醫(yī)生心理工作負(fù)荷測(cè)量指標(biāo)體系構(gòu)建探析

■ 胡銀環(huán) 鄧 璐 謝金柱 魯春桃 張 銳

醫(yī)生工作負(fù)荷與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。2014年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在《患者安全目標(biāo)》中提出建立醫(yī)務(wù)工作者工作負(fù)荷的評(píng)估制度。2016年在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)總書(shū)記提到應(yīng)該關(guān)愛(ài)醫(yī)務(wù)工作者的身心健康，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性。作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)生的心理工作負(fù)荷不僅關(guān)系到自身的健康狀況，同時(shí)也會(huì)影響工作狀態(tài)，進(jìn)而影響到醫(yī)療質(zhì)量[1]。

心理工作負(fù)荷體現(xiàn)了工作數(shù)量與質(zhì)量、工作能力、情緒等多方面的要求，以及這些要求給操作者帶來(lái)的心理體驗(yàn)。相對(duì)于客觀的工作量，心理工作負(fù)荷更強(qiáng)調(diào)個(gè)體的主觀心理感受，涉及操作者在完成任務(wù)時(shí)應(yīng)對(duì)多方面需求的能力[2]。北大西洋公約組織在1997年的會(huì)議中提出心理工作負(fù)荷的定義涵蓋多個(gè)維度，包括工作要求、時(shí)間壓力、自身的能力與努力程度、表現(xiàn)等[3]。Stanton等[4]提出工作負(fù)荷是操作者為了完成客觀及主觀的績(jī)效所付出的資源，涉及任務(wù)需求、獲得的外部支持以及個(gè)體的體驗(yàn)等方面。Rouse等[5]認(rèn)為心理感知的工作負(fù)荷不僅與工作本身密切相關(guān)，還和個(gè)人素質(zhì)、工作目的、工作方法、情感等個(gè)人差異有關(guān)。

目前對(duì)醫(yī)生工作負(fù)荷的測(cè)量研究大多數(shù)集中在客觀工作負(fù)荷上，注重對(duì)工作量的測(cè)量[6]。但是面對(duì)同樣的工作量，每個(gè)人產(chǎn)生的心理工作負(fù)荷具有差異。所以，在測(cè)量醫(yī)生工作負(fù)荷的時(shí)候，主觀心理負(fù)荷不容忽視。測(cè)量和優(yōu)化醫(yī)生心理工作負(fù)荷，不僅可以為醫(yī)院人力資源的配置提供依據(jù)[7-8]，也可以為醫(yī)療質(zhì)量的改善提供新思路。因此，本研究結(jié)合國(guó)外心理工作負(fù)荷的測(cè)量工具，構(gòu)建適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)生心理工作負(fù)荷測(cè)量指標(biāo)體系，以期為醫(yī)生主觀心理工作負(fù)荷的測(cè)量和優(yōu)化提供借鑒意義。

1 研究方法

1.1文獻(xiàn)研究法

目前，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較廣的心理工作負(fù)荷的測(cè)量工具主要有美國(guó)航天航空局開(kāi)發(fā)的任務(wù)負(fù)荷指標(biāo)（National Aeronautics and Space Administration-task Load Index，NASA-TLX）、美國(guó)某空軍基地航空醫(yī)學(xué)研究所開(kāi)發(fā)的主觀負(fù)荷評(píng)估技術(shù)（Subjective Work Load Assessment Technique，SWAT）、庫(kù)伯-哈珀量表（CH）及其修正量表（MCH）、全工作負(fù)荷量表等。NASA-TLX量表經(jīng)過(guò)3年的開(kāi)發(fā)，包括40多個(gè)實(shí)驗(yàn)室模擬，被超過(guò)4 400項(xiàng)研究引用[9]。該量表由6個(gè)維度組成，包括腦力需求、體力需求、時(shí)間需求、努力程度、績(jī)效水平以及受挫程度。SWAT量表主要由3個(gè)維度組成，包括時(shí)間負(fù)荷、努力負(fù)荷、心理緊張負(fù)荷，每個(gè)維度均分輕、中、重3個(gè)等級(jí)[10]。國(guó)外學(xué)者Rubio與國(guó)內(nèi)學(xué)者肖元梅通過(guò)研究證明了這兩個(gè)量表對(duì)高難作業(yè)均較敏感，具有較好的信度和效度，經(jīng)過(guò)適當(dāng)修訂，可作為腦力負(fù)荷研究的有效工具[11-12]。因此，本研究在NASA-TLX和SWAT的內(nèi)容基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)醫(yī)生的訪談，初步構(gòu)建了醫(yī)生心理工作負(fù)荷的測(cè)量指標(biāo)體系。

