下肢肌力和膝關節(jié)控制訓練對腦卒中膝關節(jié)過伸的影響

廖迪，鄭翔，易文俊

（廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院康復科，廣東廣州 510000）

腦卒中在臨床中比較常見，偏癱是該病的多發(fā)并發(fā)癥，盡管多數患者的步行能力通過康復鍛煉能夠恢復，但膝關節(jié)過伸仍然在諸多患者中存在。 存在膝關節(jié)過伸的患者在步行、上下臺階時，因步行穩(wěn)定性較差，易發(fā)生跌倒，對患者正常生活及安全造成嚴重影響[1]。此外，存在膝關節(jié)過伸的腦卒中患者對身體平衡的控制能力較差，長此以往患者的關節(jié)軟骨也容易受損，引起關節(jié)疼痛[2]。 對改善患者的身體平衡狀態(tài)而言，經關節(jié)向中樞神經系統(tǒng)提供強化肌肉、運動及感覺沖動信號輸入是有效的方法，而下肢肌力與膝關節(jié)控制訓練方法的應用， 對患者膝關節(jié)活動有直接影響，可增加對膝關節(jié)的刺激，提高膝關節(jié)感覺功能，使患者膝關節(jié)在步行過程中處于穩(wěn)定狀態(tài)[3]。 該次選取2019 年5 月—2020 年6 月該院收治的66 例腦卒中膝關節(jié)過伸患者為研究對象，對下肢肌力和膝關節(jié)控制訓練的效果進行觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取66 例腦卒中膝關節(jié)過伸患者。 所有患者均經MRI、CT 等診斷為腦卒中，均為首次發(fā)病，年齡≥50 歲，伴有單側患肢偏癱。 排除嚴重骨折引起步行與站立障礙者、伴有嚴重臟器系統(tǒng)疾病者、運動型疾病引起的步行及站立障礙者、認知功能障礙者等。 該次研究符合倫理學要求，患者及家屬均知情且同意參與。將患者隨機分為兩組，對照組中，男21 例，女12 例，年齡最小50 歲，最大78 歲，平均（64.2±3.6）歲；觀察組中，男22 例，女11 例，年齡最小51 歲，最大79 歲，平均（64.7±3.4）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復訓練， 包含神經促通技術、運動再學習等訓練項目，連續(xù)訓練8 周。

觀察組在常規(guī)康復訓練基礎上采用下肢肌力及膝關節(jié)控制訓練，具體如下：（1）仰臥位膝關節(jié)控制訓練。對患者患側膝關節(jié)屈曲、伸展運動進行指導，對健側膝關節(jié)伸展運動進行指導， 抑制髖關節(jié)代償運動；遵循醫(yī)師要求，協助患者將患肢膝關節(jié)活動到各個角度，同時在患者小腿遠端施加阻力。（2）負重膝關節(jié)控制訓練。 指導患者取站立位，將一定負重施加在患肢上，在膝關節(jié)5°～15°范圍內，要求患者進行患肢屈伸運動，每一動作維持5～8 s，訓練期間為避免患者出現身體前傾跌倒的情況， 要求患者將重心放在患肢上。（3）擺動膝關節(jié)控制訓練。保持健側膝關節(jié)負重，在屈髖條件下，指導患者進行膝關節(jié)屈曲、伸展訓練；需要注意的是，患者訓練期間，護理人員應做好協助與保護工作，避免出現踝關節(jié)內翻情況。 （4）半蹲式訓練。指導患者分開雙腳與肩同寬， 患側下肢處于負重狀態(tài)，前伸健側下肢，進行半蹲訓練。 下蹲角度在0°～45°之間反復轉換，10 min/次，1 次/d，期間如患者出現體力不支情況，可休息2 min 后繼續(xù)練習，連續(xù)訓練8 周。

在訓練期間，必須有醫(yī)護人員或家人陪同，一方面提高患者對各項訓練內容執(zhí)行的依從性，另一方面也能使患者在訓練期間保持心態(tài)平和， 避免過度緊張。在訓練過程中，盡量由患者單獨完成各訓練動作，減少醫(yī)護人員與家屬的協助，降低患者的依賴性。

