疾病再診斷項(xiàng)目的研究進(jìn)展與啟示

■ 王 晴 毛阿燕 嚴(yán)曉玲② 孟月莉 饒克勤

疾病再診斷是在對(duì)臨床治療方案進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整時(shí)常用的決策支持工具，對(duì)患者的診斷、治療和預(yù)后有重要影響。疾病再診斷主要流程：患者得到家庭醫(yī)生（首診醫(yī)生）建議的治療方案后，再由患者的家庭醫(yī)生以外的、專業(yè)與患者病情相符的醫(yī)生提供咨詢意見，對(duì)治療方案的適當(dāng)性或必要性做出二次判斷[1-3]。20世紀(jì)70年代，美國(guó)出現(xiàn)手術(shù)過量導(dǎo)致費(fèi)用不合理增高現(xiàn)象。為減少不必要的手術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，部分地區(qū)開始實(shí)施疾病再診斷項(xiàng)目，隨后，德國(guó)、澳大利亞、荷蘭、以色列、韓國(guó)等也逐步開展再診斷項(xiàng)目服務(wù)[4-8]。目前，國(guó)際范圍內(nèi)再診斷項(xiàng)目實(shí)踐豐富，在提高醫(yī)療質(zhì)量、控制費(fèi)用增長(zhǎng)等方面發(fā)揮重要作用。

新醫(yī)改以來，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)取得了巨大成績(jī)，但是一定程度上仍存在醫(yī)療費(fèi)用居高不下的問題，醫(yī)療質(zhì)量仍有待提高[9-10]。國(guó)際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，起始于20世紀(jì)70年代的再診斷項(xiàng)目，已積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并在保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)等方面有所成效。經(jīng)過查閱文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，我國(guó)學(xué)者對(duì)再診斷項(xiàng)目的介紹與研究較少，因此有必要進(jìn)一步全面系統(tǒng)了解再診斷項(xiàng)目的發(fā)展情況和實(shí)施效果等，為再診斷項(xiàng)目在我國(guó)的有益探索提供參考。因此，作者運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對(duì)公開發(fā)表的關(guān)于再診斷項(xiàng)目實(shí)施效果的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)文獻(xiàn)發(fā)表地區(qū)、期刊質(zhì)量、研究項(xiàng)目類型、研究設(shè)計(jì)類型等情況進(jìn)行分析，梳理出再診斷評(píng)價(jià)研究的時(shí)間、地區(qū)、研究質(zhì)量、疾病病種和主要結(jié)論的相關(guān)信息等，為我國(guó)學(xué)者提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 檢索策略。檢索EMBASE、PubMed、Ovid、Scopus數(shù)據(jù)庫收錄的關(guān)于再診斷的評(píng)估或評(píng)價(jià)的英文文獻(xiàn)，檢索詞為“second opinion or second counseling or second consultation AND evaluation OR assessment”。檢索中文數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“再診斷OR 二次診斷 AND 評(píng)估 OR 評(píng)價(jià)”，檢索時(shí)間截至2018年5月31日。并對(duì)相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行查看，將相關(guān)文獻(xiàn)納入本次研究之中。

1.1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)。該研究將納入在電子數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的同行評(píng)審文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的內(nèi)容需包含再診斷的應(yīng)用、如何評(píng)估/評(píng)估結(jié)果（研究設(shè)計(jì)、人口、干預(yù)、效果等）。

以下研究將被排除：語言為除英語和中文外的文獻(xiàn)；會(huì)議摘要；書籍或灰色文學(xué)；文獻(xiàn)綜述。此外，質(zhì)量較差和信息不足的文獻(xiàn)也將被排除（表1）。

表1 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 文獻(xiàn)提取

首先將檢索結(jié)果在NoteExpress中去重。參與文獻(xiàn)精讀篩選工作的研究人員在此項(xiàng)工作開展之前進(jìn)行了培訓(xùn)，以熟悉再診斷的含義及文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)。在標(biāo)題摘要篩選環(huán)節(jié)，重點(diǎn)在于文獻(xiàn)是否與我們的研究課題相關(guān)；在全文精讀篩選環(huán)節(jié)，重點(diǎn)在于文獻(xiàn)是否包含可用的信息或數(shù)據(jù)。用Excel設(shè)計(jì)文獻(xiàn)信息提取表并雙人錄入納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間、研究所在國(guó)家/地區(qū)、刊登雜志的質(zhì)量、研究設(shè)計(jì)、再診斷服務(wù)的項(xiàng)目類型、再診斷疾病類型、再診斷方式、主要結(jié)論等多方面的信息，進(jìn)一步進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)其研究特征。

