新生兒低血糖的研究及管理現(xiàn)狀

劉華 蓋迪 鄒麗穎

[摘要] 新生兒低血糖是新生兒早期常見的并發(fā)癥之一，目前診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖<2.2 mmol/L，但研究指出更具有意義的干預(yù)水平為2.6 mmol/L，臨床表現(xiàn)為反應(yīng)偏弱、吸吮不佳、睡眠偏多、大汗、血氧波動、震顫增加等。無癥狀新生兒低血糖亦可能出現(xiàn)新生兒腦損傷，持續(xù)或者反復(fù)性新生兒低血糖則更容易導(dǎo)致嚴(yán)重全身反應(yīng)，低血糖腦損傷嚴(yán)重時(shí)影響遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育。臨床治療新生兒低血糖時(shí)可給予靜脈輸注葡萄糖液，護(hù)理方面需注意全面護(hù)理，可采用分層管理、集束化保暖管理的措施。

[關(guān)鍵詞] 新生兒;低血糖;管理;護(hù)理;低血糖性腦損傷

[中圖分類號] R722.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0181-04

[Abstract] Neonatal hypoglycemia is one of the common complications in the early stage of newborn. The current diagnostic standard is that blood glucose < 2.2 mmol/L. However， some studies have pointed out that the more significant intervention level of blood glucose is 2.6 mmol/L. The clinical manifestations of neonatal hypoglycemia are weak response， poor sucking， excessive sleep， sweating， blood oxygen fluctuation， increased tremor， etc. Asymptomatic neonatal hypoglycemia may also cause neonatal brain damage. Persistent or recurrent neonatal hypoglycemia is more likely to lead to severe systemic reactions. Hypoglycemia can affect long-term neurodevelopment when brain damage is serious. The clinical treatment of neonatal hypoglycemia includes intravenous infusion of glucose solution， comprehensive nursing care， stratified management and cluster warming management.

[Key words] Neonate; Hypoglycemia; Management; Nursing; Hypoglycemic brain damage

與年齡較大的嬰兒、兒童、成人比較，新生兒出生后發(fā)生低血糖現(xiàn)象較為常見，短暫降低的血糖值通常在出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)改善并達(dá)到正常范圍[1]。葡萄糖是大腦代謝的主要能量來源，當(dāng)葡萄糖供應(yīng)缺乏時(shí)，大腦極易受到傷害，低血糖腦損傷的發(fā)生還與低血糖持續(xù)時(shí)間及血糖波動幅度有關(guān)[2]。由于嬰兒的大腦正在生長發(fā)育的旺盛期，因此，低血糖更易對之造成不良影響，增加腦損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。且暫時(shí)性圍生期應(yīng)激性高胰島素血癥可能加重已存在的新生兒低血糖的嚴(yán)重程度[3]。另外，少數(shù)新生兒低血糖嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間久，并與特定的危險(xiǎn)因素相關(guān)?；趯π律鷥旱脱撬鶎?dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率的關(guān)注，各醫(yī)學(xué)會積極探討其安全閾值及臨床干預(yù)界限，并制訂了關(guān)于新生兒低血糖指南，指導(dǎo)新生兒低血糖的臨床管理工作。本文就新生兒低血糖的研究及管理現(xiàn)狀綜述如下。

1 新生兒低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測手段

新生兒低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議[4]。目前多數(shù)專家推薦全血血糖值<2.2 mmol/L即診斷為新生兒低血糖，但當(dāng)血糖<2.6 mmol/L時(shí)，需要進(jìn)行臨床干預(yù)[5-6]。

