多維度精細(xì)化管理提高床位運(yùn)營效果的實(shí)踐

■ 韓曉濤 趙 穎 肖志宇 王曉瑩 宋金平 時(shí)文磊 李 雯 劉迎福

2019年5月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核操作手冊(cè)（2019版）》的通知，考核指標(biāo)主要由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面構(gòu)成，旨在通過績效考核，全面推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張型發(fā)展轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，由粗放的行政化管理模式轉(zhuǎn)向全方位績效管理，以期有效提升醫(yī)療服務(wù)整體效率。

隨著分級(jí)診療制度的逐漸完善，患者持續(xù)下沉基層，三級(jí)醫(yī)院的住院患者量一定程度上會(huì)受到一定影響。加之，2019年10月國家醫(yī)保局召開會(huì)議，正式公布《關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），包含《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡(jiǎn)稱《分組方案》）兩個(gè)文件，醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務(wù)支付方式將變?yōu)橐约膊≡\斷相關(guān)分組（DRGs）為主的支付方，根據(jù)患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位決定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，該付費(fèi)方式目前在國際上較為廣泛應(yīng)用。

1 具體實(shí)踐

首先，通過院長辦公會(huì)決定全院范圍開展病區(qū)化管理，成立“一站式出入院服務(wù)中心”，在科學(xué)測(cè)算確定各臨床科室開放床位數(shù)合理區(qū)間的基礎(chǔ)上對(duì)全院床位進(jìn)行合理配置細(xì)化屬性并統(tǒng)一由“一站式出入院服務(wù)中心”調(diào)配。其次，遵照“急危重癥優(yōu)先，專業(yè)相近、區(qū)域相鄰、院感防控”原則出臺(tái)相關(guān)文件，將可跨病區(qū)調(diào)配的床位劃分為5個(gè)主要調(diào)配群組，基于HIS自主研發(fā)的床位調(diào)配軟件統(tǒng)一調(diào)配。進(jìn)一步制定以醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效益為導(dǎo)向的績效考核方案，把單位病床使用效率指標(biāo)、收治的病種及難度指標(biāo)、床位效益指標(biāo)均納入科室的績效考核項(xiàng)目中。最后，加強(qiáng)監(jiān)督和協(xié)調(diào)，全面提高醫(yī)護(hù)人員接診能力。加大監(jiān)督力度的同時(shí)積極協(xié)調(diào)解決各科室遇到的難題，通過加強(qiáng)醫(yī)生各專業(yè)輪轉(zhuǎn)力度、引進(jìn)知名專家、選送骨干人員出國進(jìn)修、加快全科護(hù)士的培養(yǎng)以確保醫(yī)護(hù)人員跨病區(qū)接診患者的技術(shù)能力迅速提高。

1.1 改革機(jī)構(gòu)，優(yōu)化流程

某院于2014年開始開展全院病區(qū)化管理，2015年成立“住院床位調(diào)配中心”實(shí)現(xiàn)床位統(tǒng)一調(diào)配，2018年住院床位調(diào)配中心與住院處整合，建立“一站式出入院服務(wù)中心”。自主研發(fā)了基于HIS的床位管理模塊，主要由預(yù)約簽床管理、科室床位實(shí)時(shí)查詢、床位調(diào)配3個(gè)主要模塊構(gòu)成。實(shí)現(xiàn)了從“預(yù)約簽床、預(yù)住院、床位調(diào)度匹配、預(yù)出院到最終患者出院”的全流程管控。

通過機(jī)構(gòu)改革與流程優(yōu)化，最終患者只跑一次就可以完成預(yù)約住院、住院登記、床位調(diào)配、檢驗(yàn)、財(cái)務(wù)事項(xiàng)、醫(yī)保辦理、院前宣教、輔醫(yī)護(hù)送等多種業(yè)務(wù)，解決了住院手續(xù)辦理流程繁瑣、區(qū)域分散、患者往返排隊(duì)等常見問題，大幅提高了患者滿意度。

