護士臨床思維模式內(nèi)涵的培養(yǎng)

楊月 高惠寧 劉貴昂

[摘要] 本文闡述了護士具有臨床思維模式的重要意義，分析了臨床思維模式內(nèi)涵的要素包括人本位護理、有效溝通、風(fēng)險意識、急救意識、?？扑季S、創(chuàng)新意識等。發(fā)現(xiàn)了評判性思維、系統(tǒng)思維、逆向思維、邏輯思維與循證思維貫穿于整個護士臨床思維模式中。初步構(gòu)建了模式的整體框架并淺析如何培養(yǎng)。旨在為護理管理者進行臨床護士的培養(yǎng)提供理論支持。

[關(guān)鍵詞] 護士;臨床思維模式;內(nèi)涵;培養(yǎng)

[中圖分類號] R192.6? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0192-05

[Abstract] This paper expoundeed the important significance of nurses′ clinical thinking mode， and analyzed the connotation elements of clinical thinking mode， Which included people-oriented nursing， effective communication， risk consciousness， emergency medical awareness， specialized thinking， innovation mind and so on. Moreover， this paper finds that critical thinking， systematic thinking， reverse thinking， logical thinking and evidence-based thinking are throughout the whole clinical thinking mode of nurses. This paper preliminarily constructs the overall framework of the model and analyzes how to cultivate it. The purpose of this paper is to provide theoretical support for nursing managers on clinical nurses training.

[Key words]? Nurse; Clinical thinking mode; Connotation; Training

自2010年起，原衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”活動，活動的最終目的是要在衛(wèi)生系統(tǒng)的各級醫(yī)院全面加強臨床護理工作，全面落實責(zé)任制護理，深化護理專業(yè)內(nèi)涵[1]。護理工作是衛(wèi)生和健康事業(yè)的重要組成部分，與人民群眾的健康利益和生命安全密切相關(guān)，對穩(wěn)增長、促改革、調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生、決勝全面小康社會具有重要意義。隨著護理模式的改革，不斷拓寬了護理的內(nèi)涵，從功能制護理到責(zé)任制護理[2]，對護理工作又提出了新的要求與標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前護士如何適應(yīng)大形勢下的臨床需要，如何在新的護理模式中應(yīng)對護理內(nèi)涵改變帶來的挑戰(zhàn)值得進一步思考。護士的臨床護理思維模式是實現(xiàn)這一工作的有力保障，護士臨床思維模式內(nèi)涵的培養(yǎng)是保證護理質(zhì)量的前提?，F(xiàn)結(jié)合多年臨床護理實踐工作與護士培養(yǎng)心得，將護士臨床思維模式內(nèi)涵的培養(yǎng)，報道如下：

1 護士臨床思維的定義

思維是人腦借助于語言對客觀事物的概括和間接反應(yīng)的過程[3]。這是心理學(xué)上的一個概念，通常意義上的思維，涉及所有的認(rèn)知和智力活動，廣義的臨床思維[4]，是醫(yī)生運用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，人文社會科學(xué)及心理學(xué)等相關(guān)多學(xué)科知識，以患者為中心，在病史采集的基礎(chǔ)上，通過相應(yīng)檢查數(shù)據(jù)，綜合患者癥狀進行分析，歸納總結(jié)，最后得出個性化治療方案的一個思維過程，是臨床醫(yī)生在管理患者時所應(yīng)用的一種思維模式。

護士臨床思維[5]指護理人員在臨床實踐中對患者健康狀況的評估、診斷、護理、預(yù)防等思維過程和思維活動，是運用理論、智力、經(jīng)驗對患者存在的或潛在的護理問題進行綜合分析、判斷和實施護理措施的決策能力。

2 護士具有護理臨床思維模式的重要意義

護理臨床思維模式是臨床護士應(yīng)具有的重要職業(yè)素質(zhì)之一，也是臨床護士出色完成臨床護理工作的有力保證。擁有全面的臨床思維模式，也是保證護理質(zhì)量和護理安全的前提。