2011年美國兒科學(xué)會（AAP）美國新生兒低血糖管理指南[6]指出，新生兒出生后血糖水平存在生理性下降，應(yīng)對所有高危兒在出生早期進(jìn)行血糖篩查，對于存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)的新生兒則需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測血糖。兒科內(nèi)分泌學(xué)會（PES）對正常健康新生兒最初48 h血糖值的處理切點(diǎn)確定為55～60 mg/dL（3.0～3.3 mmol/L）[4-6]。PES主要關(guān)注生命最初48 h內(nèi)發(fā)生的短暫低血糖癥，稱為“過渡期新生兒低血糖癥”，監(jiān)測這一轉(zhuǎn)變過程中主要的代謝底物和低血糖水平時(shí)的激素反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，這一時(shí)期類似于已知的先天性高胰島素血癥形式，導(dǎo)致抑制胰島素分泌的血糖閾值降低[7-8]。PES是將平均血糖值作為最能代表正常新生兒的方法，而AAP指南[6]則使用了胎兒和無癥狀嬰兒中的較低血糖濃度范圍。

國際通用的新生兒低血糖診斷方法為葡萄糖氧化酶還原法，需采集靜脈血樣，監(jiān)測血漿葡萄糖濃度，該方法檢測結(jié)果穩(wěn)定，但不適用于動態(tài)監(jiān)測新生兒血糖。此外，還可使用動態(tài)持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）的方法監(jiān)測新生兒血糖變化[9]，CGM每天可提供288個(gè)組織間液葡萄糖變化數(shù)據(jù)，連續(xù)監(jiān)測24～48 h。但因其檢查結(jié)果的滯后性，且需取下設(shè)備后方能判讀結(jié)果，故尚未有任何改善臨床結(jié)果的證據(jù)。母嬰同室新生兒血糖監(jiān)測是目前普遍使用的微量血糖儀，操作方便，簡單易行，而且隨著技術(shù)水平的提高，采血量逐漸降低，獲得結(jié)果迅速，便于臨床應(yīng)用。

2 胎兒到新生兒時(shí)期血糖的變化及其影響因素

胎兒的血糖來源主要為母親供給，新生兒出生后，葡萄糖主要來源中斷，出生時(shí)新生兒的血糖只是母親血糖的70%左右，并在出生后1 h達(dá)到最低點(diǎn)，這是胎兒離開母體后的正常生理性轉(zhuǎn)變。如果沒有外來葡萄糖的供給，新生兒自身糖原會在出生后12 h內(nèi)基本消耗完畢。圍產(chǎn)期窒息、胎兒窘迫、低Apgar評分、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病均會對新生兒血糖造成影響，增加新生兒低血糖的發(fā)生概率[10]，持續(xù)性新生兒低血糖會對新生兒造成損傷，如出現(xiàn)驚厥、低血糖腦病等，此外早產(chǎn)、攝入不足、小于胎齡兒等均是新生兒低血糖的高危因素[11-12]。

3 低血糖的表現(xiàn)及危害

出生最早期出現(xiàn)一過性和無癥狀新生兒低血糖很常見，但持續(xù)性或反復(fù)性低血糖則更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的全身反應(yīng)。既往認(rèn)為一過性和無癥狀低血糖對新生兒無損害，但是隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，新生兒腦電圖的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)無癥狀的新生兒低血糖亦會出現(xiàn)異常腦電波，提示可能造成新生兒腦損傷。

新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)大多數(shù)不具有特異性，變化較大，常見表現(xiàn)為：反應(yīng)偏弱、吸吮不佳、睡眠偏多、大汗、血氧波動、震顫增加等。無癥狀低血糖新生兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更不明顯，常常容易忽略，嚴(yán)重低血糖則會引起驚厥、低血糖腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損傷[13-14]。

低血糖癥狀是由低血糖導(dǎo)致交感神經(jīng)放電而引起的變化，包括腎上腺素能反應(yīng)（如心悸、震顫、焦慮等）和膽堿能反應(yīng)（如出汗、饑餓、感覺異常等）。此外，還有神經(jīng)糖原減少的癥狀和體征，如精神錯(cuò)亂、昏迷和癲癇，都是由于缺乏葡萄糖供應(yīng)而致的腦功能紊亂引起。當(dāng)血糖為55～65 mg/dL（3.0～3.6 mmol/L）時(shí)，腦組織葡萄糖利用率會受到限制，神經(jīng)源性癥狀在血糖<55 mg/dL（3.0 mmol/L）時(shí)出現(xiàn)，較大的兒童和成人會尋找食物或援助，這是預(yù)防低血糖的重要措施。當(dāng)血糖<50 mg/dL（2.8 mmol/L）時(shí)，認(rèn)知功能受損[13]。