初步形成的醫(yī)生心理工作負(fù)荷測(cè)量指標(biāo)體系包括6個(gè)維度，共15個(gè)指標(biāo)。分別為精神需求（包括認(rèn)知資源消耗、情感資源消耗以及意志資源消耗）、體力需求（包括體力資源消耗、任務(wù)的感知體力強(qiáng)度）、時(shí)間需求（包括時(shí)間壓力與時(shí)間連續(xù)性）、努力程度（包括體力努力與腦力努力）、挫折感（包括不安全感、沮喪感、壓抑感、焦躁感）、業(yè)績(jī)（包括取得的成績(jī)和滿意度）。其中精神需求指需要多少腦力及情感投入才能完成工作任務(wù)；體力需求并不是為了對(duì)體力負(fù)荷進(jìn)行評(píng)價(jià)，而是用于分析體力活動(dòng)對(duì)心理工作負(fù)荷的作用；時(shí)間需求是因任務(wù)感到的時(shí)間壓力；努力程度即需要多努力（多費(fèi)力）以達(dá)到預(yù)期的業(yè)績(jī)；挫折感是任務(wù)期間感到不安全、沮喪、煩躁、壓抑等的程度；業(yè)績(jī)是指醫(yī)生感知工作的表現(xiàn)有多成功，以及醫(yī)生對(duì)自我工作表現(xiàn)的滿意度。

1.2 專(zhuān)家咨詢(xún)法

1.2.1 專(zhuān)家咨詢(xún)組成員的確定。選取20名相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家進(jìn)行咨詢(xún)，包括醫(yī)生、醫(yī)院管理研究學(xué)者、人力資源相關(guān)研究學(xué)者以及醫(yī)院行政管理人員等，通過(guò)面對(duì)面或者發(fā)送電子郵件等方法進(jìn)行咨詢(xún)。第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)回收19份有效咨詢(xún)表，將無(wú)效咨詢(xún)專(zhuān)家剔除名單。因此，第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)?cè)诘谝惠喌幕A(chǔ)上選取了19名專(zhuān)家。19名專(zhuān)家具體情況如表1所示。

1.2.2 專(zhuān)家咨詢(xún)資料分析方法。專(zhuān)家咨詢(xún)的資料主要從以下4個(gè)方面分析：（1）專(zhuān)家積極程度系數(shù)。用來(lái)表明專(zhuān)家對(duì)該領(lǐng)域關(guān)注度和理解度，專(zhuān)家積極程度系數(shù)=咨詢(xún)表的回收總數(shù)/咨詢(xún)表的發(fā)出總數(shù)×100%，一般認(rèn)為回收率達(dá)到60%以上較為理想[13]。（2）專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）。由于本研究所選取的專(zhuān)家學(xué)術(shù)水平較高并較平均，所以不進(jìn)行賦值。Cr=（熟悉度+判斷依據(jù)）/2，Cr≥0.70時(shí)，認(rèn)為專(zhuān)家咨詢(xún)具有較高的權(quán)威水平。（3）專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度。咨詢(xún)意見(jiàn)的集中性常用標(biāo)準(zhǔn)差、算數(shù)平均數(shù)、變異系數(shù)以及滿分比等指標(biāo)體現(xiàn)。對(duì)維度與條目賦予不同評(píng)價(jià)等級(jí)：非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，分別賦予5、4、3、2、1的分值。依據(jù)專(zhuān)家打分分別對(duì)所有維度及條目分?jǐn)?shù)、變異系數(shù)、滿分比的算術(shù)平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行計(jì)算，并以此計(jì)算臨界值。若算數(shù)平均值、滿分比小于臨界值，或變異系數(shù)大于臨界值，表明該維度或條目重要性不夠或變異過(guò)大。（4）專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度。根據(jù)Kendell W 系數(shù)計(jì)算法對(duì)協(xié)調(diào)度進(jìn)行計(jì)算，系數(shù)取值在0～1，W值臨近1表明專(zhuān)家咨詢(xún)效果好，反之則差。