2.1 護士具有護理臨床思維模式是保證護理質(zhì)量的前提

護理質(zhì)量是臨床護理工作永恒的主題，護理質(zhì)量是對科室護理工作的一個綜合考評指標(biāo)。在護理質(zhì)量評價指標(biāo)中急診急救質(zhì)量、分級護理質(zhì)量、?？谱o理質(zhì)量、護理文件書寫質(zhì)量、消毒隔離質(zhì)量、護理技術(shù)操作合格率、健康教育知曉率、給藥技術(shù)正確率等各項指標(biāo)的評價都與護理臨床思維模式的構(gòu)建與培養(yǎng)落實息息相關(guān)，為最終患者滿意度的調(diào)研奠定基礎(chǔ)。

2.2 護士具有護理臨床思維模式是構(gòu)建和諧醫(yī)護患關(guān)系的基礎(chǔ)

良好的臨床思維模式是護士形成一種能正確處理各種臨床護理問題的認(rèn)知能力和思維方式。在當(dāng)前醫(yī)療改革的大形勢下，在廣大人民群眾對醫(yī)療護理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和要求日益提高的情況下，只有護士擁有良好的臨床思維模式，才能在執(zhí)業(yè)過程中，以人本位，尊重患者，溝通良好，及時預(yù)見風(fēng)險，構(gòu)建和諧的護患關(guān)系、減少護患糾紛的發(fā)生等相關(guān)環(huán)節(jié)做到患者滿意、政府滿意、社會滿意。

2.3 護士具有護理臨床思維模式是護士職業(yè)生涯實現(xiàn)自我成長的保證

護士的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，從護生到護士、成熟護士、優(yōu)秀護士、護士長到臨床專家型護理管理者，是一個逐漸成長與完善自我的過程?，F(xiàn)階段臨床護士的分層級應(yīng)用與管理，既有利于按能力分配護理工作，實現(xiàn)資源的最大化應(yīng)用，也為護士構(gòu)建出職業(yè)發(fā)展的愿景，在職業(yè)中體現(xiàn)出自我價值，實現(xiàn)自我成長奠定基礎(chǔ)。此外，護理臨床思維模式也可以理解為護士職業(yè)的“個性特征”，是逐漸學(xué)習(xí)、積累、培養(yǎng)的過程，只有具有了這樣的思維模式，才能更好地實現(xiàn)職業(yè)生涯的自我成長。

3 護士臨床思維模式內(nèi)涵

護士臨床思維模式內(nèi)涵包括多方面要素。包括人本位護理、有效溝通、風(fēng)險意識、急救意識、?？扑季S、創(chuàng)新意識等，宋俊巖[6]認(rèn)為其內(nèi)涵要素包括評判性思維、系統(tǒng)思維、逆向思維、邏輯思維與循證思維。在醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，隨著護理內(nèi)涵的發(fā)展，護士臨床思維模式內(nèi)涵也將不斷變化。

3.1 人本位護理

人本位護理[7]是指在診治傷病的同時，觀察、判斷和處理患者傷病的反應(yīng)、盡量滿足和緩解傷病或治療過程給患者在情感、心理、功能等整體方面所帶來的個性化需求。人本位護理的理念核心內(nèi)容是關(guān)注人，而不是只見“病”。是現(xiàn)代護理學(xué)產(chǎn)生的最根本的價值和意義，也是護理工作模式有功能制轉(zhuǎn)向責(zé)任制的必然所在。

在臨床上現(xiàn)行的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》[8]第三章中，對分級護理要點中，明確指出，對一級護理患者要每小時巡視，對二級護理的患者要2 h巡視，在巡視的過程中，除了對患者病情的動態(tài)掌握，對患者的各種反應(yīng)及時關(guān)注，還要給予相應(yīng)的個性化處理措施。在護理工作的許多環(huán)節(jié)中，如處置治療、生活護理、教育指導(dǎo)、心理護理、監(jiān)護觀察、功能訓(xùn)練及專業(yè)服務(wù)等，始終貫徹了人本位的護理臨床思維模式。

