血痹病機與黃芪桂枝五物湯的理論探討

周聰 喻嶸 譚艷

[摘要] 張仲景認為血痹的病機是營衛(wèi)氣血不足，在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中將血痹分為輕證和重證，分別采用針刺和湯藥的方法。雖然血痹是四肢的病變，有氣血不足的病機，但與其他軀體關節(jié)性疾病和虛弱性疾病有很大的區(qū)別。黃芪桂枝五物湯屬于桂枝湯類方，是治療血痹病的專方，其組方立法原則是當時代醫(yī)藥理論水平的高度體現(xiàn)，在臨床運用十分廣泛。本文基于歷代醫(yī)家的論述和《金匱要略》原文，來探討血痹的病機及黃芪桂枝五物湯的組方原則，以期對臨床能有所指導。

[關鍵詞] 血痹;病機;黃芪桂枝五物湯;組方原則;金匱要略

[中圖分類號] R222.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0127-04

[Abstract] In Jingui Yaolüe·On Pulse Syndrome Complex and Treatment of Blood Impediment， Zhang Zhongjing devises blood impediment into two different syndromes， light syndrome and heavy syndrome using different treatments， acupuncture and herb decoction. He points out that the main pathogenesis is ying wei qi and blood deficiency. Blood impediment is the dysfunction of limbs， but it is very different from other somato-joint diseases or deficiency diseases. Huangqi Guizhi Wuwu Decoction is a kind of Guizhi Decoction， which represents the level of medicine theory at that era and is a special prescription for blood impediment now widely used in clinical practice. Based on other physicians′ discussion and the driginal text of Jingui Yaolüe， this article discusses the pathological mechanism of blood impediment and the principle of formulating prescription of Huangqi Guizhi Wuwu Decoction， so as to provide gudance for clinic.

[Key words] Blood impediment; Pathogenesis; Huangqi Guizhi Wuwu Decoction; Principle of prescription; Jingui Yaolüe

血痹病名最早見于《黃帝內經》，在《靈樞·九針論第七十八》篇中記載有“邪入于陽則為狂，邪入于陰，則為血痹”。而東漢醫(yī)家張仲景《金匱要略》首次專列《血痹虛勞病脈證并治》，詳細論述了血痹的成因、臨床癥狀及鑒別要點，并以黃芪桂枝五物湯為血痹專方。張仲景認為形盛體弱、衛(wèi)表不足是血痹的基礎，外邪是其形成的誘因，臨床表現(xiàn)類似于風痹，有局部肢體麻木脹痛感，故宜采用益氣溫陽、行血通痹之法。

1 各家見解

對于《金匱要略》的研究歷來不乏醫(yī)家，現(xiàn)列舉歷代醫(yī)家對血痹病因病機的觀點于下：《中藏經·論血痹第三十五》[1]中有“血痹者，飲酒過多，懷熱太盛，或寒折于經絡，或濕犯于營衛(wèi)，因而血摶，遂成其咎。故使人血不能榮于外，氣不能養(yǎng)于內”，還有“其脈左手寸口脈結而不流利，或如斷絕者是也”，此處論血痹有過飲、熱、寒、濕等病因，導致邪氣與血相結，阻滯氣血運行，身形不得充養(yǎng)，而五臟六腑之氣變現(xiàn)于寸口，故可診得澀滯之脈。隋代巢元方認為，“血痹者，由體虛，邪入于陰經故也。血為陰，邪入于血而為痹，故為血痹也”[2]，血痹的基礎是體質素虛，陰經者，血脈也，邪氣趁虛而入，阻滯血脈而成血痹，與張仲景對血痹病機的認識有相似之處。

