居民健康檔案管理現(xiàn)狀分析

杜宇婷

摘要? 無論是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)還是檔案業(yè)，居民健康檔案都成為當(dāng)下研究的重點(diǎn)，居民健康檔案事業(yè)的完善也推動(dòng)了民生服務(wù)行業(yè)的進(jìn)步。本文對(duì)當(dāng)下居民健康檔案管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，總結(jié)居民健康檔案管理中存在的問題，并研究這些問題存在的原因，對(duì)這些問題提出整改措施，為日后相關(guān)學(xué)者對(duì)居民健康檔案的研究提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞? 居民健康檔案 健康檔案管理 檔案管理現(xiàn)狀 現(xiàn)狀分析

隨著我國居民生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)有了更高的期待，居民健康檔案便是體現(xiàn)居民健康狀況、方便居民享有衛(wèi)生服務(wù)的基本工具。無論是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，還是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的需求，居民健康檔案建設(shè)都將是衛(wèi)生服務(wù)業(yè)未來工作的重點(diǎn)，同時(shí)也是當(dāng)下檔案界研究的熱點(diǎn)和發(fā)展方向。

一、居民健康檔案相關(guān)概述

在2009年國家衛(wèi)生部頒布的《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》中提出，“制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容。從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理”，這些內(nèi)容都明確指出要加強(qiáng)居民健康檔案建設(shè)的目標(biāo)[1]。于是，從2009年開始，居民健康檔案便開始在全國逐步建立起來，檔案界和醫(yī)療衛(wèi)生界的相關(guān)學(xué)者也將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到居民健康檔案的研究上。

1.居民健康檔案的構(gòu)成。居民健康檔案按建檔對(duì)象可以分為三類，分別是個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。居民的個(gè)人健康檔案由個(gè)人的基本信息和主要衛(wèi)生服務(wù)記錄兩部分組成。個(gè)人基本信息是指貫穿整個(gè)生命過程能反映個(gè)人固有特征的信息，包括人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、親屬信息、社會(huì)保障信息、基本健康信息、建檔信息六部分[2];而居民的病歷本、體檢單等都屬于重要的衛(wèi)生服務(wù)記錄，2009年頒布的《健康檔案基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中就明確指出，“病歷”是健康檔案的主要信息來源和重要組成部分，健康檔案中很多重要信息來源于居民的病歷，但病歷與居民檔案仍有實(shí)質(zhì)上的區(qū)別。家庭健康檔案是圍繞家系圖建立的，因?yàn)閭€(gè)人健康與家庭背景有著直接的聯(lián)系，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者診治的同時(shí)也需對(duì)其家庭背景信息進(jìn)行思考，因此便需要了解家庭成員的健康狀況、收集基本信息，構(gòu)建家庭健康檔案[3]。家庭健康檔案還沒有形成統(tǒng)一的構(gòu)建和管理標(biāo)準(zhǔn)，所以各地衛(wèi)生服務(wù)中心在家庭健康檔案的構(gòu)建和使用上仍存有很大差異。社區(qū)健康檔案是涵蓋社區(qū)基本衛(wèi)生資源、居民健康信息等記錄，能反映社區(qū)基本衛(wèi)生情況，方便社區(qū)衛(wèi)生工作者更全面掌握居民健康狀況的重要資源。

2.居民健康檔案的作用。民生服務(wù)工作一直是近幾年的工作重點(diǎn)，居民健康檔案正屬于民生的一部分，它的發(fā)展不僅讓居民享有更多健康服務(wù)的權(quán)益，而且在很大程度上推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步。居民健康檔案在醫(yī)療衛(wèi)生工作中是很重要的輔助工具，它可以將醫(yī)患之間信息不對(duì)稱的現(xiàn)象加以改良。醫(yī)生根據(jù)居民健康檔案了解患者的過往病史，這就提高了診治水平和工作效率，在醫(yī)療服務(wù)革新的道路上實(shí)現(xiàn)了以病患需求為發(fā)展目標(biāo)的愿望。無論是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，還是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的需求，居民健康檔案建設(shè)都將是未來工作的重點(diǎn)。

