平目湯合針刺治療非活動期Graves眼病臨床觀察

王雪陽，李 紅

(上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200023)

Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是甲狀腺功能亢進的最常見類型，可見于各年齡組，男女受累比例為1/4～1/6。幾乎所有的Graves病患者均伴有不同程度的甲狀腺相關(guān)性眼病，25%～50%的患者出現(xiàn)眼征[1]。突眼一般與甲狀腺功能亢進同時發(fā)生，部分浸潤型突眼患者可伴有脛骨前黏液性水腫，對診斷Graves病與突眼有重要意義。

Graves眼病在成年組眼眶病的發(fā)病率居世界首位，也是眼眶病中主要的致盲原因之一[2]。按照病情嚴(yán)重程度，Graves眼病輕癥為非浸潤性突眼，治療簡便，預(yù)后良好；重癥為浸潤性突眼，如無及時有效治療，病情遷延由活動期轉(zhuǎn)為非活動期，可造成長期的視神經(jīng)壓迫、角膜感染、穿孔，甚至失明，嚴(yán)重影響患者的生活、生命質(zhì)量[3-4]。針對非活動期浸潤性突眼，國內(nèi)外尚無有效的內(nèi)科治療方法，國際甲狀腺疾病治療指南僅推薦手術(shù)治療，但療效一般且不為大多數(shù)患者接受。

平目湯是在繼承上海市名老中醫(yī)徐蓉娟教授學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)形成的自擬方，并取得國家專利。課題組既往臨床研究結(jié)果顯示，平目湯可降低非活動期Graves眼病患者突眼度1.7～2.21 mm，總有效率約為85.29%[5]。近來本課題組在臨床實踐中觀察到，平目湯聯(lián)合遠近配穴針刺治療本病有更好的療效。本研究采用隨機對照的試驗方法，以平目湯為對照組，觀察針?biāo)幝?lián)合治療非活動期Graves眼病的療效?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) Graves眼病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年《中國甲狀腺疾病診治指南》[6]：排除結(jié)膜炎、角膜炎等眼科疾病，并排除顱內(nèi)腫瘤、球后腫瘤、重癥肌無力低鉀性麻痹等內(nèi)科疾病，雙目或單目突出、眼裂增大，上眼瞼攣縮，少數(shù)有復(fù)視，甚至眼瞼下垂，伴或不伴有疼痛、流淚、怕光、充血、水腫、角膜潰瘍，甲狀腺功能[包括三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、促甲狀腺激素受體抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體]正常或不正常。

Graves眼病活動性根據(jù)歐洲甲狀腺協(xié)會及Graves眼病專家組發(fā)表的Graves眼病管理指南制定突眼臨床活動度評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：①自發(fā)性球后疼痛；②眼球運動時疼痛；③眼瞼紅斑；④結(jié)膜充血；⑤結(jié)膜水腫；⑥淚阜腫脹；⑦眼瞼水腫。以上7項每項計1分，≥3分為活動期，<3分為非活動期。

1.1.2 中醫(yī)證候判定標(biāo)準(zhǔn) 參考2016年版《中藥新藥臨床研究一般原則》[8]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]制定陽氣虧虛、痰瘀阻滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主證：惡寒、乏力、眼球疼痛；次證：四肢不溫、面色晦暗、自汗。舌象：舌體胖大或正常，舌質(zhì)呈淡青紫色，或有瘀斑，或舌下青筋紫黯怒張，舌苔白膩。脈象：脈沉細澀。具備以上主證3項、次證任意2項并兼見舌脈者，即可確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有典型的眼部癥狀；②突眼度>18 mm(包括單側(cè)突眼)；③符合西醫(yī)非活動性浸潤型Graves眼病診斷標(biāo)準(zhǔn)；④血清甲狀腺素(FT3、FT4)水平正常至少2個月；⑤中醫(yī)辨證為陽氣虧虛、痰瘀阻滯證；⑥年齡20～60歲，簽署知情同意書，愿意接受治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因引起的突眼(近視、眼眶炎性假瘤、眼眶原發(fā)性腫瘤、顱內(nèi)腫瘤等)；②突眼度≤18 mm；③活動期突眼；④血清甲狀腺素水平不正常；⑤合并心、腦血管等嚴(yán)重疾病，有甲狀腺功能亢進危象傾向者；⑥年齡<20歲，或>60歲者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧依從性差者。