清代陳修園[3]提出“然骨弱則不能耐勞，肌膚盛則氣不固……邪自營衛(wèi)而入，故緊只見于寸口，既入之后，邪搏于陰而不去，故緊又見于尺中也”，認為通過條文中脈象的描述，可以推測病情輕重和病位深淺。清代醫(yī)家黃元御[4]從“一氣周流”理論來探討血痹與黃芪桂枝五物湯，認為“總源于土虛，土虛則火熱而水寒，金爍而木枯，土樞敗而四維不轉，故火金傷而神氣病于上，水木損而精血病于下”是其病機所在。營衛(wèi)同出于中焦脾胃，脾胃受損，氣機不暢，則會導致“營血凝澀，氣血郁遏”，而后“漸生麻痹，不能續(xù)濡肌肉，久而枯槁無知，遂以不仁”。對于血痹專方黃芪桂枝五物湯，認為“大棗、芍藥，滋營血而清風木，姜、桂、黃芪，宣營衛(wèi)而行瘀澀，倍用生姜，通經絡而開痹閉也”，對于方中的黃芪有獨到的見解，認為其“清虛和暢，專走經絡，而益衛(wèi)氣。逆者斂之，陷者發(fā)之，郁者運之，阻者通之，是燮理衛(wèi)氣之要藥，亦即調和營血之上品。輔以姜、桂、芍藥之類，奏功甚捷，余藥不及也”。

清末醫(yī)家曹穎甫[5]主張血痹是“陰血不充，陽氣郁塞之脈證也……此證治法，以宣達脾陽，俾風邪從肌肉外泄為主，故用解肌祛風之桂枝湯”，血痹雖有四肢麻木的癥狀，但總因血弱氣滯，邪氣留結于肌膚，而桂枝湯調和陰陽、解肌疏邪，加減而變?yōu)闇仃柦浲ū灾S芪桂枝五物湯，正合其法。民國時期醫(yī)家陸淵雷[6]認為，“麻痹如風，即血痹之證候也矣，蓋神經必賴體溫煦之，血液濡之，然后柔和而能致其用，其病在外，故為末梢知覺神經麻痹之候”，這一觀點從現(xiàn)代病理學角度來闡釋血痹病機，認為血痹是周圍神經受損所致，頗有中西匯通的特色，后世也將黃芪桂枝五物湯用于治療各種原因導致的周圍神經病變[7]。日本醫(yī)家丹波元簡[8]認為歷節(jié)、風痹和血痹三者是有區(qū)別的，主要的區(qū)別點在疼痛和麻木的癥狀，還將血痹病因歸于“由人體虛，腠理開，故受風邪也”。而且也提到了方中的加減：“按據桂枝湯法，生姜，當用三兩，而多至六兩者何？生姜，味辛，專行痹之津液，而合營衛(wèi)藥中用之，不獨專于發(fā)散也。”

總的來說，后世醫(yī)家對血痹病因病機的描述有諸多相似之處。體質方面都認為是體質虛弱之人容易發(fā)病，尊榮人體質弱，體型多虛胖，嗜食肥甘，易損傷脾胃，而脾胃又是人體水谷代謝的樞紐，營衛(wèi)化生之源，所以容易形成代謝紊亂，日久津液耗損，營衛(wèi)不足以充養(yǎng)周身，所以發(fā)為四肢感覺異常，出現(xiàn)疼痛麻木等。

2 病機闡釋

血痹的病位在四肢血絡，類似于現(xiàn)代的周圍神經病變。對于血痹病，仲景以輕證、重癥分而論之，體現(xiàn)了辨證論治的思想?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》篇首條：“問曰：血痹病從何得之？夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之，但以脈自微澀在寸口，關上小緊數，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈?！贝藯l所述為血痹輕證。養(yǎng)尊處優(yōu)之人往往不事勞動、嗜食肥甘，形有余而氣血不足，腠理不密，動輒汗出。睡臥時衛(wèi)氣行于陰，衛(wèi)表失去顧護，加之睡臥不寧，輾轉反側，虛風因而入侵。又一說“臥不時動搖”意指男女交合[9]，骨為腎所主，骨弱為縱欲過度，腎精暗耗，故陰陽俱微，此種說法欠妥，如果腎精損耗而致體虛，則應補益下焦肝腎，而不僅是針引陽氣，可見血痹輕證未及肝腎。澀脈主氣血不足、寒濕入營之證，寸口為氣血之主，今澀在寸口，是氣血運行受阻之候，《傷寒論·平脈法第二》篇曰：“寸口脈微而澀，微者衛(wèi)氣不行，澀者榮氣不逮。榮衛(wèi)不能相將，三焦無所仰，身體痹不仁。”關上緊數者，緊乃寒象，為寒邪收引凝滯，又后句云“脈和緊去則愈”，可見脈緊為寒邪所客;數為正氣抗爭之象，此時邪入不深，病變尚淺，正氣尚能抗爭，治療上可采用針刺之法，鼓舞陽氣驅邪外出。