1.3 檢索結(jié)果

初步檢索后獲得747篇文章。 經(jīng)過去重和標(biāo)題摘要篩選，排除掉627篇。精讀剩余120篇后，排除掉24篇文獻(xiàn)，其中有13篇文獻(xiàn)的研究點(diǎn)不是再診斷，18篇數(shù)據(jù)不足。最終有89篇文章納入本次研究。文章納入過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2 疾病再診斷項(xiàng)目的研究進(jìn)展

2.1 再診斷項(xiàng)目的評(píng)價(jià)研究一直受到學(xué)者關(guān)注

對(duì)文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間進(jìn)行分析得出，最早的再診斷項(xiàng)目的評(píng)價(jià)研究始于1978年，由美國(guó)康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院的外科和公共衛(wèi)生系完成，該研究對(duì)1972-1978年康奈爾大學(xué)發(fā)起的擇期手術(shù)再診斷項(xiàng)目進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)項(xiàng)目效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。隨后，在1980-1999年，共有11篇（12%）再診斷項(xiàng)目評(píng)價(jià)研究的文獻(xiàn)發(fā)表。隨著再診斷項(xiàng)目普及，再診斷項(xiàng)目評(píng)價(jià)研究的文獻(xiàn)數(shù)量也逐漸增多，2000-2009年平均每年產(chǎn)出3.3篇再診斷項(xiàng)目評(píng)價(jià)研究的文獻(xiàn)。2010年及以后發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)占納入文獻(xiàn)的一半以上，共52篇（54%）（圖2）。

圖2 89篇納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間分布

2.2 美國(guó)開展的再診斷項(xiàng)目評(píng)價(jià)研究最多，其次為荷蘭和德國(guó)

從文獻(xiàn)發(fā)表地區(qū)看，美國(guó)開展的再診斷服務(wù)評(píng)價(jià)研究最多，占本次納入文獻(xiàn)的一半以上（48/54%）。其次，荷蘭和德國(guó)開展的再診斷服務(wù)評(píng)價(jià)研究也相對(duì)較多，但均不到美國(guó)的四分之一，文獻(xiàn)數(shù)量分別為11篇和8篇。此外，澳大利亞、意大利、英國(guó)和巴西均有2～3篇的再診斷服務(wù)評(píng)價(jià)研究的文獻(xiàn)，其余部分國(guó)家和地區(qū)僅有1篇文獻(xiàn)。

2.3 再診斷服務(wù)評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較高

對(duì)研究納入的89篇文獻(xiàn)的期刊質(zhì)量進(jìn)行分析，85%文獻(xiàn)的發(fā)表期刊均在SCI收錄范圍中。納入文獻(xiàn)的發(fā)表期刊涉及《The Oncologist》《CANCER》《Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology》《Journal of Refractive Surgery》等多個(gè)期刊。

2.4 再診斷服務(wù)評(píng)價(jià)研究以回顧性研究為主

納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)類型以回顧性研究為主，占總納入文獻(xiàn)的52%。橫斷面研究和前瞻性研究的文獻(xiàn)數(shù)量分別為24篇（26%）和19篇（21%）。24項(xiàng)橫斷面研究中，12項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)來源于問卷調(diào)查，3項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)來源于訪談，9項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)來源于一般數(shù)據(jù)收集。

2.5 癌癥的再診斷服務(wù)評(píng)價(jià)研究是熱點(diǎn)

對(duì)接受再診斷服務(wù)的患者情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，針對(duì)癌癥患者的再診斷服務(wù)評(píng)價(jià)研究最多，文獻(xiàn)數(shù)量為45（51%）。其他疾病類型的再診斷服務(wù)評(píng)價(jià)研究的文獻(xiàn)數(shù)量分別為：消化系統(tǒng)疾病6篇（7%）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病6篇（7%）、精神和行為障礙3篇（3%）、皮膚和皮下組織疾病1篇（1%）、傳染病和寄生蟲病1篇（1%）。另有7項(xiàng)研究中不限研究對(duì)象的疾病類型（表2）。

表2 89篇文獻(xiàn)中研究對(duì)象疾病類型分布

進(jìn)一步分析45篇針對(duì)癌癥患者的再診斷服務(wù)評(píng)價(jià)研究，其中對(duì)乳腺癌患者和前列腺癌患者的再診斷服務(wù)評(píng)價(jià)研究最多，有15篇相關(guān)文獻(xiàn)（33.3%）。睪丸癌、淋巴瘤、婦科腫瘤、膀胱癌、肺癌、子宮內(nèi)膜癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤、小兒腫瘤、子宮肌瘤、胰腺癌及結(jié)直腸癌也分別有1～3項(xiàng)該腫瘤患者的再診斷服務(wù)評(píng)價(jià)研究。另有15篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象包括各種類型的癌癥患者。