1.4 一般資料 選擇2018年5月至2019年5月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的非活動期浸潤型Graves眼病患者44例，按照SPSS 24.0統(tǒng)計軟件產(chǎn)生44例受試者(針?biāo)幗Y(jié)合組、中藥組)的隨機安排，列出1-44的流水號對應(yīng)治療分配，本研究未采用盲法。入組患者年齡按照單位“年”計算，不足1年者統(tǒng)一加1歲取整數(shù)，病程按單位“月”計算，取整數(shù)。針?biāo)幗Y(jié)合組22例40眼，男7例，女15例，平均年齡(36.27±6.63)歲，平均病程(20.04±6.52)個月；中藥組22例39眼，男11例，女11例，平均年齡(35.54±6.38)歲，平均病程(22.80±8.78)個月。全部病例無脫落。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(年齡：t=-0.371,P=0.713；性別：χ2=1.504，P=0.220；病程：t=-1.182,P=0.244)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 全部受試者維持Graves病的基礎(chǔ)治療，按照相應(yīng)分配入組。①基礎(chǔ)治療：甲巰咪唑片(商品名賽治，德國默克雪蘭諾有限公司)，左旋甲狀腺素鈉片(商品名優(yōu)甲樂，德國默克)。按患者甲狀腺功能每月調(diào)整用量。②中藥組：沖服平目湯(生黃芪30 g，淫羊藿、丹參、白芥子、制鱉甲、車前子各15 g)，每次1袋，早晚各1次。③針?biāo)幗Y(jié)合組：在中藥組療法的基礎(chǔ)上，配合針刺面部攢竹、魚腰、絲竹空穴，耳部眼穴(耳垂正面中央)，食指大間穴(掌心向上，食指掌面第一節(jié)正中央偏外側(cè)三分處)、小間穴(掌心向上，食指掌面第一節(jié)正中央偏外側(cè)三分上二分半處，即大間穴上二分半處)、木穴(掌心向上，食指一節(jié)中央尺側(cè)三分處及上下二分半處的兩個穴位)，小指眼黃穴(小指第一節(jié)正中央處為一穴，小指第二節(jié)正中央處為二穴)、火膝穴(手背小指第二、三節(jié)橫紋橈側(cè)端處)，下肢一重(足外踝骨尖直上三寸向前橫開一寸)、二重(一重穴直上兩寸)、三重穴(二重穴直上兩寸)，留針45 min，每周3次。兩組均以12周為1個療程，共治療1個療程。

2.2 療效觀察

2.2.1 突眼療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1.1 突眼臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用CT測量，在橫斷面圖像上選擇經(jīng)過眼球中心的層面，在兩側(cè)顴骨前緣畫一條水平線，經(jīng)過兩側(cè)眼球最前緣作一條垂直于水平線的直線，測量水平線至眼球最前緣的距離作為Graves病的突眼度。突眼度減少≥2 mm為顯效，突眼度減少≥1 mm、且<2 mm為有效，突眼度減少<1 mm為無效。

2.2.1.2 眼部癥狀積分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)Graves眼部常見癥狀，并參考文獻[10]制定眼部癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)。按“無”“有癥狀”“癥狀嚴(yán)重”對干澀、刺痛、眼球轉(zhuǎn)動困難、迎風(fēng)流淚、畏光、閉目不全、眼眵增多進行計分，分別計0、2、4分。根據(jù)治療前后積分差值評定療效。若患者累及兩眼且兩眼突眼度改善水平不等時，突眼度及眼部癥狀積分均采用兩眼的均值。

2.2.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 主癥包括惡寒[分為無、輕微(稍感惡寒，無需添加衣物)、嚴(yán)重(嚴(yán)重惡寒，著衣較厚)]、乏力[分為無、輕微(倦怠，可堅持日常體力勞動)、嚴(yán)重(四肢無力，無法堅持日?；顒?]、眼球疼痛[分為無、輕微(間斷脹痛)、嚴(yán)重(持續(xù)疼痛)]，按照“無”“輕微”“嚴(yán)重”分別計0、1、2分。次癥包括四肢不溫(四肢發(fā)涼，夏難緩解)、面色晦暗(面色暗淡無光)、自汗(間斷自汗或動輒汗出)，按照“無”“有”分別計0、1分。舌象、脈象不計入分值。①臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀消失或基本消失，總積分減少率≥95%。②顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，70%≤總積分減少率<90%；有效：中醫(yī)臨床癥狀減輕，30%≤總積分減少率<70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重，總積分減少率<30%?？偡e分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

