醫(yī)?？刭M(fèi)與醫(yī)院嚴(yán)管下如何合理選用保肝藥物

李洋 張虹婷

【摘 要】目的：肝臟作為人體內(nèi)最大的代謝器官，同時(shí)起去氧化、儲(chǔ)存、分泌和合成等作用。對(duì)人體正常的生命活動(dòng)有至關(guān)重要的作用，一旦肝臟受到損害，人體會(huì)出現(xiàn)一系列代謝性障礙，以及引發(fā)許多較嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命，由此，保肝藥物的合理正確選用是保護(hù)肝臟的重中之重，下面，就圍繞在當(dāng)前醫(yī)?？刭M(fèi)與醫(yī)院嚴(yán)管下合理選用保肝藥物做一論述，以期為今后臨床醫(yī)師的合理用藥提供意見與建議。

【關(guān)鍵詞】保肝藥物;醫(yī)?？刭M(fèi);選用;藥學(xué)服務(wù);合理用藥

【中圖分類號(hào)】R541【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）04-12-293-01

1 保肝藥物

1.1 定義：保肝藥是指具有改善肝臟功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、增強(qiáng)肝臟解毒功能等作用的藥物。

1.2 分類

1.2.1 解毒類保肝藥，解毒類保肝藥主要是通過為肝臟提供巰基或葡萄糖醛酸，從而提高肝臟的氧化、還原等解毒能力，同時(shí)減輕對(duì)于肝臟存在有害因素的影響[1·2]。常見的藥物有還原型谷胱甘肽（古拉定、阿拓莫蘭）、硫普羅寧、葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）、青霉胺等。

1.2.2 抗炎類保肝藥，抗炎類保肝藥主要為甘草酸類的制劑，是從中藥甘草中提取出的有效成分，有甘草酸二銨（甘利欣）、異甘草酸鎂（天晴甘美）等，具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用但又優(yōu)于皮質(zhì)激素，抗炎作用較強(qiáng)，并能促進(jìn)膽色素的代謝，發(fā)揮退黃與肝臟的解毒作用，還能抑制自由基和過氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生，從而達(dá)到保護(hù)肝臟的目的。1.2.3利膽類保肝藥，利膽類保肝藥有腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸等。腺苷蛋氨酸本身就是人體內(nèi)的一種重要的活性物質(zhì)，可以作為甲基供體而參與體內(nèi)的各種生化反應(yīng)，并能有助于防止膽汁的淤積[3]。熊去氧膽酸則可增加膽汁的分泌，抑制肝臟的膽固醇合成，減少肝臟脂肪化的發(fā)生和發(fā)展，并松弛Oddis括約肌而發(fā)揮利膽作用，同時(shí)降低肝臟和血清中的三酰甘油的濃度。

1.2.4 促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)類的保肝藥，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)類的保肝藥有維生素類和輔酶A及必需磷脂類藥物等。維生素類與輔酶A可以促進(jìn)能量代謝，并保持酶的活性，主要為一些水溶性的維生素，如維生素C和B族維生素等。必需磷脂類藥物臨床上用的較多的是多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)），其可促進(jìn)肝細(xì)胞膜的再生，改善膽汁中磷脂與膽固醇的比例，降低形成膽結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)等。一般可以作為中毒性肝損傷（如藥物、毒物、化學(xué)物質(zhì)和飲酒過量所引起的肝損傷等）以及脂肪肝和肝炎的輔助用藥。

1.2.5 保肝類生物制劑，生物制劑有肝細(xì)胞生長因子，具有促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抑制細(xì)胞凋亡、抗纖維化等的作用，是目前已知生物活性最為廣泛的生長因子之一。

1.2.6 中藥類、降酶類保肝藥，中草藥中有降酶作用的如水飛薊、甘草、五味子等;退黃作用的茵陳;抗纖維化的丹參;抗病毒作用的苦參、葉下珠等。降酶類的保肝藥物最具代表性的是聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇等。

保肝藥物種類如此之多，作用機(jī)制和作用位點(diǎn)不盡相同，不同類型的保肝藥物只有正確合理地應(yīng)用才可能達(dá)到更好地保肝作用。

2 “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合醫(yī)改的現(xiàn)狀

在當(dāng)前“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合醫(yī)改逐漸深入的背景下，特別是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，建立科學(xué)合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入補(bǔ)償機(jī)制成為公立醫(yī)院改革重要目標(biāo)之際，通過改革醫(yī)保支付方式，采取總額預(yù)算控制、結(jié)合按病種費(fèi)用打包及按人頭付費(fèi)等方式進(jìn)行干預(yù)，將藥品及耗材從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤中心逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，從而約束和調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的醫(yī)療用藥行為，進(jìn)行合理施治，避免過度醫(yī)療、過度用藥。

在這樣的機(jī)制下，藥品在醫(yī)院內(nèi)的銷售模式必然將進(jìn)行大的調(diào)整，與之相應(yīng)的藥品價(jià)格形成機(jī)制也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椋涸卺t(yī)保支付方式的間接引導(dǎo)下通過市場機(jī)制發(fā)現(xiàn)和調(diào)節(jié)。醫(yī)生用藥時(shí)需要同時(shí)考慮臨床治療的合理性和藥品的經(jīng)濟(jì)性。價(jià)格層面，鑒于醫(yī)保部門需要考慮醫(yī)?；痖L期運(yùn)行的可持續(xù)性和提高基金使用效率，必然會(huì)采取控制藥品費(fèi)用支出的相應(yīng)舉措，防范藥品開支消耗過多基金資源，醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品必然將面對(duì)一個(gè)有限的支付標(biāo)準(zhǔn)，部分品種還會(huì)面對(duì)相對(duì)苛刻的使用條件限制。

3 醫(yī)院層面限制保肝藥物

2018年12月底，我院藥劑科臨床藥學(xué)室對(duì)2016年，2017年，2018年，三年的醫(yī)院藥品使用做了關(guān)于價(jià)格和數(shù)量的統(tǒng)計(jì)分析，初步將本院使用數(shù)量和使用金額排名前二十位的藥品納入本院的重點(diǎn)監(jiān)控藥物制劑品種目錄，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測和品種調(diào)整，其中包括臨床常用的保肝藥物，如：多烯磷脂酰膽堿注射液和還原型谷胱甘肽鈉注射液，經(jīng)過一季度的觀察和再統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)為規(guī)范臨床更合理經(jīng)濟(jì)有效地選用藥物，醫(yī)院研究決定對(duì)醫(yī)院納入重點(diǎn)監(jiān)控藥物制劑品種目錄的藥品一次采購量做一個(gè)限制。

那么，在現(xiàn)形勢(shì)下，診療病人過程中，如何正確的選擇保肝藥？

4 小結(jié)

首先，應(yīng)該避免像結(jié)核病人在給予抗結(jié)核藥的同時(shí)予以保肝治療，不提倡預(yù)防性保肝;醫(yī)生在使用保肝藥時(shí)注意判斷適應(yīng)癥，是輕微的生化學(xué)指標(biāo)異常還是肝臟已受損階段;有使用保肝藥物指征，盡量選用口服保肝藥物，療程，搭配使用等;不要一味地在意醫(yī)保限報(bào)，醫(yī)院限采，該用還得用，以免延誤患者病情，多方位更全面周到地選擇使用保肝藥物，使其發(fā)揮最大療效，降到最低成本。

參考文獻(xiàn)：

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