術中超聲在側腦室占位性病變的應用價值

堯小龍 王聲播 陳迎春 別畢洲 李歡歡 盛柳青 汪志忠 葉建峰 游慧超 李俊

近年來，精準醫(yī)學理念在神經(jīng)外科領域應用逐漸增多，如何以最小腦損傷實現(xiàn)腫瘤全切一直是大家關注的焦點[1]。精準神經(jīng)外科包括精準病變定位、精準結構辨認、精準神經(jīng)保護和完整的占位切除[2]。術中輔助技術發(fā)展為精準切除顱內(nèi)腫瘤提供了有效手段。對于側腦室內(nèi)腫瘤，由于其位置深在，多需經(jīng)造瘺口達到腫瘤，因此，如何以最短路徑到達腫瘤是減少神經(jīng)損傷的重要手段[3]。術中X 線拍片、超聲、核磁共振、導航多種輔助技術為實現(xiàn)上述目標提供了有效手段，其中術中超聲由于價格便宜、使用方便、操作靈活等特點，適合多數(shù)醫(yī)院普及，在側腦室腫瘤中應用亦有其特殊價值[4]。本文回顧性分析28例采用術中超聲輔助手術治療的側腦室腫瘤患者的臨床資料，探討術中彩超在側腦室腫瘤手術中的應用價值和發(fā)展方向，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入湖北省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2015 年7 月至2019 年7 月采用術中超聲輔助手術治療的側腦室占位患者28 例，男性15 例，女性13 例，年齡范圍8～76 歲，年齡（40.7±15.8）歲。以頭暈為首發(fā)癥狀24 例，癲癇2 例，體檢發(fā)現(xiàn)2 例。頭部MRI 掃描顯示側腦室腫瘤位置、大小、性質及術后病理結果等資料，位置：腫瘤位于額角7 例（25.0%），枕角8 例（28.6%），側腦室體部5 例（17.9%），側腦室其他部位8 例（28.6%）；性質：實性腫瘤12 例（42.9%），囊實性16 例（57.1%）；病理類型：膠質瘤12 例（42.9%），中樞神經(jīng)細胞瘤6 例（21.4%），腦膜瘤5例（17.9%），脈絡叢乳頭狀瘤2 例（7.1%），其他類型腫瘤3 例（10.7%）。所有患者的病理標本均送檢，依據(jù)WHO 分級對腫瘤進行分級，WHOⅠ級16 例，WHO 分級Ⅰ級以上12 例[5]。

二、方法

1.影像學檢查：所有患者采用CT 及MRI 確診側腦室占位。普通超聲采用α-7 型彩色超聲診斷儀（Aloka 公司，日本），配合術中專用扇形小凸陣變頻探頭，頻率3～6 MHz；造影掃描 采用iU22 探頭（Philips 公司，德國），頻率1～5 MHz。

2.手術方法：根據(jù)患者術前資料，采取最佳手術入路，根據(jù)入路確定體位，常規(guī)開顱，去骨瓣，術中專用探頭表面涂耦合劑，外套無菌塑料袋，經(jīng)硬膜外或直接在腦組織表面探查。通過在硬膜或腦組織表面噴灑生理鹽水，減少探頭表面氣泡對成像的干擾。超聲探測的內(nèi)容包括：（1）病灶的部位、大小、形狀、邊界、深度、病灶回聲、與周圍毗鄰關系等；（2）病變周邊和內(nèi)部的血流方向，供血和穿支血管的情況；（3）腫瘤的大小和血供情況；（4）腫瘤的切除程度和是否殘留。手術后將瘤床充盈生理鹽水，行超聲檢查以明確占位病變的切除程度。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、術中超聲影像特征比較

28 例側腦室占位病變患者中，存在邊界不清晰10 例（35.7%）、病變周圍存在水腫帶12 例（42.9%）及病變內(nèi)有血流信號14 例（50%）。本組良惡性患者均以中高回聲為主，部分病灶內(nèi)部出現(xiàn)囊性改變，表現(xiàn)為無回聲區(qū)。具體信息見表1。16 例WHOⅠ級腫瘤發(fā)現(xiàn)異常血流信號7 例，12 例WHOⅠ級以上腫瘤發(fā)現(xiàn)異常血流信號10 例，2 組檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=114.5，P=0.035）。

二、術中情況

超聲影像和術前MRI、CT 均有良好的對應關系。在側腦室占位病變術中，根據(jù)彩超提供的影像資料，術者能按照最短路徑標準，選擇皮層造瘺的部位和手術入路的方向，特別是多普勒血管成像能提示腫瘤供血血管的部位、走形，幫助術者區(qū)分鑒別腫瘤血管與穿支血管情況（圖1）。

三、術后結果及隨訪

28 例患者中，1 例患者死于早期術后再出血伴大面積腦梗死；2 例患者術后CT 復查提示硬膜外少量積血，給予積極對癥處理后，患者痊愈出院；余患者術后均恢復良好。

圖1 術前MRI 增強與術中超聲的影像學資料

神經(jīng)功能癥狀：1 例患者術后出現(xiàn)輕度肢體功能障礙（肌力Ⅲ級），經(jīng)康復治療后，完全恢復出院；1例患者術后上肢肌力Ⅱ級，下肢肌力Ⅰ級，出院時上肢肌力Ⅳ級，下肢肌力Ⅲ級，半年后隨訪，上下肢肌力均恢復為Ⅴ-級。術后半年隨訪，27 例患者的神經(jīng)功能癥狀較術前均顯著改善，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙。