2.2.3 實驗室及安全性指標(biāo) 治療前后分別檢測甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)、血常規(guī)和肝腎功能。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后突眼度比較 與治療前比較，兩組患者治療后突眼度均顯著降低(P<0.05)，針?biāo)幗Y(jié)合組突眼度降低程度顯著大于中藥組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后突眼度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與中藥組比較，#P<0.05

3.2 兩組突眼療效比較 兩組突眼療效分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，針?biāo)幗Y(jié)合組突眼的療效顯著優(yōu)于中藥組。見表2。

3.3 兩組治療前后眼部癥狀積分比較 與治療前比較，兩組治療后眼部癥狀積分均顯著降低(P<0.05)，針?biāo)幗Y(jié)合組眼部癥狀積分降低程度顯著大于中藥組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組突眼療效比較

表3 兩組治療前后眼部癥狀積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與中藥組比較，#P<0.05

3.4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 與治療前比較，兩組治療后除面色晦暗、自汗外，其余各項癥狀積分均顯著降低(P<0.05)；針?biāo)幗Y(jié)合組在降低眼球疼痛積分方面顯著優(yōu)于中藥組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與中藥組比較，#P<0.05

3.5 兩組基于中醫(yī)證候積分的療效比較 兩組基于中醫(yī)證候積分的療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組基于中醫(yī)證候積分的療效比較

4 討論

Graves眼病是一種自身免疫疾病。對于活動期的Graves眼病，西醫(yī)主要采用免疫抑制療法，如激素沖擊治療及環(huán)孢素A治療，部分患者療效較好，但停藥后復(fù)發(fā)率較高。對于非活動期Graves眼病，上述方法療效欠佳。《世醫(yī)得效方》中記載“鶻眼凝睛”，又名“魚睛不夜”，為風(fēng)熱毒邪壅滯于眼絡(luò)所致，癥見目珠隆脹赤痛，與本病活動期相似。中醫(yī)多采用疏肝、涼血、瀉熱等方法對活動期Graves眼病進行治療[11]。研究證實，針刺治療Graves眼病可達到促進眼部水腫消退、提高機體免疫力的作用，對本病的眼病癥狀有一定改善[12]。

本課題組在多年治療此類疾病的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，Graves眼病非活動期患者多因病程較久、水液代謝障礙導(dǎo)致痰飲積聚，阻滯氣血運行，陽虛經(jīng)脈失于溫煦，以致痰瘀互結(jié)于目絡(luò)，故治療多采用益氣溫陽、化痰祛瘀法，并總結(jié)為以益氣溫陽、滌痰祛瘀功效的平目湯方。該方中黃芪益氣并調(diào)節(jié)免疫功能為君藥，淫羊藿溫陽為臣藥，白芥子、車前子、制鱉甲化痰散結(jié)，丹參活血化瘀為佐藥，適用于非活動期患者及激素、免疫抑制劑使用后無效或復(fù)發(fā)的Graves眼病患者。在此基礎(chǔ)之上，配合遠近配穴針刺療法，攢竹穴主治迎風(fēng)流淚、目睛充血、疲勞，魚腰穴治療目赤腫痛、眼瞼下垂，絲竹空穴降濁除濕，主治目眩、目痛，耳垂的眼穴可治療各類眼部疾病，大、小間穴主治眼痛，木穴主治目睛干澀、流淚，眼黃穴主治視力模糊，火膝穴主治眼壓高、眼球疼痛，一重、二重、三重穴主治突眼、甲狀腺腫大，可較快地緩解眼部癥狀。本次臨床研究結(jié)果證實，在相同的治療時間內(nèi)，針?biāo)幗Y(jié)合組在改善突眼度、緩解眼部癥狀上均優(yōu)于單純平目湯組。平木湯聯(lián)合針刺治療非活動期Graves眼病具有簡便廉驗的優(yōu)勢，可作為研究Graves眼病治療方法的新方向。