3.1.1 尊重患者中體現(xiàn)人本位護理? 在馬斯洛的需要層次論中，尊重的需要是第5層次的要求，僅次于最高層次“自我實現(xiàn)”，每名患者都有被尊重的權(quán)利，在人本位的護理中要實現(xiàn)尊重人，將對患者的尊重融入到臨床護理實踐的各個環(huán)節(jié)中，尊重的內(nèi)涵包括對生命價值、人格、信仰、習(xí)慣、隱私、病情、經(jīng)濟情況、需求等的尊重。

3.1.2 同理心是人本位護理的基礎(chǔ)? 同理心是心理學(xué)概念，亦稱為“感情移入”“共情”。就是能將心比心，將當(dāng)事人換成自己去體諒理解其感受。臨床上因患者年齡、病情、文化程度、社會背景等方面各不相同，所導(dǎo)致軀體反應(yīng)及心理反應(yīng)也是各種各樣，臨床護士應(yīng)對病人各種問題時，要具有同理心，才能將解決問題的出發(fā)點從患者角度考慮，最大程度讓其接受，具有同理心去處理護理問題不但會讓患者感覺護士理解其感受，而且患者更愿意配合，特別是在臨床護理實踐中，一些患者感覺痛苦的環(huán)節(jié)。

3.1.3 人本位護理中要不斷提高服務(wù)意識? 隨著醫(yī)療改革的不斷推進，醫(yī)療服務(wù)市場化，醫(yī)療行業(yè)競爭也越發(fā)嚴(yán)峻，使醫(yī)療行業(yè)成為一種服務(wù)行業(yè)，醫(yī)療行為成為一種服務(wù)行為，現(xiàn)也成為大家認(rèn)可的一種運行模式。但是，醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊的服務(wù)，患者對其服務(wù)內(nèi)涵的要求，又與一般的商業(yè)服務(wù)不盡相同，而且現(xiàn)在患者對醫(yī)療服務(wù)的要求使其維權(quán)意識在不斷提高。臨床護士，必須提高其服務(wù)意識，并需將服務(wù)意識內(nèi)化成自身行為，應(yīng)用到臨床護理中。因為護理人員的這種服務(wù)意識是醫(yī)院的軟實力，也是醫(yī)療的核心競爭力。也只有不斷提高服務(wù)意識才能增強人本護理這一強化劑。

3.2 有效溝通

“加強醫(yī)務(wù)人員的有效溝通”，現(xiàn)已被“中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2019版）”列為患者十大安全目標(biāo)之一[9]。有效溝通，確保溝通過程信息的完整準(zhǔn)確和及時。

3.2.1 有效溝通的意義? “床護比”是護理敏感指標(biāo)之一?！按沧o比”是現(xiàn)代醫(yī)院積極努力需要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，不能否認(rèn)，現(xiàn)仍然是當(dāng)前各大醫(yī)院需完善的問題。在強大的護理工作量下，積極有效的溝通，才是提高工作效率，提升護理工作質(zhì)量，減少糾紛的有力保證。Gough等[10]研究顯示護士溝通能力影響患者的住院體驗，護士清晰有效的交流技巧能減輕患者及其家庭的焦慮。van Vliet等[11]研究顯示在標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療護理條件下，有效的溝通能誘導(dǎo)安慰劑效應(yīng)，影響扁桃體摘除手術(shù)術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3.2.2 有效溝通的技巧? 溝通是一門學(xué)問，有效溝通是一種能力，能力的提升需要技巧，首先要清晰溝通內(nèi)容的各種要素，掌握重點，哪些是必須交代的，不可缺少的。哪些是根據(jù)患者的反饋情況，可后續(xù)交代的。然后在溝通前需充分評估患者的認(rèn)知情況，以選擇適合的溝通方式，可以應(yīng)用的溝通技巧是哪些，最后簡單掌握溝通反饋的效果，溝通的目的及達(dá)到的成效，最后根據(jù)需要調(diào)整溝通方法。SBAR溝通模式是以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)的溝通方式，最早被用于美國海軍核潛艇和航空業(yè)，在緊急情況下保證了信息的準(zhǔn)確傳遞。應(yīng)用到護理工作中，主要包括患者現(xiàn)狀、對患者的評估、患者背景及相關(guān)建議。吳焰等[12]應(yīng)用SBAR溝通訓(xùn)練模式明顯提升了低年資護士臨床思維能力。SBAR溝通方式，提高了護士對患者的整體管理能力和對病情的評估分析能力。可見，有效溝通能力需要不斷地學(xué)習(xí)、分析、總結(jié)，培訓(xùn)才能提升。