Kaiser等[15]對近1400名10歲的兒童進(jìn)行評估，出生后第1個(gè)小時(shí)血糖水平<30～45 mg/dL時(shí)，其在四年級時(shí)識字和計(jì)算能力均有減低現(xiàn)象。趙鈺瑋等[16]研究結(jié)果顯示新生兒低血糖組與對照組比較，氣質(zhì)維度中趨避性存在明顯差異，而且還表現(xiàn)出學(xué)習(xí)問題和身心問題等。新生兒低血糖與神經(jīng)發(fā)育meta分析[12]指出新生兒低血糖癥與視覺運(yùn)動障礙和執(zhí)行功能障礙有關(guān);在兒童中期，新生兒低血糖癥與神經(jīng)發(fā)育障礙、識字率低和算術(shù)有關(guān)，但尚無青少年相關(guān)數(shù)據(jù)。

4 新生兒低血糖的原因

暫時(shí)性一過性低血糖主要發(fā)生在有風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒身上，并在出生后幾天內(nèi)好轉(zhuǎn)。宮內(nèi)生長受限（IUGR）嬰兒是出現(xiàn)低血糖的高危人群，原因包括肝糖原消耗、脂肪和蛋白質(zhì)儲備減少、脂肪氧化減少、糖異生率低、圍產(chǎn)期缺氧導(dǎo)致葡萄糖需求增加以及相對較大的腦質(zhì)量[17-18]。血糖控制不佳的妊娠期糖尿病導(dǎo)致子宮內(nèi)胎兒慢性高血糖，是新生兒短暫性高胰島素低血糖的常見原因。對缺氧的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致強(qiáng)烈的糖原分解提供葡萄糖底物，同時(shí)胰腺β細(xì)胞的窒息性損傷，胰島素也可能過度釋放導(dǎo)致低血糖;感染膿毒癥伴隨代謝率升高和對肝代謝的毒性作用，可致新生兒低血糖;肝糖原儲備減少、營養(yǎng)不良和吸收障礙均可導(dǎo)致新生兒低血糖。

新生兒期反復(fù)和持續(xù)低血糖最常見原因是先天性高胰島素癥。先天性高胰島素癥是一種異質(zhì)性的復(fù)雜疾病，胰腺β細(xì)胞的胰島素分泌不受調(diào)節(jié)，導(dǎo)致高胰島素血癥性低血糖癥[19-20]。低血糖的嚴(yán)重程度取決于潛在的分子機(jī)制和遺傳缺陷。遺傳和分子原因主要包括調(diào)節(jié)β細(xì)胞胰島素分泌的關(guān)鍵途徑缺陷。一般來說，導(dǎo)致胰島素分泌不受調(diào)節(jié)的遺傳缺陷有如下幾類：第一類由胰腺KATP通道基因（abcc8和kcnj11）缺陷組成。第二類和第三類是酶缺陷（如gdh、gck、hadh）和轉(zhuǎn)錄因子缺陷（如hnf1α、hnf4α），導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)向代謝途徑轉(zhuǎn)變，代謝途徑集中分泌胰島素。新近還發(fā)現(xiàn)其他基因（cacna1d，foxa2）與高胰島素性低血糖癥有關(guān)，但潛在的分子機(jī)制仍未完全闡明[21-23]。治療效果與基因型有關(guān)。殷小靜等[24]報(bào)道了2例以抽搐發(fā)病的高胰島素血癥，對抗癲癇藥物反應(yīng)不佳，基因檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1例ABCC8基因突變，突變位置位于11號染色體，另1例患兒檢測結(jié)果為GLUD1基因突變，突變位置位于10號染色體，提示基因位點(diǎn)突變可能是導(dǎo)致低血糖抽搐的根本原因，從而也解釋了抗癲癇藥物治療效果不好的原因。