二、居民健康檔案管理的內(nèi)容

在《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》中明確指出，居民健康檔案的建立工作是由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來具體負(fù)責(zé)。因此，居民健康檔案由各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，各縣級(jí)衛(wèi)生行政部門起到監(jiān)督指導(dǎo)的作用。居民健康檔案的管理工作大致可以分為三個(gè)部分：居民健康檔案的建立、居民健康檔案的保管、居民健康檔案的利用。

居民健康檔案的建立：居民健康檔案由衛(wèi)計(jì)局主管，居民健康檔案的負(fù)責(zé)人主要為地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員。建檔方式分為入戶和非入戶，入戶是指當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員走訪社區(qū)居民，上門采集居民的健康信息從而建檔;非入戶是指當(dāng)?shù)鼐用裢ㄟ^去社區(qū)衛(wèi)生院看病或健康體檢時(shí)作為服務(wù)對(duì)象留存的信息記錄，經(jīng)溝通整理后最終形成健康檔案。

居民健康檔案的保管：居民健康檔案一經(jīng)建立要實(shí)行終身保管制。保管是指衛(wèi)生服務(wù)部門的工作人員保證社區(qū)居民的健康檔案信息安全，使檔案內(nèi)的信息不泄露、不被盜用，同時(shí)還要保證健康檔案的實(shí)體安全。健康檔案的保存形式分為兩種：一種是紙質(zhì)健康檔案;另一種電子健康檔案。有些社區(qū)的居民健康檔案工作做得較為突出，自行研發(fā)了居民健康檔案管理系統(tǒng)，這就要求工作者在保管好紙質(zhì)健康檔案的同時(shí)維護(hù)電子健康檔案管理系統(tǒng)的安全，防止電子健康檔案系統(tǒng)被非法入侵。

居民健康檔案的使用：檔案的利用是管理中的重要環(huán)節(jié)，居民健康檔案的建立、保護(hù)最終目的都在于對(duì)居民健康檔案內(nèi)信息的利用。居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以調(diào)取居民的健康檔案查看居民以往病史，使醫(yī)生更了解患者情況，免去重復(fù)問診的麻煩。部分社區(qū)的居民健康檔案已生成電子版，用于與醫(yī)院的信息傳遞，如果患者需要前往醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，衛(wèi)生服務(wù)中心人員完全可以在征求患者允許后將其健康檔案通過網(wǎng)絡(luò)投遞的形式傳送到相關(guān)醫(yī)院相關(guān)科室的醫(yī)生手中。對(duì)患者本身來說，在就診過程中就節(jié)省了很多不必要的環(huán)節(jié)。

三、居民健康檔案管理中存在的問題

1.居民健康檔案的建檔率不高。居民健康檔案的建檔率不是很高，農(nóng)村較為嚴(yán)重。因?yàn)檗r(nóng)村醫(yī)療水平低，衛(wèi)生服務(wù)工作者缺乏，工作量大，不能將居民健康檔案的管理工作作為工作重點(diǎn)。農(nóng)村地區(qū)老齡化嚴(yán)重，在很多偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村，年輕人出門務(wù)工，留下老年人和孩子在家中。這部分人群本身就應(yīng)該成為重點(diǎn)建檔對(duì)象，但由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)落后，衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員短缺、能力不足等原因，導(dǎo)致健康檔案建檔率不高?！敖⒕用窠】禉n案”是在指導(dǎo)意見中提出，具有指導(dǎo)性但不具有強(qiáng)制性。雖然國家衛(wèi)生部早已明確提出加強(qiáng)居民健康檔案管理工作，但是很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍不給予重視。而且居民健康檔案的建立一直采用居民自愿原則。在城市，社區(qū)居民對(duì)居民健康檔案了解不夠，因?yàn)閭€(gè)人健康檔案涉及隱私，具有一定的私密性。很多居民害怕個(gè)人信息泄露而對(duì)建檔有抵觸心理。2009年至2013年，居民健康檔案的建檔率有明顯的提升，因?yàn)樵撾A段為“建立健康檔案”的目標(biāo)初期，隨后的幾年內(nèi)無論是居民健康檔案的建立還是居民健康檔案的管理工作都沒有很大程度的提升。