1.3 觀察指標

采用步態(tài)評估量表（TGA）對兩組治療前后的步態(tài)情況進行評分對比；采用Breg 平衡量表（BBS）對兩組治療前后的平衡能力進行評分對比；對兩組治療前后的下肢伸膝肌群肌力采用microFET2 型數字式肌肉力量測試儀進行測量，同一肌群分別測量三次取平均值，對比兩組左肌力與右肌力；對兩組10 m 最大步行速度（NMS）進行測定對比，分別測定3 次，取最大步行速度；采用5 次坐立試驗（FTSST）對兩下肢肌力及功能進行測定，每間隔1 min 試驗1 次，共測試3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

治療前，兩組患者的TCA、BBS、左肌力、右肌力、NWS 及FTSST 等指標比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的TCA、BBS、左肌力、右肌力及NWS 等水平均升高， 且觀察組高于對照組， 兩組的FTSST 水平均下降，且觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療前后兩組相關指標對比（±s）

表1 治療前后兩組相關指標對比（±s）

注：與該組治療前對比，*P＜0.05；與對照組治療后對比，#P＜0.05

指標觀察組(n=33)治療前 治療后對照組(n=33)治療前 治療后TCA(分)BBS(分)左肌力(kg)右肌力(kg)NWS(m/s)FTSST(s)5.91±3.26 10.36±4.06 17.61±6.52 19.35±5.31 0.53±0.19 31.80±8.43（8.97±2.04）*#（17.36±5.43）*#（30.46±8.14）*#（37.72±9.26）*#（1.59±0.53）*#（22.61±6.12）*#6.03±3.11 10.74±3.86 18.15±6.29 19.74±5.12 0.57±0.15 32.17±8.24（7.34±2.65）*（13.41±4.36）*（24.09±7.06）*（31.28±7.25）*（1.19±0.35）*（28.13±7.22）*

3 討 論

腦卒中偏癱患者由于下肢無法活動，肌肉力量逐漸減退，踝、膝及髖等關節(jié)出現運動不協調情況，肌張力處于異常狀態(tài)，對膝關節(jié)運動控制不佳，以膝關節(jié)過伸表現最為明顯， 對患者的步行能力帶來嚴重影響，也是目前腦卒中偏癱患者康復治療期間遇到的難題之一[4-5]。有研究顯示，在腦卒中偏癱患者中，85%的患者經過康復鍛煉，步行能力能夠有效恢復，但其中50%的患者在步行站立中出現膝過伸現象[6]。 腦卒中后膝關節(jié)過伸的發(fā)生機制尚未完全明確，但多數研究認為該癥狀的發(fā)生原因比較復雜， 與本體感覺障礙、伸膝肌群無力、髖關節(jié)屈肌攣縮伸肌無力、屈膝肌群無力、跟腱攣縮、小腿三頭肌痙攣及踝背屈無力等因素存在相關性[7-8]。 因此，為使腦卒中膝關節(jié)過伸患者行走功能得到有效恢復，在康復期間實施有效的康復訓練具有重要意義。

以往在膝關節(jié)過伸的康復治療中，多采用神經促通技術、運動再學習等訓練方法，主要關注股四頭肌群功能的恢復， 而對股內側肌肌力訓練關注較少，針對下肢肌力及膝關節(jié)控制方面的訓練項目也比較少。在康復訓練中，通過實施膝關節(jié)控制訓練，在選擇性屈伸運動中，使膝關節(jié)處于穩(wěn)定狀態(tài)，增強膝關節(jié)周圍肌群肌力[9]。 通過對膝關節(jié)周圍肌肉控制訓練進行加強，可提高感覺信息輸入能力，改善膝關節(jié)主動控制能力。 隨著訓練時間的延長，患者膝關節(jié)控制能力也逐漸提升，可加強患者的行走能力、平衡能力及機體協調能力，使患者行走穩(wěn)定性提高，避免跌倒發(fā)生。該次研究結果顯示， 治療后觀察組TCA、BBS 評分均高于對照組，表明下肢肌力及膝關節(jié)控制訓練能夠提升患者的平衡能力及步態(tài)穩(wěn)定性；治療后，觀察組左肌力、右肌力均高于對照組，提示下肢肌力及膝關節(jié)控制訓練能夠顯著提升患者下肢肌力；治療后，觀察組NWS 水平高于對照組，FTSST 水平低于對照組，表明下肢肌力和膝關節(jié)控制訓練能夠有效改善患者的步行能力、下肢肌力及功能。

綜上所述，在腦卒中膝關節(jié)過伸患者的康復治療中，下肢肌力和膝關節(jié)控制訓練的實施，對改善患者下肢肌力、步態(tài)穩(wěn)定性、步行能力等均有較好的作用，訓練效果顯著，值得推廣。