3.2.3 溝通障礙的應(yīng)對? 在臨床溝通環(huán)節(jié)，包括醫(yī)護溝通、護患溝通、護護溝通等多個環(huán)節(jié)中，均有可能出現(xiàn)溝通障礙[13-16]。臨床無小事，哪怕任何一個細(xì)小環(huán)節(jié)的溝通障礙，均是隱患、風(fēng)險。溝通障礙包括表達(dá)障礙、傾聽障礙、反饋障礙。產(chǎn)生原因可能是語言問題、感覺失真、沒有反饋、情緒影響、環(huán)境不好、文化差異等等。應(yīng)對方式包括語言技巧、積極傾聽、靈活反饋、換位思考等。王炎等[17]研究顯示，面對臨床護患溝通困難情境可以通過建立針對性溝通困難情境培訓(xùn)體系、運用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式指導(dǎo)護患溝通、開展巴林特小組活動關(guān)懷護士心理來應(yīng)對。

3.3 風(fēng)險意識

3.3.1 培養(yǎng)風(fēng)險意識的重要性? 全球性公共衛(wèi)生最為嚴(yán)重的問題是患者安全，據(jù)發(fā)達(dá)國家統(tǒng)計患者在住院期間每10人就有1人受到護理傷害[18]，在臨床護理工作中，護理思維模式中風(fēng)險意識的培養(yǎng)是非常重要的環(huán)節(jié)?，F(xiàn)階段，大多數(shù)文獻引用的都是李曉惠等[19]所界定的護理風(fēng)險，指醫(yī)院內(nèi)患者在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件。這樣的事件如果發(fā)生，必定為患者帶來不同程度的損傷。臨床上實施的一些工作流程，比如跌倒墜床風(fēng)險評估，難免壓瘡風(fēng)險評估，實際是對患者出現(xiàn)一些不安全事件的一種預(yù)判，能及時采取相應(yīng)的措施來避免有可能出現(xiàn)的結(jié)果，將護理風(fēng)險降至最低，保障護理安全。同時，這樣的風(fēng)險意識包括預(yù)見性思維，也能積極調(diào)動護士的積極性，體現(xiàn)護理工作的價值，將工作由被動變主動，保證護士進行安全、有效的護理行為。這種風(fēng)險意識的思維模式，在難免壓瘡管理，跌倒、墜床高危人群管理，非計劃拔管、燙傷的出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮的發(fā)生等護理環(huán)節(jié)中尤為重要。

3.3.2 風(fēng)險意識的培養(yǎng)? 在臨床護理思維模式的培養(yǎng)中，護士必須充分意識到風(fēng)險意識的培養(yǎng)，是在提高臨床工作的基礎(chǔ)上保證患者安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基石。醫(yī)院內(nèi)患者在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件稱為護理風(fēng)險，導(dǎo)致這些護理風(fēng)險存在的因素護理缺位有4個方面：護士對患者病情了解滯后、教育指導(dǎo)不到位、患者恢復(fù)過程延遲、功能鍛煉督導(dǎo)缺乏。護理人員牢固把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)點，對護理風(fēng)險的規(guī)避有重要的意義。