2.檔案建立后追蹤完善困難。有些醫(yī)院和社區(qū)的居民健康檔案建檔率較高，甚至高達(dá)80%—90%，但健康檔案質(zhì)量卻存有很大問題。社區(qū)居民流動(dòng)性大，上門訪問時(shí)時(shí)常遇到“戶在人不在”的情況，即使檔案建立但后續(xù)的更新完善也成為問題。檔案建立后，很多居民對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信息收集仍存有抵觸心理。健康檔案沒能及時(shí)更新，即便再次利用它的價(jià)值也會(huì)大打折扣。紙質(zhì)的居民健康檔案更新后應(yīng)與居民的電子健康檔案保持一致，否則，患者跨地就醫(yī)時(shí)即使將電子健康檔案傳送過去，但由于檔案信息的不對(duì)稱，在看病時(shí)健康檔案本應(yīng)有的價(jià)值就無法發(fā)揮出來。

3.居民健康檔案的利用率低。居民健康檔案只有被使用，其中的查考價(jià)值才能真正得到發(fā)揮。很多社區(qū)為了提高建檔率對(duì)大量居民建立健康檔案，但只注重建檔數(shù)量而往往忽視了檔案的質(zhì)量，很多居民信息不實(shí)，即使健康檔案被建立起來，居民對(duì)其重視度也不會(huì)很高。有些社區(qū)建立了居民健康檔案，但是醫(yī)生就診時(shí)為了避免麻煩不會(huì)查看居民的健康檔案，而采用直接問診的形式。然而居民健康檔案定有其存在的價(jià)值和意義，它會(huì)提高醫(yī)生診治的質(zhì)量，因?yàn)榻】禉n案所記錄的重要信息往往會(huì)提醒醫(yī)生或患者在就診過程中易被遺忘的小細(xì)節(jié)。

4.各地的居民健康檔案管理模式存在差異。各地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受地區(qū)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平和政策的影響，在居民健康檔案建設(shè)上存有很大差異。有些社區(qū)為居民建立了紙質(zhì)的健康檔案，有些為居民建立了電子健康檔案。各地居民健康檔案的建檔數(shù)量、檔案類型有很大差異，所以在管理模式上同樣存有較大不同。然而現(xiàn)在居民健康檔案的建檔狀況與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平并沒有直接聯(lián)系，很多縣城的衛(wèi)生服中心已經(jīng)為居民建立了健康檔案，但一些城市居民卻沒有建立健康檔案，可見這與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)環(huán)境并不產(chǎn)生直接聯(lián)系。這就與地方衛(wèi)生服務(wù)中心的政策和工作人員的責(zé)任意識(shí)有關(guān)。

四、居民健康檔案管理存在問題的原因

1.居民對(duì)健康檔案的意識(shí)薄弱。居民健康檔案建檔率低一方面是受衛(wèi)生服務(wù)中心的工作者和地方政策的影響，另一方面就取決于居民自身的配合程度，也就是說居民對(duì)健康檔案的認(rèn)識(shí)不高、建檔意識(shí)不強(qiáng)這也是影響建檔率的主要因素。居民健康檔案建立一直采取的是自愿原則，健康檔案建立最直接的獲益者就是居民個(gè)人，但很多居民對(duì)建檔一事還難以理解，這就需要工作人員的耐心溝通和知識(shí)傳遞。無論是健康檔案的建立還是后期檔案的完善，都是圍繞居民這一群體展開的。居民對(duì)健康檔案的積極性不高，即使檔案建立了但后期的檔案管理和利用都會(huì)出現(xiàn)問題。居民配合度不高，從另一個(gè)角度看，也可以理解為居民還未從中受益，這可以歸因于健康檔案沒能合理利用。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立的健康檔案最后成為辦公室內(nèi)的堆砌文件，沒有合理管理，檔案的價(jià)值不能得到發(fā)揮，居民參與度不高，最終形成了惡性循環(huán)，健康檔案的管理工作就難以做好。

