超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)股骨粗隆間骨折患者丙泊酚用量及術(shù)后影響

李幸雷

股骨粗隆間骨折多由交通事故、高處墜落、鈍器擊打等高能量事件引起，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定可取得良好治療效果，但股骨粗隆間骨折患者年齡較高，手術(shù)耐受性及各器官功能較低，對(duì)手術(shù)麻醉要求較高［1］。全身麻醉為臨床最常用麻醉方法之一，可取得良好的麻醉效果，但麻醉藥物用量大，不良反應(yīng)多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［2］。近年來，局部神經(jīng)阻滯麻醉逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)中，在改善麻醉效果、減少麻醉藥物用量等方面具有一定作用［3］。基于此，該研究選取筆者所在醫(yī)院86例股骨粗隆間骨折患者，分組探究超聲引導(dǎo)下經(jīng)臀肌入路坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)患者丙泊酚使用量及術(shù)后拔管的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，選取2018年3月—2019年5月該院86例股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。對(duì)照組：男25例，女18例；年齡42～65歲，平均（56.38±4.30）歲；骨折原因：交通事故 22 例，高處墜落10例，鈍器擊打7例，其他4例；體質(zhì)量51～83 kg，平均（64.29±6.54） kg。研究組：男 27 例，女 16例；年齡 43～65 歲，平均（57.52±3.73）歲；骨折原因：交通事故24例，高處墜落11例，鈍器擊打5例，其他 3 例；體質(zhì)量 50～85 kg，平均（65.38±7.56） kg。 兩組基線資料（體質(zhì)量、年齡、骨折原因、性別）無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)X線或CT診斷確診為股骨粗隆間骨折；（2）閉合、新鮮骨折；（3）無認(rèn)知功能障礙；（4）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（5）無骨質(zhì)疏松癥；（6）患者知曉該研究，已簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）近3周內(nèi)有感染性疾病史者；（2）惡性腫瘤患者；（3）免疫性疾病患者；（4）精神疾病患者。

1.3 方法 兩組均采用PFNA內(nèi)固定治療，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，術(shù)中采用不同麻醉方法。

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)全身麻醉，常規(guī)建立靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.5～1.0 mg/kg丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114）、0.02～0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041869）、0.2 mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171002）、0.1～0.4μg/kg舒芬太尼 （宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）；麻醉維持：0.2～0.5μg/kg·min瑞芬太尼 （江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）復(fù)合5～7 mg/kg·h丙泊酚靜脈持續(xù)注入，間斷注射0.2 mg/kg·h順阿曲庫銨。

1.3.2 研究組 采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)臀肌入路坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，采用SonoScap eL741筆記本式全數(shù)字超聲顯像診斷儀（深圳市開立生物醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)），高頻探頭長(zhǎng)軸平行于股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)連線，于大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)見股方肌淺面可見高回聲坐骨神經(jīng)纖維，超聲引導(dǎo)下經(jīng)臀肌入路進(jìn)針至坐骨神經(jīng)，回抽無回血后注入20 ml羅哌卡因（濃度0.375%），神經(jīng)阻滯完成后施行全身麻醉，方法同對(duì)照組。兩組術(shù)中均參照腦電雙頻指數(shù)調(diào)整麻醉藥物用量，腦電雙頻指數(shù)保持40～49范圍內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組丙泊酚使用量及術(shù)后恢復(fù)情況（蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間）。（2）兩組手術(shù)前、手術(shù)后1 h疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）判定，總分范圍0～10分，疼痛感越嚴(yán)重對(duì)應(yīng)分值越高。（3）兩組麻醉不良反應(yīng)（惡心/嘔吐、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、躁動(dòng)）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料：以（x±s）表示、t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以 n（%）表示、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組丙泊酚使用量及術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組丙泊酚使用量較對(duì)照組少，蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組丙泊酚使用量及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（x±s）

2.2 兩組疼痛程度比較 手術(shù)前，研究組VAS評(píng)分與對(duì)照組對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）；手術(shù)后1 h，兩組VAS評(píng)分較手術(shù)前降低，且研究組較對(duì)照組低（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組疼痛程度對(duì)比（x±s，分）

2.3 兩組麻醉不良反應(yīng)比較 研究組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率（6.98%）較對(duì)照組（23.26%）低（χ2=4.441，P＜0.05）。 見表 3。

3 討論

近年來，受我國(guó)交通事業(yè)、建筑事業(yè)等快速發(fā)展的影響，股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定作為目前治療股骨粗隆間骨折的常用方法，其治療效果已得到臨床普遍認(rèn)可［4］。術(shù)中常規(guī)麻醉方式為全身麻醉，雖麻醉效果良好，但存在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大、不良反應(yīng)多、術(shù)后恢復(fù)較慢等不足。

相關(guān)研究指出，全身麻醉復(fù)合局部神經(jīng)阻滯麻醉利于改善麻醉效果［5］。坐骨神經(jīng)位于股后區(qū)沿中線經(jīng)股二頭肌長(zhǎng)頭和大收肌之間，多于腘橫紋近端7～10 cm處，經(jīng)腘窩入路坐骨神經(jīng)走行于血管后外側(cè)，位置淺表，采用超聲高頻探頭可清晰顯示［6］。黃新利等［7］研究顯示，足踝骨折手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，能有效維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高手術(shù)安全性，且鎮(zhèn)痛效果更完善。該研究將超聲引導(dǎo)下經(jīng)臀肌入路坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于研究組股骨粗隆間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組丙泊酚使用量少于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），與王興耀等［8］在脛骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中的研究結(jié)果相近，充分表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能顯著減少丙泊酚使用量，且能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因在于：經(jīng)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯可對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)及痛覺進(jìn)行良好阻滯，與全身麻醉聯(lián)合能有效提高麻醉效果，從而減少麻醉維持藥物用量，利于縮短術(shù)后蘇醒、拔管時(shí)間。此外，該研究結(jié)果還顯示，研究組手術(shù)后1 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，且研究組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率僅為6.98%，顯著低于對(duì)照組的23.26%（P＜0.05）?？梢姵曇龑?dǎo)下經(jīng)臀肌入路坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能有效減輕術(shù)后疼痛程度，降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，這與其能有效抑制下肢運(yùn)動(dòng)及痛覺、顯著減少丙泊酚使用量密切相關(guān)。需要注意的是，超聲引導(dǎo)下經(jīng)臀肌入路坐骨神經(jīng)阻滯施行過程中需要對(duì)目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，麻醉藥物注射應(yīng)包繞目標(biāo)神經(jīng)，可通過超聲觀察下調(diào)整針尖位置達(dá)到此目的，以提高神經(jīng)阻滯效果。

表3 兩組麻醉不良反應(yīng)對(duì)比［例（%）］

綜上可知，股骨粗隆間骨折患者PFNA內(nèi)固定術(shù)中施行超聲引導(dǎo)下經(jīng)臀肌入路坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，能顯著減少丙泊酚使用量，降低術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且能有效降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，利于改善患者預(yù)后，具有較高推廣價(jià)值。