4 急救意識

4.1 急救意識培養(yǎng)的意義

醫(yī)院是一個突發(fā)事件的聚集場所，患者的病情瞬息萬變，搶救難度大，社會和家屬關(guān)注度高，能不能把握“黃金急救時間”是對臨床護士的考驗。而且護士獨自值班是臨床上的常態(tài)，更要求護士的急救意識。包括早期發(fā)生病情變化、及微小的病情變化對可能出現(xiàn)急癥的充分估計及時采取的應(yīng)急預(yù)案。急救意識及能力是護士的綜合能力的體現(xiàn)。要求護士應(yīng)具有理論知識、操作技能、應(yīng)急處理能力、溝通協(xié)調(diào)能力、急救管理能力、工作態(tài)度等。

4.2 急救意識培養(yǎng)的方法

新加坡、以色列等一些醫(yī)療機構(gòu)強調(diào)護士的急救意識加強及能力培訓(xùn)需多樣化，強調(diào)應(yīng)包括理論知識、技能操作能力、臨床護理思維能力、醫(yī)患溝通等各方面的培訓(xùn)[20-22]，另外以色列是戰(zhàn)爭高發(fā)區(qū)，醫(yī)院除了經(jīng)常進行應(yīng)急演練，擁有不同標(biāo)志的服裝外，在應(yīng)急機制啟動時，根據(jù)患者的病情著以不同的服裝，一目了然，保證了危重患者優(yōu)先救治和救護工作的有序展開。這也是提高護士急救意識的措施之一。

急救能力的培養(yǎng)及考核涵蓋從新入職護士到即將完成護理職業(yè)生涯的每一個人，包括護理管理者。結(jié)合臨床護理工作的實際開展，各級醫(yī)院都在開展有針對性的急救訓(xùn)練?！靶姆螐?fù)蘇急救技能”的國際標(biāo)準(zhǔn)在不斷更新完善，對新要求新流程的操作演練要輔之以理論的透徹講解，明確改進的原因點在哪里，便于對操作流程的重建。對該項操作從單人心肺復(fù)蘇的考核到團隊心肺復(fù)蘇配合的考核，提升整體救治能力。同時，團隊心肺復(fù)蘇的考核模式接近于重癥患者的搶救環(huán)節(jié)，需要不斷尋找新的薄弱點。例如在重癥患者轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)，如何保證救治的連續(xù)性就是一個護士的盲點。將護士按照分工進行站位，分項負(fù)責(zé)：輸液給藥、心肺復(fù)蘇按壓、氣道建立、配合轉(zhuǎn)運的人員，以此確保急救的連續(xù)性。

5 ?？扑季S

5.1 護士對?？谱o士的認(rèn)知

全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）中明確指出發(fā)展?？谱o士隊伍，提高?？谱o理水平[23]?，F(xiàn)在臨床上?？谱o士分科更加精細(xì)化。如手術(shù)室?？谱o士、重癥監(jiān)護護士、中醫(yī)專科護士等等。?？谱o士在各自專科領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用。不能否認(rèn)，隨著護理學(xué)科內(nèi)涵的深遠(yuǎn)發(fā)展，對?？谱o理的要求也會越來越高。

5.2 護士?？扑季S模式的培養(yǎng)

護士?？扑季S模式，是臨床護理思維模式的重要內(nèi)容。這種專科思維模式，在專科患者的病情觀察、并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、護理措施的準(zhǔn)確有效及患者的健康教育等護理環(huán)節(jié)都將發(fā)揮極其重要的作用。以重癥監(jiān)護室內(nèi)為例，?？谱o士的覆蓋率基本最全面：重癥監(jiān)護護士、呼吸治療師、血透治療師、PICC?？谱o士、造口傷口護士、營養(yǎng)專科護士、糖尿病?？谱o士……?？谱o士在各個專項的領(lǐng)域內(nèi)精益求精，結(jié)合患者自身病史，分析患者的?？萍膊√攸c，有效實施護理對策，提升患者的整體救治能力，縮短患者的在ICU的救治時間上提供了重要的保障作用。有報道記載，平均每例在ICU的患者，每天接受的治療項目有178項[24]。如何保證每項治療都能夠到達(dá)希望的治療效果而不出現(xiàn)護理差錯護理缺陷，各?？谱o士在其中發(fā)揮了重要的作用。