1.3 問(wèn)卷調(diào)查法

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查的資料收集方法。在進(jìn)行預(yù)調(diào)查之前，調(diào)研人員會(huì)接受培訓(xùn)以確保調(diào)研人員能準(zhǔn)確理解相關(guān)條目的含義。采取匿名的形式進(jìn)行量表收集。選取某三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院的內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等主要科室，對(duì)科室醫(yī)生進(jìn)行網(wǎng)上調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷由以下內(nèi)容構(gòu)成：（1）測(cè)量指標(biāo)：臨床醫(yī)生根據(jù)自己實(shí)際情況進(jìn)行打分（0～100分）；（2）各維度間兩兩比較，確定各維度的權(quán)重；（3）臨床醫(yī)生基本資料。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查的分析方法。問(wèn)卷調(diào)查收集的數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0通過(guò)臨界值比率、相關(guān)分析、離散趨勢(shì)、克朗巴赫系數(shù)以及因子分析等方法，對(duì)醫(yī)生心理工作負(fù)荷測(cè)量指標(biāo)體系的可接受程度與可操作水平、內(nèi)部一致性、測(cè)量項(xiàng)的區(qū)分度、敏感度、代表性、獨(dú)立水平等展開(kāi)分析，對(duì)條目進(jìn)行修正。

表1 19名專(zhuān)家基本情況

2 結(jié)果

2.1 第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果分析

第一輪咨詢(xún)共發(fā)出20份專(zhuān)家咨詢(xún)表，回收有效咨詢(xún)表19份。專(zhuān)家積極程度系數(shù)為95%，判斷依據(jù)得分的平均值為0.89，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.72。根據(jù)SPSS 20.0分析顯示，專(zhuān)家的協(xié)調(diào)程度較低，系數(shù)W為0.302，χ2=80.278，P＜0.05，表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第一輪專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度情況如表2、表3所示。

依據(jù)第一輪咨詢(xún)中專(zhuān)家的意見(jiàn)，對(duì)指標(biāo)體系做了如下修改：（1）條目“意志資源”與“體力努力程度”“腦力努力程度”的描述重復(fù)，故刪除“努力程度”這一維度及相關(guān)條目；（2）刪除條目“壓抑感”；（3）將“精神需求”這一維度的表述改為“心智需求”，將“挫折感”這一維度的表述改為“受挫程度”，將“業(yè)績(jī)”的表述改為“績(jī)效水平”。第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)形成5個(gè)維度，12個(gè)條目的指標(biāo)體系。

2.2 第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果分析

第二輪咨詢(xún)發(fā)放了19份咨詢(xún)表，回收有效咨詢(xún)表13份，專(zhuān)家積極程度系數(shù)為68.42%，結(jié)果較理想。專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)是0.75。專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)W為0.573，χ2=61.884，P＜0.05，表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相較于上輪專(zhuān)家咨詢(xún)，本輪專(zhuān)家咨詢(xún)的協(xié)調(diào)性顯著提高，雖然專(zhuān)家意見(jiàn)并未完全達(dá)成一致，但處于可以接受的范圍。第二輪專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度結(jié)果見(jiàn)表4，條目篩選結(jié)果見(jiàn)表5。

