺炎現(xiàn)存確診病例149例，累計確診病例1 018例。

3 “寒濕伏燥”病機演變

暖冬異常氣候與獨特地理位置是寒濕疫蔓延的重要基礎(chǔ)。從中醫(yī)學五運六氣的“三年化疫”理論看，三年前是丁酉年（2017年），《素問·刺法論》云：“丁酉失守其位，……三年變癘”。丁酉年陽明燥金司天，少陰君火在泉。據(jù)國家氣象局報道[7]，2017年秋季全國平均氣溫10.6 ℃，較常年同期（9.7 ℃）偏高0.9 ℃，其中江漢地區(qū)（含湖北武漢）等地偏高1～2 ℃。全國有261站次日最高氣溫超過當月歷史最高值，其中65站次超過秋季最高值，而入冬后又出現(xiàn)多日晴好天氣，氣溫比同期上升0.7 ℃。由于丁酉年秋季燥象較著，冬季又氣溫升高不能有效封藏，故其三年后的“伏邪”應(yīng)是伏燥。乏力較著是伏燥傷肺的一大特征。報道的大部分新型冠狀病毒感染性肺炎病例表現(xiàn)的倦怠乏力、干咳、少痰、咽干、咽痛等主要癥狀都與伏燥相符。2019年冬季是己亥年終之氣所主，《素問·六元正紀大論篇》所載：“己亥之紀也，……終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出現(xiàn)，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲”。己亥歲終土運不及，地氣不能有效封藏陽氣，正所謂“冬不藏精，春必病溫”，并有“蟄蟲出現(xiàn)，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生”等“暖冬”氣候。2020年為庚子年，庚子年金運太過，燥氣有余。又恰逢乙亥年年末暖冬氣候，地氣封藏不足，肺中伏燥與庚子年燥氣相交，外燥引動肺中伏燥，加上氣候寒濕，濕性黏滯，燥濕交雜?！对餁饪傉摗费裕骸霸镄巴夥福紫热敕?，次傳于胃，或傷氣分，或傷血分，或傷絡(luò)脈”[8]，這也與疫情初起即燥象明顯，又兼夾脾胃癥狀與其他多臟器癥狀相符。綜上所述，新型冠狀病毒感染性肺炎疫情的產(chǎn)生是由于丁酉年肺中伏燥被己亥年（2019年）“暖冬”異常氣候和庚子年（2020年）燥氣所引動，并與外界之寒濕疫邪相兼，合而為病。

寒濕疫邪與伏燥相互博結(jié)，壅塞胸肺，致使氣機升降失常。肺主宣降氣機、通調(diào)水道，肺氣失肅則肺氣壅塞胸中;寒濕疫邪遏抑肺氣，不令外揚下達，其治節(jié)不行，則周身之氣無所稟仰。肺氣逆亂不能助心行血，則使肺中血絡(luò)不能有效交換血中精微物質(zhì)而出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥等。此外，因有伏燥與寒濕互相影響，使該病呈現(xiàn)出燥邪與濕邪的復合癥狀，如干咳與舌苔厚膩并見。燥性干澀，久伏肺中損傷肺陰?！胺铩北旧砗疅釋傩圆⒉幻黠@，夾寒則為涼燥，夾熱則為溫燥。因此，在考慮該病的病情演進的時候，不可忽視“伏燥”，要考慮燥邪與他邪相兼的復合癥狀。該病潛伏期長，早期無特殊表現(xiàn)，繼續(xù)發(fā)展則出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力等典型表現(xiàn)，重者出現(xiàn)呼吸窘迫和多臟器衰竭。從其表現(xiàn)來看具有階段性。濕為陰邪，易損傷陽氣，其性黏滯重著，一方面是其癥狀有黏滯的特點;另一方面，其病程演進也非火熱之邪那樣發(fā)展迅速。根據(jù)其臨床癥狀及“伏燥夾濕”的病機，可做如下階段劃分：初期多見寒濕郁肺、燥傷肺陰;中期視體質(zhì)差異有不同轉(zhuǎn)歸，素體陽盛者由寒濕化為濕熱或疫毒，疫毒閉肺，肺燥津虧;若素體陽虛，可出現(xiàn)陽虛寒凝證;危重期疫邪內(nèi)陷或逆?zhèn)餍陌鼊t成疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫之候。若治療得當，脫離危重期后，可有肺脾氣虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛等不同預后轉(zhuǎn)歸，但是濕與燥都是最易潛藏而成伏邪的，切忌“閉門留寇”，治當根據(jù)其主次消長以調(diào)之，務(wù)必注意做到“潤燥不助濕，燥濕不傷津，以平為期”[9]。

4 “寒濕伏燥”所致臨床證候

從本病的臨床特征表現(xiàn)來看，亦與寒濕伏燥的表現(xiàn)相佐，寒濕為患可見舌苔白厚膩、身熱不揚、惡寒、胸脘痞悶、納差等特點。有專家發(fā)現(xiàn)患者查體可見明顯的口咽部黏膜干燥，甚至嚴重至氣管插管的患者都少痰[10]。濕邪致咳均為咳嗽痰多，而此次疫毒為患，干咳是貫穿全程的主要癥狀之一，可見寒濕是此次疫情的重要病理基礎(chǔ)，但是寒濕病不能解釋疫情的全部特性。從相關(guān)臨床報導來看，多數(shù)患者都表現(xiàn)出明顯燥邪為病的特點。楊凱、房曉偉[11-12]分別分析了南京及安徽新冠肺炎患者臨床特征，57%以上的患者出現(xiàn)干咳少痰癥狀，以干咳為首發(fā)癥狀者達30%。熊娟等[13]將89例新冠肺炎患者分成輕型、普通型、重型、危重型四組，在四型患者中出現(xiàn)干咳無痰者占比分別為22.2%、57.5%、71.4%、90%。

