我國三甲醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛現(xiàn)況分析

■ 董圣潔 施貞夙 李國紅

近年來，醫(yī)院將“以患者為中心”理念融入醫(yī)療管理的各個環(huán)節(jié)，醫(yī)療可及性和質量進步顯著[1]，但醫(yī)療損害責任糾紛案例數量并未減少。相對于其他等級的醫(yī)療機構，盡管三甲醫(yī)院診療水平高，但是其就診患者的疾病復雜性也高，診療和救治難度大，因而更容易成為醫(yī)療損害責任糾紛的高發(fā)地[2-5]。本研究以全國范圍的三甲醫(yī)院為研究對象，通過對其醫(yī)療損害糾紛大樣本分析，準確把握醫(yī)療糾紛的發(fā)生與分布現(xiàn)況，查找醫(yī)療糾紛的發(fā)生原因與高危因素，為科學地防控醫(yī)療糾紛、提升患者安全提供些許建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

作者從全國1100余所三級甲等醫(yī)院中選取樣本。以歷年入選4大醫(yī)院排行榜的351所醫(yī)院為例。4大排行榜包括中國醫(yī)院排行榜（復旦版）、中國醫(yī)院科技影響力排行榜（中科院）、中國最佳臨床學科評估排行榜（北大版）、中國頂級醫(yī)院排行榜（艾力彼）。在“北大法寶”數據庫中(http://www.pkulaw.cn/)以每所醫(yī)院名稱為關鍵詞檢索，限定“醫(yī)療責任損害”為案由，下載判決時間為2008年1月1日至 2018年12月31日的判決書。下載時間為2019年6月18日至2019年6月20日。確定納入與排除標準：(1)排除調解、撤訴、駁回、重復的案件；(2) 排除醫(yī)院責任以及損害結局、索賠金額、賠償金額等重要信息缺失的案件；(3)排除二審案件對應的一審案件，再審案件對應的一審案件及二審案件，確定最終樣本6 610例。

1.2 研究方法

主要采用案例分析方法。由專業(yè)人員設計調查問卷，用來收集案例的一般情況，包括年份、發(fā)生科室、患者信息、醫(yī)院信息、解決方法、糾紛中存在的醫(yī)療過失行為、是否造成患者損害等方面。專業(yè)人員對19名數據錄入員進行為期1天的培訓。培訓內容涉及醫(yī)療糾紛判決書的內容、研究工具的使用和保密程序，并給數據錄入員發(fā)放詳細的指導手冊。每份判決書的平均錄入時間為10分鐘，由1名數據錄入員單獨進行。為了測試錄入過程的可靠性，20%的判決書由2名數據錄入者進行雙重錄入。雙重錄入的問卷填寫不一致之處，經過小組討論后最后確定。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用EpiData 3.1軟件進行數據錄入，采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。主要采用案件數和構成比進行統(tǒng)計描述，采用中位數和四分位間距來描述賠償金額的集中趨勢。組間比較采用獨立樣本非參數檢驗（Mann-Whitney U檢驗、Kruskal-Wallis H檢驗）和卡方檢驗。所有P基于雙側檢驗和0.05的顯著性水平，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

351所三甲醫(yī)院涉及30個省，74個城市。根據區(qū)域來劃分，西北地區(qū)22所，東北地區(qū)25所，華北地區(qū)87所，華中地區(qū)28所，華東地區(qū)126所，華南地區(qū)40所，西南地區(qū)23所。

在6610例醫(yī)療損害糾紛資料中，根據年份來劃分，2008年19例（0.3%），2009年71例（1.0%），2010年9 0例（1.3%），2011年9 7例（1.5%），2012 年121例（1.8%），2013年256例（3.9%），2014年932例（14.1%），2015年1025例（1 5.5%），2016年977例（14.8%），2017年1 624例（2 4.6%），2018年1402例（21.2%）。根據審理程序來劃分，一審案件3 702件（56.0%），二審案件2 810件（42.5%），再審案件98件（1.5%）。

2.2 醫(yī)療損害責任糾紛地區(qū)、科室分布情況

將6 610例醫(yī)療損害糾紛案例按照地區(qū)來分，西北地區(qū)347例（5.3%），東北部地區(qū)659例（10.0%），華北地區(qū)1 331例（20.1%），華中地區(qū)724例（10.9%），華東地區(qū)2 794例（42.3%），華南地區(qū)427例（6.5%），西南地區(qū)328例（4.9%）。

案例共涉及39個臨床科室，其中骨科、婦產科、急診科的醫(yī)療損害責任糾紛案例構成比分別居于前三位，其案例總數分別為758例（11.5%）、634例（9.6%）、607例（9.2%），且這3個科室近五年來案件數量占比居高不下（圖1）。案件數居于前10位的科室見表1，其案件總數為4 755例，占所有案例的71.9%。