對(duì)于“意志資源投入”這一條目，由于平均值小于臨界值且變異系數(shù)大于臨界值，可以考慮刪除。但由于D.W.Jahns等學(xué)者，以及權(quán)威度較高的NASA-TLX和SWAT心理工作負(fù)荷量表中都提出工作的難度以及工作者付出的努力都會(huì)對(duì)心理工作負(fù)荷產(chǎn)生影響[14]。因此，暫時(shí)保留意志資源投入這一條目。

其他條目的均值都大于臨界值3.85，所以條目的修改主要以專(zhuān)家提出的建議為參考。具體如下：（1）體力需求不僅包含動(dòng)作的強(qiáng)度，還包括動(dòng)作精度，因此，“任務(wù)的感知體力強(qiáng)度”描述不準(zhǔn)確，將其刪除，同時(shí)增加條目“任務(wù)的感知體力強(qiáng)度/精度”，突出動(dòng)作精度的要求。（2）將“時(shí)間連續(xù)性”的表述改為“完成工作時(shí)不被打斷的頻率”。(3)“不安全感”描述的是風(fēng)險(xiǎn)程度，結(jié)合醫(yī)生診療的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性特征，將“不安全感”改為“感知風(fēng)險(xiǎn)”，并單獨(dú)成為一個(gè)維度。因此，在第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)后形成了6個(gè)維度12個(gè)條目的指標(biāo)體系。

表2 第一輪咨詢(xún)專(zhuān)家集中程度情況

表3 第一輪條目篩選結(jié)果

表4 第二輪咨詢(xún)專(zhuān)家集中程度情況

表5 第二輪條目篩選結(jié)果

2.3 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分析

除了專(zhuān)家咨詢(xún)法外，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)維度以及條目進(jìn)行客觀修訂，同樣是量表設(shè)計(jì)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于本研究通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)法初步構(gòu)建的量表只包含6個(gè)維度和12個(gè)條目，問(wèn)卷發(fā)放數(shù)量控制在條目數(shù)的5～10倍，所以共發(fā)放了80份問(wèn)卷調(diào)查表，回收有效問(wèn)卷74份，條目應(yīng)答率為100%。依據(jù)臨界值比率總分值排在前27%的高分組和后27%的低分組，兩組每個(gè)條目的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。條目的區(qū)分水平較好，12個(gè)條目的變異系數(shù)都在15%以上。本研究以條目分與總分之間相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值0.4為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)測(cè)量指標(biāo)修改，結(jié)果條目“滿意度”和總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.375，二者的關(guān)聯(lián)程度較弱。但是“滿意度”為反向測(cè)量指標(biāo)，在進(jìn)行測(cè)量時(shí)容易出現(xiàn)誤差，結(jié)合心理專(zhuān)業(yè)知識(shí)，“滿意度”與心理工作負(fù)荷具有一定聯(lián)系，所以最終未刪除“滿意度”。

調(diào)查量表的總克朗巴赫系數(shù)為0.87，奇數(shù)組的信度為0.888，偶數(shù)組為0.774，信度較好。根據(jù)探索性因子分析，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.793，Bartlett球形度檢驗(yàn)的χ2=518.893（P=0.000），表明該數(shù)據(jù)能夠展開(kāi)因子分析。在因子分析過(guò)程中，進(jìn)行最大方差法旋轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)13次迭代提取了6個(gè)主成分，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為87.7%。其中，條目“時(shí)間連續(xù)性”被旋轉(zhuǎn)到了“受挫程度”這一維度，這可能與量表中“時(shí)間連續(xù)性”這一條目的表述以及樣本量有關(guān)。經(jīng)過(guò)討論之后，將該條目“完成工作時(shí)被打斷的頻率”這一表述修改為“需要同時(shí)完成多項(xiàng)工作（即工作交叉重疊）的頻率”，并將其保留在“時(shí)間需求”維度。

