吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練改善腦卒中患者吞咽功能的康復(fù)效果

陳倩倩，邵夢蓉

（江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇無錫 214002）

腦卒中又稱腦血管意外，是一組因急性腦血管病變使腦部血液供應(yīng)受阻而導(dǎo)致局部腦組織出現(xiàn)損傷的疾病。腦卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，同樣也是我國成年人致殘、致死的首要病因。 2018 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，2017年，在我國居民疾病死亡人群中，腦血管病占比高達(dá)20.52%（城市）至23.18%（農(nóng)村）[1]。同時，數(shù)據(jù)顯示，在腦卒中并發(fā)癥中，吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)22%～65%[2]，長期吞咽障礙極大地增加了患者發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、肺部感染以及腦卒中復(fù)發(fā)甚至死亡的幾率，嚴(yán)重影響患者的生命健康及病情康復(fù)，因此對腦卒中吞咽障礙患者予以有效的改善措施具有重要的臨床意義?；诖耍撗芯窟x取該院2018 年1 月—2020 年1 月收治的90 例腦卒中伴吞咽功能障礙患者為對象，觀察吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的腦卒中伴吞咽功能障礙的患者80 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為腦卒中者；洼田飲水試驗(yàn)判斷為吞咽障礙；患者格拉斯評分14～15 分，自愿配合研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；存在口腔、咽部及消化道疾病史；合并感覺性失語；合并認(rèn)知功能障礙。 隨機(jī)將患者分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組，每組40 例。常規(guī)組中男20 例，女20 例，年齡42～73 歲，平均年齡為(57.54±9.52)歲；實(shí)驗(yàn)組中男21例，女19 例，年齡41～74 歲，平均年齡為(57.82±9.73)歲。 比較兩組患者的臨床資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05) ，有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練措施，包括進(jìn)食訓(xùn)練、健康宣教等。 14 d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。

實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練，14 d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。先進(jìn)行吞咽體操（健口操、舌頭運(yùn)動、發(fā)聲訓(xùn)練）訓(xùn)練，然后再進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練，具體方法如下：

（1）健口操：①深呼吸運(yùn)動：指導(dǎo)患者提高肩膀，同時深吸一口氣， 稍閉氣后用嘴將氣體緩慢呼出，重復(fù)1 次；②頸部傾斜運(yùn)動：指導(dǎo)患者將頸部先傾斜向左邊，回正后再傾斜向右邊，再回到正位；然后頸部向下、向上2 次，回到正位；然后再向左、向右各轉(zhuǎn)1圈，重復(fù)1 次；③肩部運(yùn)動：指導(dǎo)患者將肩膀慢慢抬起，然后瞬間放下，重復(fù)1 次；④臉頰運(yùn)動：指導(dǎo)患者輪流進(jìn)行左右臉頰鼓氣運(yùn)動，重復(fù)1 次后同時鼓起兩頰，再用雙手?jǐn)D掉口腔內(nèi)空氣，重復(fù)1 次。

（2）舌頭運(yùn)動：指導(dǎo)患者伸出舌頭、縮回舌頭，重復(fù)1 次；再將舌頭伸向左側(cè)、縮回，伸向右側(cè)、縮回，重復(fù)1 次； 最后將舌頭由左至右緩慢圍繞嘴唇舔1 圈，重復(fù)1 次。

（3） 發(fā)聲訓(xùn)練： 指導(dǎo)患者依次發(fā)出PA、TA、KA、LA 四個音，各重復(fù)3 遍。

（4）早期冰刺激：根據(jù)患者病情協(xié)助其取健側(cè)臥位或端坐位，保持患者頸部微微前屈，使用自制冰刺激棒（將醫(yī)用紗布用滅菌注射用水完全浸濕后纏繞在木棒上，然后放入冷凍室冰凍成形）輕刮患者口腔，以形成刺激，順序依次為：唇部、舌面、頜下、前后腭弓、軟顎，最后是舌根及咽后壁，注意不可太深，以免引起患者惡心嘔吐，每處每次刺激3～5 s，整個冰刺激時間約3～5 min，2 次/d。 每一輪冰刺激結(jié)束后指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練。 注意操作手法需輕柔，操作過程中如患者出現(xiàn)不適，應(yīng)暫停操作觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）洼田飲水試驗(yàn)：分別于干預(yù)前、干預(yù)28 d 后使用洼田飲水試驗(yàn)來評價患者吞咽功能，I 級（正常）為能一次性將水順利飲下；II 級（可疑）為需分2 次以上將水飲下，但不嗆咳；III 級（異常）為能一次性將水飲下，但有嗆咳；IV 級（異常）為需分2 次以上將水飲下，且有嗆咳；V 級（異常）為患者頻繁嗆咳，不能全部飲下。

（2）吞咽功能改善總有效率：評價標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)判斷患者吞咽功能達(dá)到Ⅰ級為治愈；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)判斷患者吞咽功能未達(dá)到Ⅰ級，但較干預(yù)前提高2～3 級為顯效；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)判斷患者吞咽功能較干預(yù)前提高1～2 級為有效； 吞咽功能無改善為無效。 改善總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（3）吞咽功能評分：使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（SSA） 對患者干預(yù)前及干預(yù)28 d 后的吞咽功能進(jìn)行評價，量表包括：①意識狀態(tài)、頭與軀干的控制、呼吸情況、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、喉功能、 咽反射和自主咳嗽， 分值8～23 分。 ②協(xié)助患者進(jìn)行3 次吞咽功能測試，每次予以其5 mL 溫水，讓其飲下，觀察喝水過程中有無喉運(yùn)動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉 功能等情況，分值5～11 分。 ③如①、②兩項(xiàng)均無異常，再予以患者60 mL 溫水，讓其飲下，記錄吞咽所需的時間，觀察有無嗆咳等，分值5～12 分。總得分為8～46分，分值與吞咽功能呈反比[3]。