2.3 醫(yī)療損害責任糾紛案件責任承擔判決情況

在6 610例醫(yī)療損害糾紛案件中，根據法院判決結果，醫(yī)院承擔完全責任（100%）為139例（2.1%）；承擔主要責任即范圍（51%～99%）為1 253例（19.0%）；承擔同等責任（50%）為579例（8.7%）；承擔次要責任（11%～49%）為2 315例（35.0%）；醫(yī)院承擔輕微責任（1%～10%）為797例（12.1%）；醫(yī)院無責任為1 527例（23.1%）。

2.4 醫(yī)療損害責任糾紛賠償情況

為了使金額數據具有可比性，根據每年居民消費價格指數（CPI），將其貼現(xiàn)至2018年金額。根據法院判決結果，1 527例案件醫(yī)方無需賠償，其余5 083例（判賠率76.9%）醫(yī)方實際賠償的案件中（包括262件醫(yī)方基于公平性原則補償患方的案件），醫(yī)方支付給患方金額5萬以下有1 288例（25.3%），支付5萬～10萬有850例（16.7%），支付10萬～50萬有2 438例（48.0%），支付50萬及以上有507例（10.0%）。根據年度來劃分，5 083例賠償案件的案均賠償金額：2008年8.9萬元，2009年9.8萬元，2010年13.0萬元，2011年13.6萬元，2012年16.2萬元，2013年19.6萬元，2014年18.5萬元，2015年20.1萬元，2016年21.1萬元，2017年23.4萬元，2018年25.4萬元。賠償案件組間比較結果見表2。

表1 醫(yī)療損害責任糾紛科室分布

2.5 醫(yī)療損害責任糾紛案件發(fā)生原因

圖1 5年內3大科室案件占比

本研究根據《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，先將醫(yī)療損害從理論上分為4個基本類型，即醫(yī)療技術損害、醫(yī)療倫理損害、醫(yī)療產品損害和醫(yī)療管理損害，并結合案件內容進一步細化。根據法院判決結果，醫(yī)方無需賠償的案件1 527例不存在醫(yī)療損害；另外醫(yī)方基于公平性原則補償患方的案件有262例，這種情況下醫(yī)療損害發(fā)生原因無法準確界定。因而分析余下的4 821例醫(yī)方賠償案件中醫(yī)療損害發(fā)生原因，見表3。其中，77.8%的醫(yī)方賠償案件存在醫(yī)療技術損害，遠多于其他損害類型。醫(yī)療技術水平因素中，手術、治療、用藥、護理和孕檢生產過失的發(fā)生與否對患者結局影響不同，且差異存在統(tǒng)計學意義，見表4。

表2 醫(yī)療損害責任糾紛案件賠償情況

表3 醫(yī)療損害類型分布

表4 醫(yī)療技術損害類型與患者結局關系（例）

3 討論

3.1 醫(yī)療糾紛高發(fā)科室相對集中，揭示醫(yī)療風險管理重災區(qū)

婦產科、骨科和急診科一直是醫(yī)療風險最高的3大科室，這與國內外其他學者研究結論基本一致[2-3,6-9]。婦產科涉及到新生兒和產婦的生命健康，而骨科疾病通常會影響患者肢體功能和日常工作。急診患者一般起病急、病情重，尤其在患者身邊沒有家屬簽署知情同意書的情況下，救治過程的醫(yī)療糾紛風險更高。通過分析醫(yī)療訴訟案例中的?？撇町?，準確把握醫(yī)療風險管理的重災區(qū)，醫(yī)療機構可更有針對性對高危?？撇扇《喾N有效措施，減少醫(yī)療糾紛。如醫(yī)療機構不妨借鑒美國耶魯紐黑文醫(yī)院實施的產科患者安全程序項目，該項目通過規(guī)范護理、改善團隊合作與溝通、優(yōu)化監(jiān)督和質量審查來改進醫(yī)療質量，研究表明該項目實施的5年內，產科醫(yī)療訴訟案件明顯減少，賠償金額也下降了近一半[10]。

3.2 醫(yī)療糾紛賠償負擔沉重，提示醫(yī)療風險分擔機制有待完善

本研究中，醫(yī)方總體判賠率高達76.9%，與國內其他相關研究結果相似[2-4,7]，但高于其他部分國家和地區(qū)的49.5%～56%[11-12]。這一定程度上與國內當前構建和諧社會、維護社會穩(wěn)定的大環(huán)境密不可分，也可能是國內在醫(yī)方無明顯過錯情況下患者傾向于選擇私了或和解等非訴訟手段。本研究雖已將10年間的賠償金額進行了貼現(xiàn)，但仍發(fā)現(xiàn)總體上升趨勢，且近3年的案均賠償金額達21萬～25萬元。此外高額賠償案件并不少見。本研究中醫(yī)方賠償患者50萬及以上的案件占所有案件的10.0%。另有262例案件在醫(yī)方無責任的情況下，法院基于公平性原則酌情判決少量金額進行補償。賠償金額組間比較結果顯示，醫(yī)方責任程度越高、患者損害結局越嚴重、損害類型為技術損害時，醫(yī)院賠償患者的金額越高，其他研究表明患者索賠金額、年齡、糾紛處理時間也是賠償金額的影響因素[3]。醫(yī)療損害糾紛賠償金額的攀升，不僅加重了醫(yī)療機構的經濟負擔，也會給醫(yī)療體系帶來負面影響，如醫(yī)務人員規(guī)避糾紛而普遍采取防御性醫(yī)療行為，一定程度導致了醫(yī)療費用上漲。醫(yī)療機構除了提高診療質量、加強風險管理外，也應重視醫(yī)療損害糾紛賠償的影響因素，提高糾紛解決效率。此外，應該積極配合《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，建立起一套完善的醫(yī)療風險分擔機制來減輕醫(yī)患雙方的負擔，同時在一定程度上減少防御性醫(yī)療行為的發(fā)生。