2.健康檔案管理者缺乏責(zé)任意識(shí)。居民健康檔案管理者并非檔案專業(yè)人士，居民健康檔案的管理屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范疇內(nèi)的工作，所以很多社區(qū)服務(wù)中心往往讓醫(yī)務(wù)人員兼職做居民健康檔案的管理工作。部分三四線城市的居民健康檔案工作還沒有普及，即便工作者明確應(yīng)該建立健康檔案，但往往抱著應(yīng)付差事的心態(tài)，把健康檔案的管理當(dāng)成一種強(qiáng)制性的工作負(fù)擔(dān)，就難免在潛意識(shí)里對(duì)健康檔案產(chǎn)生抵觸情緒。工作者對(duì)健康檔案不夠重視，居民對(duì)健康檔案的配合度和熱情度就會(huì)不高，無論是居民還是醫(yī)務(wù)工作者都難以享受到健康檔案所帶來的便利。居民健康檔案雖然在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的管理范疇內(nèi)，但是居民健康檔案也屬于檔案的一部分，仍具備檔案所存有的本質(zhì)屬性。然而社區(qū)工作者往往對(duì)檔案專業(yè)的相關(guān)知識(shí)不夠了解，以至于無論是理論研究上還是實(shí)踐工作中對(duì)健康檔案的管理都存有些許不足。此外，很多社區(qū)沒有設(shè)置專門工作人員對(duì)居民健康檔案進(jìn)行管理，就出現(xiàn)管理人員流動(dòng)性大的現(xiàn)象。因?yàn)闄n案本身具有保密性，管理人員的頻繁流動(dòng)也不利于對(duì)健康檔案的管理。

3.檔案管理缺乏統(tǒng)一的管理制度。從當(dāng)下居民健康檔案管理現(xiàn)狀中可以得出各地居民健康檔案的管理模式并不相同，具體差別存在于健康檔案的建檔形式、檔案保管形式、管理方法、管理制度等工作中。有的地區(qū)僅建立了居民的紙質(zhì)健康檔案，有的對(duì)居民健康檔案實(shí)行紙質(zhì)和電子的雙套制保管。在電子健康檔案的管理上，各地選用的電子健康檔案管理系統(tǒng)也不一樣，有的自行研發(fā)，有的直接購買成品管理系統(tǒng)再加以改良，雖然各地電子健康檔案管理系統(tǒng)不一致，但是管理系統(tǒng)內(nèi)的版塊卻大同小異。沒有統(tǒng)一的管理制度是形成各地管理模式差異的主要原因之一，健康檔案管理標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，最終所造成的后果就是無法實(shí)現(xiàn)健康檔案信息的共享。

五、居民健康檔案管理的改進(jìn)措施

政府作為居民健康檔案建設(shè)的推動(dòng)者，醫(yī)務(wù)人員作為居民健康檔案的管理者，居民作為健康檔案的參與者，三者應(yīng)該相互配合，互為補(bǔ)充。當(dāng)政府大力支持、居民高度配合、醫(yī)務(wù)人員積極參與時(shí)，那么，健康檔案管理中的問題才會(huì)得到真正解決。

1.加大政府的監(jiān)管力度。居民健康檔案的管理是一項(xiàng)持續(xù)推進(jìn)的工作，管理的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)明確責(zé)任者，保證工作執(zhí)行到位，這樣才能最大限度地避免工作中漏洞的出現(xiàn)。但是現(xiàn)有的健康檔案管理制度并不完善，檔案管理人員需肩負(fù)的職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)等都缺乏相應(yīng)的制度約束，即使出現(xiàn)健康檔案損壞、丟失，或是上報(bào)不及時(shí)等問題，也難以追究工作責(zé)任。居民健康檔案的信息安全是健康檔案管理中尤為重要的一環(huán)，但目前我國并沒有出臺(tái)關(guān)于居民健康檔案信息安全的相關(guān)條例。因此，國家應(yīng)注重居民健康檔案相關(guān)法律的完善，同時(shí)還應(yīng)將健康檔案管理人員的職責(zé)義務(wù)、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的行為準(zhǔn)則都納入到法律法規(guī)中。檔案法規(guī)中的標(biāo)準(zhǔn)需要做到精準(zhǔn)化，條理分明、規(guī)章有序。標(biāo)準(zhǔn)的精細(xì)化可以減少人為的主觀差異，健康檔案管理水平的提高也應(yīng)該在有法可依的前提下進(jìn)行。