腫瘤切除情況：術后MRI 復查示病變?nèi)?5例，少量殘留2 例，術中超聲定位引導下腫瘤總體全切率為92.59%（25/27）。術后1 年隨訪，腫瘤殘留復發(fā)者2 例，分別為漸變型星形細胞瘤（WHO 分級Ⅲ級）、膠質母細胞瘤（WHO 分級Ⅳ級），其中漸變型星形細胞瘤患者因腫瘤廣泛生長放棄治療而死亡。2例患者術后出現(xiàn)間斷性癲癇發(fā)作，服藥后可以基本控制。

討論

自20 世紀60 年代Sugar 和Uematu 首次將術中超聲引入神經(jīng)外科以來，隨著超聲影像學發(fā)展，術中超聲已成為神經(jīng)外科術中的重要輔助手段[6]。由于開顱后去除了顱骨對超聲傳導的阻礙，可清晰地顯示腦組織的正常結構和病灶圖像，對病灶定位和手術入路的選擇都具有重要意義[7]。近年來超聲造影、三維/四維超聲影像、超聲術中導航等新技術的應用使術中超聲在神經(jīng)外科領域中的應用逐漸增多，對于減小不必要的神經(jīng)損傷與非病變部位切除具有重要幫助[8-9]。由于國內(nèi)神經(jīng)外科術中超聲起步較晚，其臨床應用尚不普及，關于在側腦室腫瘤中的應用目前文獻報道較少[10]。本研究結果表明側腦室腫瘤應用術中超聲能清楚地顯示腫瘤的具體位置、邊界與周圍血管及重要解剖結構的關系，對于腫瘤切除與功能保護具有重要意義。

側腦室腫瘤來源較多，起源于側腦室內(nèi)脈絡叢組織內(nèi)的蛛網(wǎng)膜顆粒內(nèi)帽狀上皮細胞形成腦膜瘤，腦室內(nèi)脈絡叢上皮形成脈絡叢乳頭狀腫瘤，以及中樞神經(jīng)細胞瘤、室管膜瘤等[11]。由于側腦室腫瘤位于顱內(nèi)的啞區(qū)，多隱匿起病，早期癥狀不明顯，當患者出現(xiàn)慢性顱高壓癥狀時，腫瘤體積往往較大，且血供豐富，部分腫瘤可伴有鈣化，為手術切除帶來一定難度，因此需要豐富的顯微手術經(jīng)驗和技巧才能做到腫瘤全切與神經(jīng)功能的保護[13]。根據(jù)腫瘤的大小、性質及術者的習慣，充分術前準備與選擇合適的手術入路，術中精準定位腫瘤并完整顯露，在盡量全切腫瘤的基礎上減少神經(jīng)功能損傷，預防術后并發(fā)癥，有效降低腫瘤復發(fā)率是側腦室腫瘤手術的基本原則[14]。因此，合理的術前檢查，利用導航、超聲以及3D 打印等手段，做好手術規(guī)劃，是側腦室腫瘤能順利切除的前提；術中采用超聲、導航、熒光造影等復合輔助技術，尋找最佳手術路徑且避免功能區(qū)損傷，達到暴露充分的目的，對手術順利進行有重要幫助[15]。

由于側腦室腫瘤位于腦室內(nèi)，在側腦室開放后，由于腦脊液釋放，腫瘤可能發(fā)生移位，應用超聲檢測，不僅能定位，還能進一步確認腫瘤與周圍組織的關系。利用術中超聲，可以在顱骨打開后，準確判斷腫瘤邊界、位置以及與周圍組織毗鄰關系，尤其是皮層與腫瘤關系，術中超聲的判斷具有其獨特的優(yōu)勢[16]。因此，筆者推薦在去除顱骨以及打開側腦室釋放腦脊液后均應使用術中超聲幫助術者更好的定位腫瘤。

側腦室腫瘤切除術時應注意腦室內(nèi)靜脈血管保護，尤其是承擔著重要引流作用，且可以與腦室內(nèi)腫瘤緊密黏連的丘紋靜脈。如術中不慎損傷丘紋靜脈，可能導致術后腦腫脹、靜脈性梗死等嚴重后果，因此，在術中準確判斷腫瘤的血管構筑，尤其是丘紋靜脈與腫瘤毗鄰關系，對于指導腫瘤切除、減少術后并發(fā)癥具有重要意義[17]。通過術中超聲結合術前影像資料可以判斷腫瘤供血動脈位置，對于術中血管辨認和保護、判斷責任動脈有一定幫助[18]。側腦室腫瘤手術中鑒別和判斷腫瘤供血血管和旁路血管一直是困擾術者的主要問題之一，利用彩色多普勒超聲對血流方向、大小、動力學特點檢測的優(yōu)勢，為腫瘤與血管關系提供了可靠依據(jù)[19]。本研究結果提示，彩色多普勒超聲可以在術中提供腫瘤實時血流情況，顯示血管從腫瘤側面進入腫瘤，結合MRI 影像，可以極大地幫助術者做出準確判斷。

另外，術中超聲可以輔助判斷腫瘤是否切除完全、腦室內(nèi)是否存在血液流入、腫瘤的性質等情況，從多個方面輔助側腦室腫瘤切除。但是，超聲亦有一定局限性，如對微小病變顯示效果欠佳；病變切除后，局部積氣干擾成像質量；需要超聲科醫(yī)師與術者密切配合等[20-21]。另外，本研究表明，不同性質的側腦室腫瘤在超聲中的邊界、回聲類型、水腫帶、血流分布方面無明顯差異，因此側腦室腫瘤的性質判斷仍依賴于術前的影像學檢查。

綜上所述，術中超聲具有實時、便捷、圖像直觀、定位準確、可反復檢查等優(yōu)點，采用術中超聲聯(lián)合CT、MRI、術中導航等多種輔助技術，可全面、完整地評估腫瘤，對于術前充分準備、術中全切腫瘤、保護功能與血管具有重要幫助。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突