3.3 醫(yī)療技術損害比例高，反映提高醫(yī)療服務質量的必要性

醫(yī)療技術損害是指醫(yī)療機構及醫(yī)務人員從事病情的檢驗、診斷、治療方法的選擇，治療措施的執(zhí)行，病情發(fā)展過程的追蹤以及術后照護等醫(yī)療行為，不符合當時既存的醫(yī)療專業(yè)知識或技術水準的過失行為[13]。本研究中77.8%的醫(yī)方賠償案件存在醫(yī)療技術損害，略高于國內相似研究的結果[2,7]。主要原因可能是本研究選取了三甲醫(yī)院作為研究對象，而其他研究則分析了所有等級的醫(yī)療機構，而三甲醫(yī)院的診療量和收治的疑難雜癥患者通常多于其他等級醫(yī)院。在醫(yī)療技術損害案件中，以治療過失、手術相關、診斷過失、孕檢生產等高發(fā)，此結論與美國醫(yī)療訴訟案件類似[9]。主要原因可能是這些損害導致的不良后果往往更嚴重且直觀易發(fā)現(xiàn)，并導致患者支付更多的醫(yī)療費用。本研究中，賠償案件中近九成的患者死亡或重傷歸因于醫(yī)療技術損害，可見醫(yī)療技術損害對患者安全的不良影響大。然而在丹麥和瑞典，由于醫(yī)療水平不足導致的醫(yī)療訴訟僅占所有醫(yī)療訴訟的一半左右[12,14]，遠遠低于本研究的77.8%，提示國內的醫(yī)療服務質量和患者安全管理仍有較大的提升空間。醫(yī)療機構應將“以患者安全為中心”的理念融入到診療服務的每個環(huán)節(jié)，繼續(xù)提升醫(yī)療質量，盡量避免醫(yī)療技術損害的發(fā)生，保障患者安全。

3.4 非醫(yī)療技術損害頻發(fā)，體現(xiàn)醫(yī)療機構糾紛防范意識不足

本研究中，一部分的醫(yī)療糾紛是由非醫(yī)療技術原因引起，較為常見的是患者知情權和隱私權的損害，病歷書寫不嚴謹和遺失等。醫(yī)護人員在風險告知方面的不足，會使患者對其診療行為產生疑慮，加之醫(yī)患關系緊張的大環(huán)境，醫(yī)療糾紛一觸即發(fā)。一項日本的研究發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)務人員的診療過程不存在技術失誤，但由于醫(yī)患溝通過程中存在障礙，或是醫(yī)務人員的團隊合作、應對疲勞存在問題等，在某些情況下也將導致醫(yī)療事故[15]。病歷記錄著醫(yī)療機構對患者實施醫(yī)療行為，在醫(yī)療糾紛調處中起著重要作用，書寫不規(guī)范會導致法官及其他調處人員質疑病歷的真實性。在案例分析的過程中，也發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)院偽造或更改病歷試圖來掩蓋其過錯行為的現(xiàn)象。這不僅體現(xiàn)出小部分醫(yī)務人員在防范糾紛方面的認知不足，也從側面反映出醫(yī)療機構內部管理存在著漏洞，充分提示醫(yī)療機構今后應做好醫(yī)療告知、規(guī)范化管理病歷，規(guī)避非醫(yī)療技術損害的發(fā)生。

4 結論

醫(yī)療損害糾紛涉及政府、法律體制、醫(yī)療保險體制、醫(yī)務人員和患者，因而它既是一個法律問題，也是一個衛(wèi)生系統(tǒng)問題。近年來，醫(yī)療損害責任糾紛案例數量較多，其深層原因是尚未建立起一套醫(yī)療糾紛系統(tǒng)預防機制。而符合我國國情的糾紛系統(tǒng)預防機制應以促進患者安全為目標，與醫(yī)療損害責任體制完善、醫(yī)療體制改革方案配套設計。另外可借鑒發(fā)達國家和地區(qū)的成熟經驗，完善全國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，探索建立全國醫(yī)療糾紛數據庫，這將對基于大數據分析的醫(yī)療糾紛管理和患者安全防控具有重要的意義。本研究也存在一些不足，如僅檢索了北大法寶數據庫，可能會遺漏小部分案例；由于部分原因，本研究未涉及訴訟案件的患者詳細信息及鑒定信息，后續(xù)研究可以進一步深入。