由于失治、誤治導致邪入較深、體虛更甚，可以發(fā)展為血痹重癥?！把躁庩柧阄?，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，陰陽俱微是指浮沉而言，浮取沉取俱微;前條微脈僅在寸口，本條卻已入關上，可以看出本條虛損較重，且緊脈獨見尺中，可見病邪入里更深，由于正氣不足，或前條未及時救治，導致正氣虛損，邪氣深入。邪氣留于血絡，痹阻氣血，營衛(wèi)不通，四肢肌肉不濡，表現(xiàn)為肢體麻木不仁?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》有云：“陰陽形氣俱不足者，勿取以針，而調以甘藥?！惫蚀藭r正虛較重，不能隨意針刺補泄，況且邪入日久，針刺之所不能及，所以不應再針引陽氣，宜用黃芪桂枝五物湯溫通陽氣以行血通痹。

風寒濕痹和血痹都屬于痹證的一大類，兩者都是四肢關節(jié)的病變。血痹發(fā)病主要集中在體質虛弱之人，而且感邪較輕，外邪只是誘因，其形盛體弱、營衛(wèi)不足，故多見四肢不濡、麻木不仁等癥狀，治療上也多采用扶正祛邪的治法;風寒濕痹的病因主要是風寒濕邪侵襲四肢關節(jié)，邪氣較盛，病情發(fā)展到后期往往累及肝腎，臨床以關節(jié)腫脹疼痛為多見，所以在治療上多采用祛濕止痛、溫補肝腎等法;血痹與虛勞，都有正虛的病機，且同歸于《血痹虛勞病脈證并治》篇，不同的是，虛勞是勞傷所致的慢性衰弱疾患，以五臟氣血陰陽虛損為發(fā)病的病機，所以在治療上多采用補益脾腎的治法，血痹到后期亦可發(fā)展為虛勞。

3 藥物解析及配伍原則

本方屬于桂枝湯類方，是在桂枝湯的基礎上去甘草加黃芪三兩、生姜三兩化裁而來，血痹病本有氣血陰陽之不足之侯，今以平調陰陽之桂枝湯為底方加減，變調和營衛(wèi)之劑為溫陽行痹之方，切合病機。仲景處方用藥量少而精簡，全面而不冗雜，往往一方能治多病，是異病同治的典型代表，從同時代的藥學著作可以窺探一二。