最終指標(biāo)體系包含形成心智需求、體力需求、時(shí)間需求、感知風(fēng)險(xiǎn)、受挫程度以及績(jī)效水平6個(gè)維度，共12個(gè)條目，如表6所示。

表6 醫(yī)生心理工作負(fù)荷測(cè)量指標(biāo)體系

3 討論

醫(yī)生工作負(fù)荷主要體現(xiàn)在工作量、任務(wù)和操作者的主觀心理體驗(yàn)[15]。高的心理工作負(fù)荷會(huì)加大工作壓力，造成職業(yè)倦怠等，威脅到患者安全，也會(huì)影響患者滿意度[16]。醫(yī)生作為醫(yī)院的重要構(gòu)成要素，心理工作負(fù)荷可能會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系，影響醫(yī)院的形象以及績(jī)效[17]。本研究結(jié)合心理學(xué)知識(shí)，借鑒國(guó)外及航空領(lǐng)域心理工作負(fù)荷分析工具，在理論研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)和問(wèn)卷調(diào)查，從心智需求、體力需求、時(shí)間需求、感知風(fēng)險(xiǎn)、受挫程度以及績(jī)效水平6個(gè)維度構(gòu)建了包含12個(gè)維度的指標(biāo)體系。

航空航天領(lǐng)域與醫(yī)療領(lǐng)域同屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，在測(cè)量操作者心理工作負(fù)荷指標(biāo)上具有一些相同特點(diǎn)，體力需求、時(shí)間需求、績(jī)效水平以及受挫程度等維度對(duì)操作者心理工作負(fù)荷水平均產(chǎn)生影響。但是相較于航空航天領(lǐng)域，在醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)生工作負(fù)荷在心智需求、風(fēng)險(xiǎn)感知方面具有特殊性。首先，NASATLX量表強(qiáng)調(diào)操作者的腦力負(fù)荷，相較于飛行員，醫(yī)生除了專(zhuān)業(yè)技術(shù)的腦力負(fù)荷，還需要為患者投入情感關(guān)懷，這對(duì)醫(yī)生的心智需求提出了較高的要求。因此，醫(yī)生心理工作負(fù)荷更強(qiáng)調(diào)心智需求而不僅僅是腦力需求。其次，風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)醫(yī)生心理工作負(fù)荷的影響較大。主要體現(xiàn)在相較于飛行員的機(jī)器操作標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)生行為操作完全實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化較困難，社會(huì)輿論、職業(yè)感染、醫(yī)療糾紛、診療的不確定性等潛在的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)給醫(yī)生帶來(lái)一定的心理工作負(fù)荷。風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)醫(yī)生心理工作負(fù)荷具水平有獨(dú)特影響，這與哈佛大學(xué)的以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(resource based relative value scale，RBRVS)模型的內(nèi)容一致。RBRVS模型認(rèn)為醫(yī)生工作負(fù)荷主要通過(guò)工作時(shí)間和勞動(dòng)力強(qiáng)度進(jìn)行衡量，其中勞動(dòng)力強(qiáng)度包括醫(yī)生承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的壓力[18]。感知風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)生心理工作負(fù)荷密切聯(lián)系，執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與管理有助于減少醫(yī)生心理工作負(fù)荷。

本研究借鑒國(guó)際上權(quán)威心理工作負(fù)荷測(cè)量量表的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嶋H，通過(guò)科學(xué)的方法構(gòu)建的測(cè)量指標(biāo)體系具有可行性。將來(lái)可以在測(cè)量心理工作負(fù)荷指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究，制作測(cè)量量表，結(jié)合客觀工作負(fù)荷測(cè)量工具，更準(zhǔn)確和全面地測(cè)量醫(yī)生工作負(fù)荷。