1.2 科學(xué)配置床位，細(xì)化屬性

1.2.1 科學(xué)預(yù)測(cè)實(shí)際開放病床數(shù)合理區(qū)間，制定床位調(diào)整策略。首先，對(duì)各科室合理床位區(qū)間開展科學(xué)預(yù)測(cè)。梳理全院床位現(xiàn)狀，對(duì)病床工作效率指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理（正態(tài)性檢驗(yàn)），計(jì)算出各科室平均開放床位數(shù)的合理區(qū)間。其次，根據(jù)預(yù)測(cè)制定床位調(diào)整策略。將計(jì)算結(jié)果與實(shí)際床位設(shè)置現(xiàn)狀進(jìn)行對(duì)比，若科室實(shí)際開放病床數(shù)在該區(qū)間內(nèi)，則不調(diào)整床位數(shù)；若實(shí)際開放床位數(shù)低于下限，則床位數(shù)可根據(jù)科室發(fā)展實(shí)際需求增加到下限；若實(shí)際床位數(shù)高于上限，原則上床位數(shù)可根據(jù)科室發(fā)展實(shí)際需求減少到上限。

1.2.2 明確全院床位配置，細(xì)化床位屬性。結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，對(duì)重點(diǎn)專業(yè)及科室進(jìn)行了優(yōu)化組合、動(dòng)態(tài)調(diào)整，在統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的基礎(chǔ)上細(xì)化床位屬性。2015-2018年，在保持神經(jīng)外科群原有床位不變的前提下，將5個(gè)神經(jīng)外科亞專業(yè)病房進(jìn)一步細(xì)分為7個(gè)亞專業(yè)病房；將原科室十和科室二十六并入九病區(qū)；在心內(nèi)科病區(qū)新建了CICU（13張床位）；同時(shí)，醫(yī)院新開設(shè)了康復(fù)病房（27張床位）、急診監(jiān)護(hù)留觀床位增加至7張。

1.3 制定和實(shí)施床位統(tǒng)一調(diào)配方案

某院先后出臺(tái)了《關(guān)于床位調(diào)配管理辦法試運(yùn)行的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范病區(qū)床位管理通知》兩個(gè)文件，遵照“急危重癥優(yōu)先，專業(yè)相近、區(qū)域相鄰、院感防控”原則，對(duì)全院的床位進(jìn)行跨病區(qū)統(tǒng)一管理（由于病種限制和院感的具體要求不能夠跨病區(qū)收治的床位除外）；并規(guī)定各專業(yè)病區(qū)應(yīng)預(yù)留1～2張搶救床位以滿足急診搶救及突發(fā)事件所需。

按照學(xué)科專業(yè)特點(diǎn)以及建筑樓層位置現(xiàn)實(shí)條件，將可跨病區(qū)調(diào)配的床位劃分為綜合樓群組、神經(jīng)病學(xué)群組、腫瘤中心群組、婦產(chǎn)科群組、兒科群組5個(gè)主要調(diào)配群組。

1.4 制定以醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營效益為導(dǎo)向的績效考核方案

某院分別從床位工作效率、收治病種質(zhì)量及技術(shù)難度、科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)（收入與成本、藥占比與材占比、科室利潤貢獻(xiàn)度）等多個(gè)方面對(duì)現(xiàn)狀開展分析。在分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，為提高單位床位使用效率和效益，2017年醫(yī)務(wù)處牽頭修訂了原有的床位績效考核方案。在新的KPI 績效考核指標(biāo)中增加三類指標(biāo)和相應(yīng)激勵(lì)制度：（1）單位病床使用效率指標(biāo)：周轉(zhuǎn)快、有效收入占比高的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)；（2）收治的病種及難度指標(biāo)：病例組合指數(shù)(case mix index，CMI)手術(shù)率等增高的科室獲得獎(jiǎng)勵(lì)高，結(jié)合DRG來考核，鼓勵(lì)科室多收治復(fù)雜疑難病種，多開展技術(shù)含量高的手術(shù)；（3）床位效益指標(biāo)：?jiǎn)挝淮参会t(yī)療收入結(jié)構(gòu)比，即：?jiǎn)挝淮参会t(yī)療收入結(jié)構(gòu)比=單位床位醫(yī)療收入（未扣除人、財(cái)、物的運(yùn)行成本）/單位床位總收入（含耗材、藥品、輸血等毛收入），與科室KPI掛鉤。