《神農本草經·上經·卷一》載：“黃芪，味甘，微溫，主治癰疽，久敗瘡，排膿止血……?！薄睹t(yī)別錄·中品·卷第二》載：“黃芪，無毒，主治婦人子藏風邪氣，逐五臟間惡血，補丈夫虛損，五勞羸瘦……益氣，利陰氣……?！秉S芪既能補表氣，又能補里氣，氣為血之帥也，氣行則血行，所以又能行滯通痹，與桂枝共奏溫陽通脈之效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪的有效成分能改善血液循環(huán)，調節(jié)免疫功能[10]，還能抗氧化損傷，減輕高血糖的危害[11]。《名醫(yī)別錄·上品·卷第一》記載：“桂，味甘辛，大熱，有毒，主溫中……通血脈，理疏不足，宣導百藥，無所畏?！惫鹬υ谥倬胺街卸嘤糜谔弁绰槟揪袛佇约膊12]，如桂枝芍藥知母湯、桂枝附子湯、葛根湯、當歸四逆湯等方中均有桂枝，桂枝為桂之枝條，有通達之性，味辛而性溫，所以能溫通經脈以行痹，且桂枝又兼具甘味，能療虛損不足，一物而兩擅其功?！渡褶r本草經·中經·卷二》載：“芍藥，味苦，平，除血痹，破堅積，止痛……。”《名醫(yī)別錄·中品·卷第二》載：“芍藥，味酸，微寒，有小毒，主通順血脈，緩中，散惡血……。”芍藥[13]味酸，主入肝經，善柔肝止痛，滋陰養(yǎng)血，活血通脈，能深入血分除血分之邪氣，通血分之郁滯，合桂枝有調和營衛(wèi)、平補陰陽的妙用，其人本營衛(wèi)不足，故應調其營衛(wèi)以逐邪。現(xiàn)代藥理學研究表明芍藥的有效成分能降低活性氧等引起的氧化應激反應[14]?！渡褶r本草經·上經·卷一》載：“大棗，味甘，平，主治心腹邪氣，安中，養(yǎng)脾，助十二經。”《名醫(yī)別錄·上品·卷第一》載其“無毒，補中益氣，強力”，大棗在仲景方中多扮演佐藥的角色，坐鎮(zhèn)中州以顧護脾胃，養(yǎng)血安神兼以調和諸藥。本方中生姜用量獨大，有六兩之多，縱觀仲景諸方，少有用此劑量者，在桂芍知母湯中生姜曾用至五兩以助麻黃、防風開泄行痹;在橘枳姜湯中用至半斤，以生姜之辛，行氣通痹。可知本方生姜尤為關鍵[15]，生姜味辛，走而不守?，F(xiàn)代藥理研究表明，生姜這一類解表散風藥能增強活血藥的功效[16]。在本方中可佐桂枝、芍藥通經活血，有相須之妙用，且生姜歸脾經，脾主四肢?！渡褶r本草經·中經·卷二》言干姜“能除皮膚間結氣”，又言“生者尤良”，血痹病在四肢血絡，生姜能能領諸藥走四肢血絡、發(fā)散邪氣，助黃芪與桂枝溫通經脈，有如當歸四逆湯中細辛之走散，在后世醫(yī)家的著作中生姜也被廣泛用于風濕痹痛和跌打瘀痛，如大棗湯（《備急千金要方·卷第八·賊風第三》）、神應膏（《萬病回春·卷五·痛風》）、青蛾丸（《三因極一病證方論·卷十三·腰痛治法》）等。本方在桂枝湯基礎上去甘草，是因為甘草甘緩而走里[17]，雖能補益氣血，但是易助濕壅氣，恐有礙生姜桂枝散邪通痹之功。對此秦伯未[18]也認為，“除去甘草的補中，倍用生姜，加入黃芪，這樣就偏重于走表益衛(wèi)，溫陽行痹，與用針刺來引動陽氣一個意思”。

4 小結

黃芪桂枝五物湯所治的血痹病的主要病機是營衛(wèi)不足、氣血痹阻，病位是四肢血絡，由于其調和營衛(wèi)、溫陽行血的特性，在臨床上運用范圍十分廣泛。仲景治虛人受邪用桂枝、生姜，兩者相配驅邪不傷正，是桂枝湯中的經典配伍，加上一味黃芪補表里之氣，更彰扶正祛邪之功，桂枝配芍藥又能調和氣血陰陽，對慢性病及體虛之人的調治有很大借鑒意義。而且黃芪桂枝五物湯的一些現(xiàn)代藥理研究及臨床實驗研究也表明該方在治療糖尿病及化療后周圍神經病變、心腦血管疾病[19]、過敏性疾病[20]等都有很好的療效。隨著新時代生活方式的轉變，慢性病的發(fā)病越來越高，中醫(yī)藥在防治和治療上的作用越來越大，把經方運用到現(xiàn)代醫(yī)療中更好地指導臨床，還需要對其治療的靶點和通路進行深入研究。

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（收稿日期：2019-10-08? 本文編輯：李亞聰）