6 創(chuàng)新思維

創(chuàng)新思維是創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力的基礎(chǔ)，離開創(chuàng)新思維，創(chuàng)新意識將成為空談，創(chuàng)新能力將徒勞無功[25-27]。因此，創(chuàng)新思維的形成對創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)至關(guān)重要。創(chuàng)新思維能更好的指導(dǎo)臨床護理實踐，可以將專業(yè)理論應(yīng)用于實踐，又能將實踐積累的成果上升到理論。

7 教學(xué)思維

7.1 教學(xué)思維培養(yǎng)的必要性

護理是一門實踐性較強的學(xué)科，除了系統(tǒng)院校教學(xué)，在臨床上更應(yīng)不斷結(jié)合具體病例，夯實理論基礎(chǔ)，拓寬思維模式，積累臨床經(jīng)驗，促進整個護理團隊業(yè)務(wù)能力的提高。臨床教學(xué)過程不僅是護士業(yè)務(wù)水平提高的前提，也是患者享有更高護理服務(wù)的有效保證。

7.2 教學(xué)培訓(xùn)思維培養(yǎng)的方法

建立教學(xué)培養(yǎng)體系，護理培訓(xùn)教學(xué)，是一條主脈絡(luò)線。從新入職護士的培訓(xùn)到各層級護理人員的培訓(xùn)，從護理理論的培訓(xùn)到護理技能的培訓(xùn)，從各層面護理查房的開展到護理疑難病例的討論，從不良事件的分析處理到制訂完善相關(guān)制度的過程，各層級護士設(shè)立不同的學(xué)時數(shù)要求，設(shè)立不同難度與深度的學(xué)習(xí)內(nèi)容。最終，培訓(xùn)的指標(biāo)以年終考核和日常參加培訓(xùn)情況為綜合考量指標(biāo)。

8 管理思維

隨著護理人員自身入職條件的提升，對護理人員的培養(yǎng)再塑造再提升就是一個擺在管理者面前的重要的議題。綜合評估我國各省市各層級護理人員的來源，省市級公立醫(yī)院最低要求為應(yīng)屆護理?？飘厴I(yè)、省級三甲醫(yī)院等基本普及的招生標(biāo)準(zhǔn)為護理本科畢業(yè)生以及護理研究生。培養(yǎng)新護士成長的過程中兼而有之的培養(yǎng)未來的護理管理者。管理思維對臨床護士是較高的要求。反言之，臨床護士能以管理者的角度去考慮和處理問題，能使其團隊更優(yōu)質(zhì)高效，具有更強的執(zhí)行力。在對護理臨床思維培養(yǎng)中重視對管理思維的培養(yǎng)，也增強了護理安全性。在管理思維模式下監(jiān)督自我工作的規(guī)則性安全性更能提升管理的時效性作用。

9 小結(jié)

護士臨床思維模式內(nèi)涵是多因素、綜合的體系。護士臨床思維模式內(nèi)涵的培養(yǎng)需從護生階段，一直延續(xù)到護士，而且貫穿在護理臨床實踐中?？梢?，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，護理學(xué)科內(nèi)涵的不斷深化，護士臨床思維模式內(nèi)涵也將不斷發(fā)展變化，護士臨床思維模式內(nèi)涵的培養(yǎng)也是護理管理者需不斷研究探討的問題。

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（收稿日期：2019-09-10? 本文編輯：劉永巧）