5 新生兒低血糖的管理

新生兒低血糖是新生兒出生后48 h內(nèi)常見的臨床代謝及護(hù)理問題[25-26]，對于容易發(fā)生低血糖的高危新生兒需給予規(guī)范監(jiān)測。此外，新生兒低血糖的評估和治療與成人不同，首先，持續(xù)性低血糖最常見的原因是調(diào)節(jié)胰島素分泌的先天性或遺傳性缺陷、皮質(zhì)醇和/或生長激素缺乏。其次，很難辨別和區(qū)分患有持續(xù)性低血糖癥的新生兒和最初48 h內(nèi)患有過渡期低血糖癥的新生兒。再次，嬰兒最初幾個(gè)月也是最易受影響的;因此PES建議分級新生兒低血糖管理。按照不同程度，如有癥狀者、無癥狀者、懷疑患有持續(xù)性低血糖癥高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒進(jìn)行不同的管理，并建議在新生兒出生后≥48 h繼續(xù)評估，以便順利度過過渡期葡萄糖調(diào)節(jié)階段，出院前要排除持續(xù)性低血糖。這些指導(dǎo)方針的目標(biāo)是幫助醫(yī)生識別持續(xù)性低血糖癥，指導(dǎo)其快速診斷和有效治療，預(yù)防高危嬰兒的腦損傷。

按照血糖水平的不同給予不同的治療措施，盡快糾正低血糖水平，盡可能避免血糖波動幅度過大。文獻(xiàn)報(bào)道建議血糖<1.6 mmol/L，即給予靜脈注射葡萄糖液，也有認(rèn)為即使血糖在1.5～2.2 mmol/L，也應(yīng)給予靜脈注射葡萄糖液后持續(xù)靜點(diǎn)葡萄糖液維持[14，27]。對于高胰島素血癥可根據(jù)不同基因型給予二氮嗪、生長抑素等藥物治療，先天性高胰島素血癥不建議早期進(jìn)行胰腺手術(shù)干預(yù)，避免后期發(fā)生高血糖癥。由于調(diào)節(jié)或維持血糖常常需要高濃度的含糖液，可以建立臍靜脈置管或PICC置管，利于治療，該通路最高靜點(diǎn)糖濃度可達(dá)25%左右。

此外，新生兒低血糖需展開綜合管理。王桂英等[28]在母嬰同室新生兒集束化保暖管理的實(shí)踐效果報(bào)道指出，集束化保暖管理有利于新生兒體溫控制，預(yù)防低血糖的發(fā)生。還有報(bào)道指出新生兒出生后延遲第1次沐浴時(shí)間能降低新生兒低血糖的發(fā)生[29]。此外，臨床路徑管理新生兒低血糖、針對性護(hù)理、綜合管理、分層管理等均有助于新生兒低血糖的護(hù)理工作。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒低血糖的治療打開了新的大門，葡萄糖凝膠的出現(xiàn)為新生兒低血糖的治療提高了新的方法。國外已經(jīng)報(bào)道，口服葡萄糖凝膠或頰黏膜涂抹葡萄糖凝膠維持血糖，可減少低血糖的發(fā)生[30]，但該方法因穩(wěn)定性差尚存在爭議。有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

綜上所述，對于具有高危因素的新生兒特別是宮內(nèi)生長受限、母親合并妊娠期糖尿病、窒息等高危因素的新生兒出生后需規(guī)律監(jiān)測血糖，展開綜合護(hù)理，根據(jù)血糖水平分層管理，熟悉新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖，盡量避免或減低其對新生兒的危害，更好地保障母嬰安全。

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（收稿日期：2019-09-17? 本文編輯：劉明玉）