醫(yī)療機構(gòu)治理結(jié)構(gòu)與內(nèi)生績效改善機制：以北京市某三級綜合醫(yī)院醫(yī)師費制度為樣本

■ 沈際勇 李夢瀅 亓 悅 王克霞

一般而言，績效的概念很寬泛，可涵括機構(gòu)或組織醫(yī)療機構(gòu)的任何一個面向的實際運行結(jié)果。考核語境下提及的醫(yī)療機構(gòu)的績效亦如是。如北京市醫(yī)院管理中心（原北京市醫(yī)院管理局）對所屬市屬醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的年度績效考核，則是一個包括醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)科研、財務(wù)、人力資源、基礎(chǔ)運行、后勤服務(wù)、黨建、政府指令任務(wù)等各個面向的過程面、結(jié)果面績效指標(biāo)的結(jié)構(gòu)性考核體系，用以考核其所屬醫(yī)療機構(gòu)各個面向的發(fā)展?fàn)顩r和優(yōu)缺點。

眾所周知，績效指標(biāo)的結(jié)果來源于過程性努力及管控，以及持續(xù)投入努力的動力機制。動力機制有多樣性，最常見者為領(lǐng)導(dǎo)及上級機構(gòu)的推動，其優(yōu)點在于突擊提升、集中力量辦大事，缺點在于缺乏可持續(xù)性及一致性；然而更具有一般性意義的是機構(gòu)的內(nèi)生動力機制，以推進(jìn)績效持續(xù)改善。為了討論的進(jìn)行，本文假定內(nèi)生性動力機制對于機構(gòu)績效的改善具有持續(xù)性及一致性的價值。按照制度經(jīng)濟學(xué)的觀點，內(nèi)生動力源于制度體系和治理結(jié)構(gòu)，而制度體系和治理結(jié)構(gòu)源于核心價值和治理目標(biāo)。另外考量考察樣本的數(shù)據(jù)可獲得性。本文從醫(yī)療機構(gòu)績效產(chǎn)出關(guān)聯(lián)性最重要面向之一的醫(yī)師費出發(fā)，討論醫(yī)師費與績效之間的關(guān)聯(lián)性及對績效的正向促進(jìn)，進(jìn)而討論醫(yī)師費制度持續(xù)改進(jìn)的動力機制以及動力機制的形成。

1 醫(yī)師費架構(gòu)

樣本醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)于一體的大學(xué)附屬綜合公立醫(yī)院，臨床醫(yī)技科室齊全,針對主診醫(yī)師(attending)[1]這一直接創(chuàng)造醫(yī)療機構(gòu)主要績效的“火車頭”群體，設(shè)立積極有效的績效產(chǎn)出機制——醫(yī)師費制度（physician fee,PF）。

醫(yī)院將醫(yī)師費建構(gòu)為主診醫(yī)師薪資結(jié)構(gòu)的主要組成。將與醫(yī)師診療相關(guān)的醫(yī)務(wù)收入通過拆賬的形式生成醫(yī)師費與醫(yī)院費，涉及的診療項目包含門診和急診診療、住院診療、檢查、治療與處置、麻醉、手術(shù)等[2]。以醫(yī)師技術(shù)能力與辛勞付出程度為基準(zhǔn)，依診療項目的風(fēng)險、醫(yī)師操作屬性、訓(xùn)練投入程度、操作時間等要素為考量，為醫(yī)師直接投入的診療項目核定固定額度/比例的醫(yī)師費，體現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的專業(yè)性、獨立性、主導(dǎo)性與責(zé)任性，建立以持續(xù)提升績效為導(dǎo)向的激勵體系。

醫(yī)師費分配方面，采用一次分配方案，科室的醫(yī)師費總額由科內(nèi)每位主診醫(yī)師的醫(yī)師費組成。醫(yī)師費總額分配評價考量醫(yī)務(wù)績效、科研教學(xué)績效、社會貢獻(xiàn)績效。依機構(gòu)發(fā)展階段及任務(wù)目標(biāo)決定其比例，以滿足醫(yī)院在不同發(fā)展階段對醫(yī)療服務(wù)、科研創(chuàng)新、教學(xué)發(fā)展等方面績效創(chuàng)造的導(dǎo)向性。相關(guān)評分方案則由制度部門制定詳細(xì)的評價規(guī)則及表單，在全院范圍內(nèi)公開并統(tǒng)一適用，且四分之三為客觀化指標(biāo)。因此，一方面便于醫(yī)師掌握“指揮棒”的精髓，另一方面可準(zhǔn)確并公平公正地評價各位醫(yī)師的績效貢獻(xiàn)。每名醫(yī)師績效貢獻(xiàn)評價后轉(zhuǎn)化為醫(yī)師費分配，且一次分配至醫(yī)師個人，醫(yī)師的個人所得即為三部分績效評價的醫(yī)師費單位加權(quán)，如圖1。

