ICT低劑量掃描在法洛四聯(lián)癥診斷中的價(jià)值

張亞博，黨晉晉，徐蒙蒙，宋君寧，張興雨

先天性心臟病是胚胎時(shí)期心血管發(fā)育異常的先天性畸形疾病，而法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot，TOF）是最常見發(fā)紺型心臟病。典型的法洛四聯(lián)癥有四種病理改變：室間隔缺損、主動(dòng)脈起跨、肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚；TOF在中國新生兒先天性心臟病發(fā)病率為12%～14%，高于國外統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率（0.4%～0.6%）［1，2］。 目前影像學(xué)檢查是 TOF 診斷的重要手段，能全面了解心臟結(jié)構(gòu)畸形及心臟大血管畸形，心臟超聲作為TOF首選檢查，隨著多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）設(shè)備更新、掃描技術(shù)的發(fā)展及迭代重建技術(shù)的應(yīng)用，先天性心臟病CT低劑量掃描已被臨床廣泛應(yīng)用，該文旨在探討CT低劑量掃描在TOF的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月—2019年8月筆者所在醫(yī)院收治的30例經(jīng)臨床診斷為TOF，并行256層CT心臟大血管造影檢查。男18例，女 12例；年齡 3個(gè)月至 5歲，平均（1.56±0.28）歲。30例患兒均給予超聲檢查及手術(shù)治療證實(shí)。

1.2 方法 所有患兒檢查前均由監(jiān)護(hù)人或家屬簽訂知情同意書，進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)；患兒不能自主配合呼吸訓(xùn)練，給予鎮(zhèn)靜，如需基礎(chǔ)麻醉，應(yīng)由麻醉科醫(yī)師操作，配有相應(yīng)搶救設(shè)備；除心臟外敏感器官做好防護(hù)。掃描設(shè)備使用PHILIPS Brilliane iCT進(jìn)行前瞻性心臟大血管掃描，采集時(shí)期45%，掃描范圍：胸廓入口至隔下5 cm，使用心電門控技術(shù)，采用idose 4迭代重建技術(shù)。掃描參數(shù)：管電壓80 kv，管電流 150 mAs，層厚 0.9 mm，層間距 0.45 mm，掃描野118 mm，準(zhǔn)直寬度1.28 mm×0.625 mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27 s，矩陣 512×512，螺距 1.0 cm。

經(jīng)肘靜脈或手背靜脈穿刺，使用雙筒高壓注射器注入非離子對比劑碘帕醇 （370 mg/ml），按對比劑/鹽水比例7∶3稀釋，根據(jù)患兒年齡、體重適時(shí)調(diào)整比例；采用1.0～1.5 ml/kg計(jì)算用量，注射流率=對比劑量/（掃描時(shí)間+7）；掃描觸發(fā)時(shí)間采用團(tuán)注對比劑自動(dòng)跟蹤觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)感興趣區(qū)定于左心室，閾值設(shè)定于100，到達(dá)閾值后延遲3 s自動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描后圖像傳輸至PHILIPS iCT Exctended Brilliance Work Space工作站，后處理由2名經(jīng)驗(yàn)豐富影像科醫(yī)師完成，圖像后處理方法包括：多平面重組（multi-planar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume render-ing，VR）等技術(shù)顯示并測量心臟結(jié)構(gòu)，心臟及大血管的畸形，診斷結(jié)果由兩名醫(yī)師發(fā)出，如有疑問，與上級醫(yī)師共同分析后由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師審核后發(fā)出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示；兩組樣本采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

30例TOF患兒先行心臟超聲檢查診斷TOF 25例，準(zhǔn)確率為83.33%，心臟CT診斷法洛四聯(lián)癥30例，診斷率為100%；以上最后均經(jīng)手術(shù)診斷證實(shí)。有效劑量最低0.85 msv，最高劑量1.86 msv，平均劑量1.06 msv，標(biāo)準(zhǔn)差為0.16，比較回顧性標(biāo)準(zhǔn)心臟掃描輻射計(jì)量降低40%，比較64排CT心臟掃描輻射計(jì)量降低70%。見圖1。

圖1 部分患兒心臟影像學(xué)圖像

3 討論

TOF是胚胎發(fā)育時(shí)期心臟球部吸收與消退發(fā)生障礙，導(dǎo)致心臟及大血管結(jié)構(gòu)異常及功能障礙的一種疾病。TOF以手術(shù)治療為主，術(shù)前以影像檢查為主，不僅能明確診斷，對心臟大血管畸形的顯示及其測量至關(guān)重要［3，4］。 超聲心動(dòng)圖檢查是TOF首選檢查，其價(jià)格低廉、操作簡單、無輻射、可動(dòng)態(tài)、多切面成像，對心臟及大血管顯示清晰，能有效評價(jià)心功能、測量血流流速，但受聲窗、心率及操作者經(jīng)驗(yàn)限制，心外結(jié)構(gòu)及冠狀動(dòng)脈顯示存在限度，診斷結(jié)果可能存在一定的差異。心臟核磁共振屬一種無創(chuàng)、無輻射、使用安全的影像檢查，可任意角度成像，清晰顯示心臟及大血管結(jié)構(gòu)及各種畸形，運(yùn)動(dòng)功能成像能顯示心肌運(yùn)動(dòng)、節(jié)律，觀察血流有無異常，測量心功能，心臟核磁灌注掃描及延遲強(qiáng)化掃描對心肌缺血及纖維化的診斷有著無法比擬的優(yōu)勢，但檢查禁忌證相對較多，掃描時(shí)間過長，空間分辨率相對較低，臨床應(yīng)用也有一定的局限性。診斷先天性心臟病，心血管造影檢查仍是金標(biāo)準(zhǔn)，可有效顯示心臟及大血管位置、解剖及壓力信息，各個(gè)心腔及大血管的充盈情況，觀測心臟有無異常血流、分流、反流等。心血管造影雖然功能強(qiáng)大，但是屬于有創(chuàng)檢查，輻射劑量較大，造影劑用量較多，特別是對小兒檢查存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，所以臨床應(yīng)用有一定的限制［5-7］。近幾年MSCT的空間及時(shí)間分辨率的提高，最大限度減少心臟搏動(dòng)及室壁運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影，心臟CT在診斷TOF中占據(jù)主導(dǎo)地位，iCT是一種無創(chuàng)檢查，掃描速度快，掃描范圍廣，分辨率高，強(qiáng)大的后處理技術(shù)，可以任意角度二維、三維顯示各種心臟大血管畸形，還可進(jìn)行心功能評價(jià)［8，9］；早期64排CT輻射劑量較大，隨著CT設(shè)備更新、寬體探測器的應(yīng)用、時(shí)間分辨率的提高及迭代重建技術(shù)的使用，心臟CTA輻射劑量大幅降低，如今小兒先天性心臟病檢查的有效射線劑量控制在1 msv以下，較 64 排 CT 輻射劑量下降 60%～80%［10-13］。

綜上所述，iCT低劑量掃描對小兒法洛四聯(lián)癥的診斷相對優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，對臨床術(shù)前評估、手術(shù)方案的制定具有重要的參考價(jià)值。