2.6 再診斷項(xiàng)目的評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)多角度，評(píng)價(jià)結(jié)果總體向好

評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及臨床診療情況、患者健康改善情況、成本費(fèi)用情況、患者態(tài)度情況等4個(gè)維度，各維度指標(biāo)如表3。

表3 二次診療意見服務(wù)評(píng)價(jià)維度及指標(biāo)總結(jié)

納入文獻(xiàn)的研究結(jié)論主要有5方面。第一，再診斷服務(wù)評(píng)價(jià)研究中，診斷不一致率是核心指標(biāo)。不同研究結(jié)果中的診斷不一致率差異較大。各項(xiàng)研究的評(píng)價(jià)結(jié)果中，診斷不一致率差異大，由1.3%～51%不等[11]。第二，再診斷服務(wù)對(duì)于疾病的治療和預(yù)后有重要臨床意義。多位學(xué)者研究結(jié)論顯示，病理與影像學(xué)再診斷對(duì)于疾病的治療和預(yù)后具有重要的臨床意義[12-15]。疾病臨床再診斷項(xiàng)目的評(píng)價(jià)結(jié)果也顯示，再診斷服務(wù)對(duì)疾病的臨床治療及管理有一定影響。第三，信息獲取需求是患者尋求再診斷的主要原因，年齡和受教育程度是影響患者尋求再診斷服務(wù)的主要因素?；颊邔で笤僭\斷的原因包括信息獲取需求、對(duì)首診情況不滿、他人建議與疾病狀態(tài)等，其中信息獲取需求是主要原因。年齡和受教育程度為影響患者進(jìn)行再診斷的主要因素；自感健康狀況、想了解治療所有信息的意愿、患者的健康保險(xiǎn)類型、患者對(duì)醫(yī)學(xué)的熟悉度、社會(huì)支持接受度、參與愿意、接收到的醫(yī)生消極反應(yīng)、曾咨詢的醫(yī)生數(shù)、醫(yī)院數(shù)量等因素也影響患者的再診斷行為。第四，成本費(fèi)用評(píng)價(jià)總體向好[16-17]。第五，生存率、生活質(zhì)量等患者健康結(jié)果得到提升[15,18-19]。

3 對(duì)今后開展再診斷項(xiàng)目研究的思考與啟示

相關(guān)研究顯示，每6位患者中就有1位患者接受過再診斷服務(wù)，并且這些患者中將近一半癌癥患者[20-21]。本研究顯示，不同學(xué)者對(duì)已開展癌癥[22]、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神和行為障礙等不同疾病的再診斷服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了評(píng)價(jià)研究，對(duì)相應(yīng)的診斷不一致率及具體診斷差異、患者治療方案改變率及改變情況進(jìn)行了報(bào)告，并提示腫瘤疾病的再診斷意見在一定程度上達(dá)到了控制醫(yī)療質(zhì)量、改善患者預(yù)后的效果。效果評(píng)價(jià)的衡量指標(biāo)包含4個(gè)維度，其中臨床診療情況、患者健康改善情況及患者態(tài)度情況方面的研究較為豐富，為學(xué)者開展后續(xù)研究奠定了良好基礎(chǔ)；而成本費(fèi)用情況的分析評(píng)價(jià)研究較少，特別是近年來未有相關(guān)研究產(chǎn)出，這可能與開展此類研究具有一定的難度有關(guān)。今后學(xué)者對(duì)再診斷服務(wù)項(xiàng)目分析時(shí)可在醫(yī)療成本費(fèi)用方面多加關(guān)注，從成本核算的角度，考察再診斷服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)值。

經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)施再診斷項(xiàng)目在控制醫(yī)療質(zhì)量、改善患者預(yù)后等方面有著顯著成效。我國(guó)已有一些商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)再診斷項(xiàng)目進(jìn)行了有益探索，但實(shí)踐時(shí)間較短，尚未形成規(guī)模，對(duì)于其成效也缺少評(píng)估評(píng)價(jià)。結(jié)合國(guó)情和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中存在的突出問題，有幾方面值得思考：醫(yī)療再診斷項(xiàng)目是否適合在我國(guó)探索？如何結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況有效借鑒國(guó)際再診斷項(xiàng)目的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)？如何發(fā)揮政府力量和社會(huì)力量在其中的作用？回答這些問題，還需要學(xué)者對(duì)再診斷項(xiàng)目進(jìn)行研究和分析，充分理解再診斷項(xiàng)目這一新概念的內(nèi)涵外延和實(shí)施中的運(yùn)行機(jī)制、關(guān)鍵環(huán)節(jié)以及需防范的問題等。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)情，揚(yáng)長(zhǎng)避短，因地制宜，開展再診斷項(xiàng)目在醫(yī)療改革中的有益探索。