2 醫(yī)師費對績效的促進(jìn)機制

醫(yī)師費的一個顯著特點是在醫(yī)師薪酬與績效貢獻(xiàn)之間建立直接聯(lián)系。科室醫(yī)師費總額以科內(nèi)各位醫(yī)師的醫(yī)務(wù)績效加總為基礎(chǔ)，以引導(dǎo)醫(yī)師關(guān)注科內(nèi)的整體業(yè)務(wù)發(fā)展與共同進(jìn)步；醫(yī)師個人的醫(yī)務(wù)績效部分也與其業(yè)務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量呈正相關(guān)，鼓勵多勞多得與優(yōu)勞優(yōu)得，以激勵醫(yī)師提升專業(yè)能力及服務(wù)品質(zhì)，從而提高醫(yī)院的整體效益水平，幫助醫(yī)院達(dá)成戰(zhàn)略目標(biāo)[2-3]。需要說明的是，業(yè)務(wù)量的范圍僅包含醫(yī)師投入心力、專業(yè)技術(shù)、承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的部分，與醫(yī)師本人之專業(yè)心力投入及風(fēng)險承擔(dān)不相關(guān)的要素，諸如計價衛(wèi)生材料、藥品、床位費等不予納入醫(yī)師費制度，且開單項目如臨床科室開具醫(yī)技科室的檢查單也不得納入臨床專科醫(yī)師費，以此明確引導(dǎo)醫(yī)師關(guān)注醫(yī)療技術(shù)與診療過程，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量與技術(shù)水平。

醫(yī)師費制度除了直接引導(dǎo)醫(yī)務(wù)績效，還通過重新分配機制間接引導(dǎo)科研教學(xué)績效和社會服務(wù)績效。樣本醫(yī)院作為大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院，除了具備醫(yī)療服務(wù)屬性之外，亦具有人才培養(yǎng)與創(chuàng)新研究的使命，故而教學(xué)科研績效和社會貢獻(xiàn)績效也是其自然意涵的主要績效組成。醫(yī)師費以醫(yī)務(wù)績效為基礎(chǔ)，經(jīng)由重新分配的引導(dǎo)機制，持續(xù)穩(wěn)定地引導(dǎo)各醫(yī)務(wù)?？圃卺t(yī)務(wù)績效快速提升的同時，穩(wěn)步提高教學(xué)科研績效和社會服務(wù)績效。

在實施醫(yī)師費的4年中，樣本醫(yī)院的醫(yī)務(wù)、科研、教學(xué)等績效表現(xiàn)突出。剔除醫(yī)院自然成長影響，以全院醫(yī)師的平均值展示，該機構(gòu)2018年與2017年對比數(shù)據(jù)顯示：醫(yī)療服務(wù)方面，人均醫(yī)務(wù)服務(wù)增長10%，人均服務(wù)住院人次增加15%，人均手術(shù)人次增加7%?？蒲挟a(chǎn)出方面，衛(wèi)技人員以第一作者/通信作者署名百人均發(fā)表論文（包括中文核心期刊、SCI論文）由30.86提升至36.15，醫(yī)院取得國家藥物臨床試驗機構(gòu)資格。教學(xué)方面，新增5個專業(yè)為北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地，2個專業(yè)取得國家?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點基地資質(zhì)。與之相應(yīng)，全院主診醫(yī)師的平均薪資水平提升11%，薪資提升的人數(shù)占比增加73%。