另外，在新冠肺炎患者的尸檢報告中，可見炎性病變（灰白色病灶）以左肺為重，肺肉眼觀呈斑片狀，失去肺固有的海綿感，并可見纖維條索大面積肺纖維化，觸之質(zhì)韌，正所謂“燥勝則干”“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，肺部病理特征也與燥邪致病特征相符[14]。

國醫(yī)大師路志正在解讀“清肺排毒湯”的有效性時曾論述到：“處方涵蓋面廣，考慮到了寒、熱、燥以及胃腸問題。該方可減輕新冠肺炎患者主要癥狀，對普通型、輕型和重型均有明顯療效”[15]，可見清肺排毒湯卓有成效的原因，也是權(quán)衡了對于“燥邪”的治病因素。因此，我們認為新冠肺炎核心病機為“寒濕伏燥”，其病程演變可以總結(jié)概括為“寒濕裹束于外，伏燥搏結(jié)于里”。

5 毒邪 “三焦”傳變

就病變部位而言，以上焦肺衛(wèi)為中心，但可向中焦脾胃傳變，病情危重者出現(xiàn)“逆?zhèn)餍陌被蛑孪陆垢文I病變。根據(jù)《柳葉刀》所刊的研究論文顯示：咳嗽（82%）、呼吸急促（31%）、肌肉痛（11%）、頭痛（8%）[16]?？梢姺涡l(wèi)是其最主要的發(fā)病部位。另外，專家發(fā)現(xiàn)，其患者多伴嘔惡納差等脾胃癥狀[2]，可見脾胃也是重要受邪部位。國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第六版）指出：該病臨床治療階段初期輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn);繼續(xù)發(fā)展則出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力等典型表現(xiàn)，有的伴有消化道癥狀;重型患者呼吸困難和/或低氧血癥，急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等[17]。從其病情的變化，可以知道病邪“三焦傳變”乃至“逆?zhèn)餍陌钡挠绊憽?/p>

從其臨床表現(xiàn)的變化，也可以肯定該病的發(fā)展具有階段性，其病程演進也非火熱之邪那樣發(fā)展迅速，其潛伏期長，感染平均潛伏期為5.2 d（95%置信區(qū)間為4.1至7.0），95%分布點為12.5 d。進展也具由表入里、由淺入深、由輕到重、由實至虛的特點。

6 正氣與毒邪博弈

“疫病”或“瘟疫”的發(fā)生發(fā)展取決機體免疫系統(tǒng)（正氣）與外感疫邪（毒邪）之間的博弈結(jié)果。新冠肺炎臨床治療階段的各期表現(xiàn)與機體感受毒邪深淺及其肺衛(wèi)功能正常與否密切有關(guān)。初期（寒濕郁肺、燥傷肺陰）由于寒濕疫邪初起，邪在衛(wèi)分，濕邪與燥邪犯表，可不出現(xiàn)明顯發(fā)熱，因濕邪發(fā)熱特點為“身熱不揚”，因此，有惡寒發(fā)熱或無熱之臨床表現(xiàn)。也因伏燥傷肺則干咳，肺氣失宣則胸悶，因此，有干咳、咽干等臨床表現(xiàn)，同時，胃為水谷之海，脾為濕土之臟，寒濕之邪最易侵犯脾胃，故亦多見胸脘痞悶、惡心納差、便溏、舌苔白膩等里濕證候。中期（疫毒閉肺，肺燥津虧）由于寒濕疫邪進入氣分，濕邪久郁而化熱，煎灼津液，其病邪由寒濕化為濕熱或濕毒，因此，有疫毒閉肺等濕毒內(nèi)蘊的臨床表現(xiàn)，如少痰或黃痰、胸悶腹脹、便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩或燥，脈滑數(shù)等。重癥期（內(nèi)閉外脫）由于素體陽虛，疫毒內(nèi)陷，邪陷正衰，變生諸證，濕熱穢濁化燥傷及營血陰分，陰損及陽，癥見汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或黃燥，脈浮大無根，痰濁上蒙閉心包則神昏煩躁譫語，已成內(nèi)閉外脫之象矣?；謴推冢ǚ纹馓摚┮卟『笃?，經(jīng)正邪相搏，邪祛正虛，可有氣陰兩虛或肺胃陰傷或肺脾兩虛所致的系列等臨床表現(xiàn)[17]。

綜上所述，新型冠狀病毒感染性肺炎發(fā)生發(fā)展的病因病機與“暖冬”異常氣候、獨特地理位置、寒濕伏燥病機演變、寒濕伏燥所致臨床證候、毒邪“三焦”傳變以及正氣與毒邪博弈等有關(guān)。根據(jù)其病因病機，因時、因地而防止疫情發(fā)生，辨證論治而阻斷病機演變與毒邪傳變，固護正氣而提升機體抗病能力是一個值得思考的問題，也是一個值得進一步探索的問題。

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