1.5 及時(shí)開展協(xié)調(diào)與監(jiān)督

1.5.1 提升科室調(diào)配病床意愿。調(diào)配床位過程中，出現(xiàn)個(gè)別科室或醫(yī)生打自己的“小算盤”的現(xiàn)象。如超期留住術(shù)后恢復(fù)期或者不太復(fù)雜的患者、占用本科室床位不及時(shí)釋放、延期不歸還跨病區(qū)調(diào)配的病床等。首先，聯(lián)合醫(yī)務(wù)處定期針對(duì)目標(biāo)科室的平均住院日、病床周轉(zhuǎn)率等進(jìn)行督導(dǎo)。其次，召開協(xié)調(diào)會(huì)、專項(xiàng)培訓(xùn)、加強(qiáng)績效經(jīng)濟(jì)杠桿的手段，統(tǒng)一醫(yī)護(hù)人員的思想。進(jìn)一步為病種周轉(zhuǎn)快的科室與病種住院時(shí)間長的科室之間牽線搭橋，使床位的跨病區(qū)管理更加完善和高效。

1.5.2 解決高峰期住院床位緊張情況。在急診科增加急診留觀床位12張；醫(yī)務(wù)處帶隊(duì)深入焦點(diǎn)科室對(duì)患者的病情和占床情況進(jìn)行摸底，敦促管床醫(yī)生加快病床周轉(zhuǎn)率。

1.5.3 拓展有效病房數(shù)量。院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)梳理全院醫(yī)療用房，對(duì)部分挪為他用或者科改造病房進(jìn)行退騰或改造，增加有效病床數(shù)量。如部分科室將有氧源的病房挪為他用，限期騰退，恢復(fù)其收治患者的功能。

1.5.4 提高醫(yī)護(hù)人員跨科室的接診能力。跨病區(qū)的患者管理對(duì)病區(qū)醫(yī)護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)要求很高，不同病種的臨床觀察和緊急處理的具體操作專業(yè)性都各不相同，各個(gè)臨床醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)面臨很大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院通過加強(qiáng)各專業(yè)醫(yī)生輪轉(zhuǎn)力度、選送骨干人員出國進(jìn)修、引進(jìn)知名專家、增加繼續(xù)教育培訓(xùn)頻次等措施努力提高醫(yī)護(hù)人員的跨專業(yè)診療水平；同時(shí)，在護(hù)理方面，護(hù)理部積極支持選派合理人員到國內(nèi)知名醫(yī)院學(xué)習(xí)、招聘高學(xué)歷護(hù)理專業(yè)人才等多渠道加快全科護(hù)士的培養(yǎng)，以確保醫(yī)護(hù)人員跨病區(qū)接診患者的技術(shù)能力迅速提高。

2 取得的成效

2016-2018年，醫(yī)院床位管理5項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)(表1)分析表明，多維度精細(xì)化床位管理對(duì)某院床位運(yùn)行效率和效益的提升取得了一定的成效。

床位周轉(zhuǎn)次數(shù)：2016-2018年同比提高了0.39%；CMI（平均權(quán)重）：從2016年的1.01增至2018年的1.07，說明某院收治的患者疾病復(fù)雜程度和治療難度逐年向好。單位床位醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)比：從2016年的34.59%增至2018年的34.80%，增長幅度0.6%，說明某院住院床位的經(jīng)濟(jì)效益結(jié)構(gòu)情況正在穩(wěn)步改善。平均住院日基本保持平穩(wěn)：2017年與2018年均維持在9.21天，仍有較大的調(diào)整空間。床位使用率下降：2016-2018年呈逐年下降趨勢(shì)，下降原因與北京市分級(jí)診療實(shí)施后，在政策引導(dǎo)下部分患者分流到基層醫(yī)院、住院患者數(shù)量出現(xiàn)一定程度的下降直接相關(guān)；兩年間的下降幅度分別為1.71%和0.87%，總體下降幅度在縮小，趨勢(shì)向好。