3 醫(yī)師費制度的動力機制

圖1 醫(yī)師費分配過程

圖2 醫(yī)師費制度動力模型

樣本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師費制度由該機構(gòu)人事、科教、醫(yī)務(wù)部門制定制度架構(gòu)。制度架構(gòu)的理念要點在于機構(gòu)的醫(yī)務(wù)績效、科研績效及教學(xué)績效的目標(biāo)導(dǎo)向，在此基礎(chǔ)上設(shè)定具體制度要點以引導(dǎo)和激勵主診醫(yī)師向達(dá)成目標(biāo)努力（圖2）。實務(wù)作業(yè)中，該醫(yī)療機構(gòu)特設(shè)的經(jīng)營助理崗位人員負(fù)責(zé)醫(yī)師費制度執(zhí)行并監(jiān)控制度引導(dǎo)績效產(chǎn)出的成效或不足，提供改善建議推動人事、科教、醫(yī)務(wù)等部門進(jìn)行制度改善。由于經(jīng)營助理的主要崗位職責(zé)是協(xié)助醫(yī)務(wù)?？七\營及發(fā)展，故其在組織上代理或代表主診醫(yī)師及?？浦魅蔚姆答伜驮V求。這樣的反饋和訴求又強化經(jīng)營助理持續(xù)推動人事、科教、醫(yī)務(wù)改善醫(yī)師費制度。進(jìn)一步，醫(yī)務(wù)績效、科研績效及教學(xué)績效雖然是主診醫(yī)師的主要績效產(chǎn)出，然而其結(jié)果一并關(guān)聯(lián)于醫(yī)師費制度本身及人事、科教、醫(yī)務(wù)部門制度設(shè)定的合理性和改善的持續(xù)性，而合理性和持續(xù)性的動力機制由經(jīng)營助理予以直接傳導(dǎo)，故而醫(yī)務(wù)績效、科研績效及教學(xué)績效的結(jié)果評價一并應(yīng)用于人事、科教、醫(yī)務(wù)、經(jīng)營管理等部門的考核評價，通過這樣的機制聯(lián)結(jié)為一個協(xié)同互動共同治理且具有內(nèi)生持續(xù)性改善動力的整體。院長及其辦公決策會議的重點在于考量外部因素及政策，設(shè)定機構(gòu)的內(nèi)部績效目標(biāo)與方向并掌控制度力度，由此將外部因素內(nèi)部化，共同驅(qū)動機構(gòu)績效的持續(xù)提升。

4 動力機制與治理結(jié)構(gòu)

上述動力機制內(nèi)生于樣本醫(yī)療機構(gòu)獨特的組織治理結(jié)構(gòu)。該醫(yī)療機構(gòu)在組織治理上具有如下顯著特征。

（一）堅持專業(yè)化管理[4]，所有管理崗位由管理專業(yè)人員充任。我們認(rèn)為，管理專業(yè)成長的訴求是內(nèi)生動力的源頭之一，管理人員的專業(yè)性進(jìn)階訴求一般情況下會決定投入的程度。我國醫(yī)院專業(yè)化管理尚不成氣候，在多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)療專業(yè)人員在發(fā)展醫(yī)療專業(yè)同時兼做管理專業(yè)現(xiàn)象普遍。一般而言，此類人員在醫(yī)療專業(yè)層面追求持續(xù)的進(jìn)階，而在管理職務(wù)面維持“撞鐘式應(yīng)付”也是普遍現(xiàn)象，這樣的人力資源配置所形成的管理運作難以內(nèi)生管理制度持續(xù)優(yōu)化的動力機制。樣本醫(yī)療機構(gòu)強調(diào)所有管理崗位都應(yīng)由管理專業(yè)人員擔(dān)任，除卻管理專業(yè)化的思維外，還隱含著動力機制潤滑且持續(xù)運轉(zhuǎn)的考量?，F(xiàn)代機構(gòu)治理的特征之一便是專業(yè)化分工下的協(xié)同配合，“所有管理崗位都應(yīng)由管理專業(yè)人員擔(dān)任”即是考量協(xié)同配合下的優(yōu)化選擇。在這里需要說明的是，不是指醫(yī)療專業(yè)人員不尊重協(xié)同配合的價值理念，而是指一般情況下絕大部分醫(yī)療專業(yè)人員的專業(yè)進(jìn)階選擇依舊會是其原來的醫(yī)療專業(yè)，尤其在兼職做管理的情況下就更加明顯，而不是將管理作為進(jìn)階的專業(yè)選擇。在這樣的選擇背景下，對于管理體系的內(nèi)生動力的運轉(zhuǎn)將會產(chǎn)生抵消效應(yīng)，從而在技術(shù)面扭曲組織治理及組織架構(gòu)設(shè)計的目的。