2.提高居民的參與意識(shí)。居民健康檔案管理的主體是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)工作者，但是建檔對(duì)象是社區(qū)居民，可見居民健康檔案工作的有序進(jìn)行必須是在醫(yī)務(wù)工作者和社區(qū)居民完美配合、相互信任的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。社區(qū)工作者如果采取上門建檔的方式，應(yīng)該端正態(tài)度，耐心對(duì)居民講解有關(guān)健康檔案的專業(yè)知識(shí)。住在農(nóng)村的居民普遍有保守心理，不愿把自己的病情告訴別人。所以，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)時(shí)刻考慮居民建檔情緒，不能僅以自己工作需要為主，建檔方式應(yīng)更加親民化和人性化。社區(qū)衛(wèi)生中心可以定期在社區(qū)內(nèi)舉辦有關(guān)健康檔案的講座，對(duì)居民普及建立健康檔案的意義。

3.增強(qiáng)管理者的工作能力。社區(qū)的居民健康檔案多為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員保管，但他們本身從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)，對(duì)檔案專業(yè)方面的知識(shí)較為生疏，這就要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的檔案意識(shí)。從現(xiàn)狀中可以看出醫(yī)務(wù)人員在居民健康檔案管理上還存在些許問題，例如農(nóng)村醫(yī)生對(duì)健康檔案的意識(shí)薄弱;城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員也存在對(duì)居民電子健康檔案不重視的問題。此外，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)文化落后的原因，農(nóng)村和城市在居民健康檔案管理上也呈現(xiàn)出很大的差異性，這就阻礙了檔案管理朝著一體化和信息化的方向邁進(jìn)。所以，要培養(yǎng)檔案管理者的責(zé)任意識(shí)，檔案工作者應(yīng)定期去居民健康檔案建設(shè)落后的地區(qū)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。改變醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為居民健康檔案是一種強(qiáng)制性的工作負(fù)擔(dān)這一功利性的偏見，提高他們的工作熱情，從而更好地致力于居民健康檔案的管理工作。管理居民健康檔案的醫(yī)務(wù)工作者如果對(duì)檔案工作更加了解，無論是在學(xué)術(shù)研究上還是工作實(shí)踐中都會(huì)創(chuàng)造出更大的成就。

居民健康檔案對(duì)于檔案界而言屬于一種新生的管理領(lǐng)域，是檔案界和公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)知識(shí)交匯的產(chǎn)物，健康檔案屬于檔案的范疇，但它更具獨(dú)特性，這就需要檔案工作者拓展業(yè)務(wù)范圍，提升工作能力。醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)加強(qiáng)檔案專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，并將其應(yīng)用到居民健康檔案的管理中去，提高責(zé)任意識(shí)，在居民健康檔案的管理上投入更多的創(chuàng)新性。居民健康檔案的內(nèi)容屬于公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)，但以檔案的形式存在，就說明它具備檔案的屬性和價(jià)值，可以借助檔案的管理模式去加強(qiáng)健康檔案的管理。所以，管理者應(yīng)具備檔案管理的專業(yè)理論和基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)。即使健康檔案由醫(yī)務(wù)工作者主管，也應(yīng)發(fā)揮檔案工作者在居民健康檔案管理上的業(yè)務(wù)指導(dǎo)等輔助作用。無論是公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)還是檔案界，各業(yè)界學(xué)者都應(yīng)積極發(fā)表己見致力于居民健康檔案工作的發(fā)展，只有這樣居民健康檔案管理的工作水平才會(huì)有更大程度的提高。