（4）吸入性肺炎發(fā)生率：觀察記錄兩組患者吸入性肺炎發(fā)生的例數(shù)及情況。

（5）營養(yǎng)情況：比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)28 d后的白蛋白、血紅蛋白、 血清總蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 吞咽功能改善總有效率

實(shí)驗(yàn)組患者吞咽功能改善總有效率為92.50%，常規(guī)組為77.50%，實(shí)驗(yàn)組顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者吞咽功能改善有效率[n(%)]

2.2 吞咽功能評分

干預(yù)前，兩組患者的吞咽功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0. 05)；干預(yù)28 d 后，兩組的評分均較干預(yù)前降低，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于常規(guī)組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者吞咽功能評分[(±s)，分]

表2 兩組患者吞咽功能評分[(±s)，分]

組別常規(guī)組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t 值P 值干預(yù)前 干預(yù)28 d 后39.55±2.74 39.57±2.78 0.013 1.232 31.55±2.27 26.37±2.06 6.733 0.002

2.3 吸入性肺炎發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)期間發(fā)生吸入性肺炎1 例，誤吸發(fā)生率為2.50%，常規(guī)組患者干預(yù)期間發(fā)生吸入性肺炎9 例，誤吸發(fā)生率為22.50%，實(shí)驗(yàn)組誤吸發(fā)生率顯著低于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.896，P=0.001）。

2.4 營養(yǎng)情況

干預(yù)前，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白、 血清總蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)28 d后，兩組的各指標(biāo)均較干預(yù)前升高，且實(shí)驗(yàn)組高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

3 討 論

吞咽困難是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食困難等，易引起吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的病情康復(fù)與生活質(zhì)量[4]，給患者造成極大痛苦與不便。 相關(guān)研究指出， 人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的自我修復(fù)能力，在輕度的腦損傷下予以早期干預(yù)可以達(dá)到功能重建目標(biāo)。 因此，及時予以有效的康復(fù)訓(xùn)練對于腦卒中患者的病情恢復(fù)意義重大[5-6]。 李丹等[7]、楊慧等[8]研究表明，吞咽體操訓(xùn)練對于改善腦梗死患者吞咽功能障礙效果顯著。有研究顯示，在對腦梗死患者實(shí)施常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行冰刺激治療， 可有效改善其吞咽功能[9]。 吞咽體操訓(xùn)練可幫助吞咽肌群收縮，增強(qiáng)肌群肌力，另使用冰凍棉棒對口腔內(nèi)各部位進(jìn)行冰刺激，提高咽喉部敏感性，激活吞咽感受器及神經(jīng)肌肉的興奮性，從而達(dá)到增強(qiáng)吞咽肌運(yùn)動、改善吞咽功能的目的。

表3 比較兩組患者腫瘤血清標(biāo)志物水平[(±s)，g/L]

表3 比較兩組患者腫瘤血清標(biāo)志物水平[(±s)，g/L]

組別常規(guī)組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t 值P 值白蛋白干預(yù)前 干預(yù)28 d 后血紅蛋白干預(yù)前 干預(yù)28 d 后29.98±2.62 29.94±2.64 0.144 0.857 31.13±2.13 35.25±2.17 4.533 0.016 87.36±7.46 87.29±7.52 0.210 0.692 90.53±5.56 96.72±5.44 5.152 0.003血清總蛋白干預(yù)前 干預(yù)28 d 后59.16±4.33 59.19±4.42 0.318 0.672 61.22±3.79 66.95±3.68 5.164 0.014

該研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者吞咽功能改善總有效率（92.50%）顯著高于常規(guī)組（77.50%），吞咽功能評分顯著低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練能有效改善腦卒中患者的吞咽功能。這是由于吞咽體操可通過對頭頸、口、腭、舌等部位進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動訓(xùn)練而鍛煉到相應(yīng)肌群，從而提高其協(xié)調(diào)性和靈活性，并借助對口腔及咽部等特定部位進(jìn)行冰刺激而對大腦輸入刺激信號，同時也能在一定程度上緩解吞咽肌群的緊張，有助于咀嚼肌與口輪匝肌的協(xié)同運(yùn)動， 從而改善吞咽功能[10]。 實(shí)驗(yàn)組患者誤吸發(fā)生率（2.50%）顯著低于常規(guī)組（22.50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練不僅可有效提高患者吞咽能力，還可減少吸入性肺炎的發(fā)生。關(guān)于營養(yǎng)情況的比較結(jié)果顯示，干預(yù)28 d 后，實(shí)驗(yàn)組的白蛋白、血紅蛋白、 血清總蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)均明顯較常規(guī)組高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明吞咽功能改善后，患者的營養(yǎng)情況也可隨之得到明顯改善，有助于促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，吞咽體操聯(lián)合冰刺激訓(xùn)練可有效提高腦卒中患者的吞咽功能， 降低吸入性肺炎發(fā)生率，減少營養(yǎng)流失，改善其營養(yǎng)情況，值得臨床應(yīng)用推廣。