（二）堅持幕僚體制[5]。幕僚體制的重點在于分設(shè)制度檢討單位與現(xiàn)場執(zhí)行單位，簡稱制度部門與現(xiàn)場部門，二者之間互相推動促進(jìn)，所有現(xiàn)場作業(yè)部門均有對應(yīng)的制度部門，現(xiàn)場作業(yè)推動均經(jīng)由制度部門審議后呈報決策，反之，制度部門業(yè)務(wù)推動均需現(xiàn)場作業(yè)配合與實務(wù)辦理。樣本醫(yī)療機構(gòu)的組織架構(gòu)如圖3所示。從制度流程及事務(wù)處理角度來看，一般的現(xiàn)場作業(yè)部門依照制度部門訂定的各項作業(yè)準(zhǔn)則執(zhí)行現(xiàn)場作業(yè)，對于制度面不符合現(xiàn)場作業(yè)實際或有礙現(xiàn)場作業(yè)品質(zhì)及效率提升者，會推動制度部門檢討改善。對于制度部門而言，依據(jù)機構(gòu)目標(biāo)及階段性發(fā)展任務(wù)以及國家及上級主管機關(guān)規(guī)制，設(shè)修訂機構(gòu)內(nèi)部各項制度規(guī)章及作業(yè)辦法，并以之為標(biāo)準(zhǔn)檢查現(xiàn)場部門作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化及成效，推動現(xiàn)場作業(yè)部門提升，另外在現(xiàn)場作業(yè)部門反向推動下持續(xù)修訂完善制度與作業(yè)辦法。這樣的幕僚體制同樣內(nèi)生了持續(xù)改善的動力機制，與專業(yè)化管理共同構(gòu)成了主動動力和被動動力的生成機制。

（三）形成“齒輪”機制。被動動力機制的另一個層面，是在制度部門及現(xiàn)場作業(yè)部門內(nèi)部依照業(yè)務(wù)流程的前后段切分部門分工，形成“齒輪”機制。一般而言，在部門分工的設(shè)計上有兩種思路：一種是按業(yè)務(wù)完整性建置大部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)上下游，這一模式的優(yōu)點是集中高效，缺點是集中無效，于組織管理與運行而言風(fēng)險較大；第二種是按照業(yè)務(wù)內(nèi)部流程前后段分設(shè)部門職責(zé)，相互推動，這一模式的優(yōu)點是持續(xù)有效，缺點是協(xié)調(diào)成本較高，會部分性犧牲效率。從長期有效性、組織運作及改善的持續(xù)動力考量，依業(yè)務(wù)流程前后段分設(shè)部門職責(zé)以互相推動互相檢討互相改善的組織內(nèi)部分工架構(gòu)是更優(yōu)選擇。

（四）實行經(jīng)營助理制度。樣本醫(yī)療機構(gòu)在組織治理上精心設(shè)計了動力機制推動部門，即專科經(jīng)營管理部。?？平?jīng)營管理者隸屬院長的幕僚部門經(jīng)營管理部，這樣的組織定位決定了?？平?jīng)營助理的工作以機構(gòu)目標(biāo)為導(dǎo)向，而同時?？平?jīng)營助理的服務(wù)對象為各專科主任，協(xié)助專科主任推動醫(yī)務(wù)?？频倪\行和發(fā)展，其工作職責(zé)就是在機構(gòu)目標(biāo)的前提下以推動醫(yī)務(wù)?？频尼t(yī)療服務(wù)、教學(xué)、科研的績效產(chǎn)出為核心，形成以經(jīng)營助理為動力中心的橫向和縱向的動力網(wǎng)絡(luò)機制，推動整個組織持續(xù)進(jìn)行“PDCA”的進(jìn)階循環(huán)。

圖3 樣本醫(yī)療機構(gòu)組織架構(gòu)（示意）

5 評述性結(jié)論

醫(yī)療機構(gòu)的主要績效表現(xiàn)取決于醫(yī)務(wù)人員的積極投入與努力。積極的投入與努力需要機構(gòu)明確的績效發(fā)展目標(biāo)、對目標(biāo)的引導(dǎo)機制以及對于實現(xiàn)目標(biāo)過程性的管控與推動。因此能夠?qū)崿F(xiàn)績效目標(biāo)動力機制的建構(gòu)對于醫(yī)療機構(gòu)績效持續(xù)提升具有關(guān)鍵意義。動力機制的實現(xiàn)可通過人的價值追求，甚至是感情沖動效應(yīng)，也可以通過人際之間的互相促進(jìn)，更可以是幾個要素的集合。對于組織而言，需要從治理層面檢討可持續(xù)性的動力生成和推動機制，并從組織架構(gòu)的角度實現(xiàn)。這樣的動力機制是組織內(nèi)生、可持續(xù)的，是組織力實現(xiàn)的重要機制。樣本醫(yī)療機構(gòu)的組織經(jīng)驗提供了一種“專業(yè)進(jìn)階+目標(biāo)推動+齒輪+動力中心”的持續(xù)性動力實現(xiàn)機制。