3 討論

新醫(yī)改的考核要求倒逼各級(jí)醫(yī)院必須調(diào)整醫(yī)院運(yùn)行結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院整體工作質(zhì)量和效率效益的任務(wù)迫在眉睫[1-2]。某醫(yī)院自“一站式住院服務(wù)中心”成立以來，最初床位調(diào)配主要是圍繞解決患者“住院難”的問題想了很多辦法，采取了很多舉措，應(yīng)用床位調(diào)配信息管理系統(tǒng)對(duì)全院床位進(jìn)行集中監(jiān)控和調(diào)配，使全院的床位情況更加透明、避免入院高峰時(shí)段病床空置浪費(fèi)現(xiàn)象，的確很大程度解決了患者“住院難”的問題、縮短了患者住院的等待時(shí)間，保證了醫(yī)療安全。但是在后續(xù)的運(yùn)行過程中，內(nèi)部不同專業(yè)的科室之間也暴露了很多問題，特別是夜班急診遇到的患者的病情，跨科醫(yī)護(hù)人員對(duì)非本專業(yè)危重患者的診治能力明顯不足。

表1 2016-2018年床位管理相關(guān)指標(biāo)比較

“全院一張床”的設(shè)想是未來醫(yī)院發(fā)展的大趨勢(shì)，基礎(chǔ)是醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的技術(shù)水平達(dá)到能夠具備跨科接受患者的能力，大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍中全科護(hù)理隊(duì)伍的人才嚴(yán)重缺乏，跨科室接收并護(hù)理患者的能力急需培養(yǎng)和訓(xùn)練，“全院一張床”的跨病區(qū)調(diào)配管理還需要分步驟進(jìn)行[3-4]。

床位多維度的精細(xì)化管理，既要監(jiān)督各個(gè)科室和醫(yī)生收治患者的數(shù)量，也要關(guān)注科室床位使用效率和效益，只關(guān)注表面上占床數(shù)字的時(shí)代已經(jīng)過去，要建立有相應(yīng)配套的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。如可以從住院人次、病種結(jié)構(gòu)等方面調(diào)整激勵(lì)力度，如果是床位使用率較高，績效需要向病種結(jié)構(gòu)調(diào)整激勵(lì)；對(duì)于符合三級(jí)醫(yī)院功能定位的病種，可以從學(xué)科建設(shè)的角度予以傾斜；在住院患者結(jié)構(gòu)方面，對(duì)于不符合功能定位的采取轉(zhuǎn)診績效激勵(lì)。

績效部門在制定相應(yīng)激勵(lì)政策時(shí)，也需要熟知醫(yī)保DRGs付費(fèi)政策細(xì)節(jié)。DRG付費(fèi)的總額有一定限制，由于危急重病患者的花費(fèi)較多，激勵(lì)不當(dāng)很容易造成前期危重患者花費(fèi)占比過高導(dǎo)致后期患者額度不夠的情況發(fā)生。因此，績效考核措施制定時(shí)應(yīng)全面考慮各個(gè)科室不同的臨床實(shí)際情況，均衡考慮單病種和臨床路徑等多方面因素，采取總額預(yù)算及均次費(fèi)用控制的同時(shí)也要做好引導(dǎo)，以期達(dá)到把有限的錢用到刀刃上的理想效果[5]。既要鼓勵(lì)醫(yī)生愿意收治重癥、復(fù)雜、有技術(shù)難度的患者[6-7]，也要保證所有患者都能得到合理的救治。

綜上，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整是未來醫(yī)院發(fā)展的必由之路，醫(yī)療管理職能部門應(yīng)聯(lián)合運(yùn)營，績效管理部門對(duì)各科室的床位進(jìn)行多維度的精細(xì)化管理，在關(guān)注常規(guī)指標(biāo)的同時(shí)引入CMI指數(shù)和DRG權(quán)重對(duì)床位利用效能進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，增加對(duì)單位床位的醫(yī)療收入以及利潤等方面的考核，既有利于提升醫(yī)療質(zhì)量和科研技術(shù)水平的核心競(jìng)爭(zhēng)力，也符合新醫(yī)改對(duì)三級(jí)醫(yī)院績效考核的要求，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行結(jié)構(gòu)更加趨于合理、高效。