內固定手術治療踝關節(jié)骨折的康復效果及安全性

張曉波，楊濤，李宏宇

（新疆阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院，新疆阿克蘇 843000）

踝關節(jié)由脛腓骨遠端和距骨體構成， 其骨折、脫位是骨科常見的損傷之一，多由間接暴力引起，踝關節(jié)骨折占成人骨折的6.8%， 大多數(shù)是在踝跖屈時扭傷所致[1]。 踝關節(jié)發(fā)生骨折的解剖學因素與以下方面有關：解剖學上內外髁和脛骨下端關節(jié)面構成踝穴包繞著距骨體，距骨體前方寬后方窄，踝關節(jié)背伸運動時，距骨體與踝穴位置恰好，使踝關節(jié)保持一定的穩(wěn)定性，當處于跖屈位置時，距骨體與踝穴之間的間隙較大，因而活動度增加時容易發(fā)生踝關節(jié)損傷；踝關節(jié)為人體負重的主要關節(jié)之一，關節(jié)面承受的壓力約達體重的2 倍，是踝關節(jié)易造成損傷的原因之一[2]。骨折發(fā)生后，臨床多表現(xiàn)為關節(jié)部位的紅腫熱痛及功能障礙，檢查可在骨折處捫及局限性壓痛，X 線可診斷。治療的原則為在充分認識損傷的基礎上，以恢復踝關節(jié)的結構及穩(wěn)定性為主靈活選擇治療方案。 現(xiàn)選取2017 年4 月—2018 年4 月該院收治的120 例踝關節(jié)骨折患者，觀察內定手術治療踝關節(jié)骨折的康復效果及安全性，具體研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對于該院治療的120 例踝關節(jié)骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，排除合并嚴重其他臟器功能損傷、多處骨折、嚴重肝腎功能障礙、心肺功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、骨腫瘤、隨訪失敗及依從性較差的患者。隨機分為經手法復位外固定治療組和經內固定手術治療組，各60 例。經手法復位外固定治療組患者年齡為18～60 歲，平均年齡（41.56±2.32）歲；男41 例，女19 例；滑倒傷30 例、車禍撞擊傷26 例、高處墜落傷4例；根據(jù)Danis-Weber 和Lange-Hanson 分類方法骨折類型為： Ⅰ型內翻內收型22 例、 Ⅱ型外旋外展型13 例、Ⅱ型內翻外旋型10 例、Ⅲ型外翻外旋型4 例、垂直壓縮型11 例。 經手法復位外固定治療組患者年齡為18～60 歲，平均年齡（43.28±2.41）歲；男36 例，女24 例；滑倒傷33 例、車禍撞擊傷21 例、高處墜落傷6 例；Ⅰ型內翻內收型20 例、Ⅱ型外旋外展型14例、Ⅱ型內翻外旋型11 例、Ⅲ型外翻外旋型7 例、垂直壓縮型8 例。兩組患者年齡、性別、損傷原因及骨折類型組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已經得到該院批準和患者及其家屬的同意。

1.2 方法

1.2.1 經內固定手術治療組

（1）內固定手術方法：術前完善常規(guī)檢查，根據(jù)X線片選擇合適的螺釘?；颊咝醒楹筮M行切開復位內固定手術， 內髁骨折選擇內踝前下或后下弧形切口，長度為6～8 cm，切開皮膚及深筋膜，拉鉤牽開皮瓣充分暴露，縱形切開骨膜，銳性分離，展現(xiàn)內踝骨折及內側關節(jié)間隙，用有齒血管鉗及刮匙清除碎骨片及軟組織，行骨折部位的解剖學復位后以1～2 枚克氏針將內踝固定；外髁骨折作腓骨下端后外側切口，長約10 cm，切開皮膚、深筋膜，顯露腓骨長短肌及長屈肌外側的肌纖維和脛骨后側骨膜，用骨膜剝離器剝離顯露后踝骨折片， 解剖學復位后選用六孔以上鋼板作內固定，注意觀察是否合并血管、神經、肌腱、韌帶等損傷[3]。沖洗傷口，逐層縫合骨膜、肌肉、皮下組織、皮膚，酒精進行切口處常規(guī)消毒，兩側傷口用紗布覆蓋，術后常規(guī)抗生素抗感染治療，行石膏外固定。 手術切口應行有限切開，避免剝離不必要的軟組織，術中應用C 臂X線機器確認骨折部位的解剖學復位。 （2）康復訓練方法：術后應用石膏外固定于功能位，抬高患肢，避免骨折部位發(fā)生充血水腫。根據(jù)骨折的愈合過程在適當時期行康復訓練， 主要涉及以下4 個時期：1 期 （2 周內）： 術后3 d 左右可以被動或主動進行簡單的足趾背伸和跖屈運動，3 min/次。 術后1 周內可以開始進行抬腿練習，鍛煉肱四頭肌的收縮和舒張，可根據(jù)恢復情況適當練習，逐步加量，還可適當向內、外作抬腿練習，使內收肌和外展肌得到鍛煉。1 周以后，開始行膝關節(jié)伸、屈活動，10 min/次，3 次/d。 若恢復情況良好，加以抗阻力伸屈膝練習。 2 期（2～6 周）：內固定穩(wěn)定者可去除石膏。 被動和主動練習踝關節(jié)活動，防止關節(jié)僵硬，適當進行踝關節(jié)負重練習，逐漸進行抗拉伸踝關節(jié)康復訓練。 3 期（6～12 周）：踝關節(jié)和下肢肌力練習：半蹲練習、提踵練習、上下臺階練習，保護下完全下蹲， 充分恢復踝關節(jié)背伸活動度和跟腱柔韌度，5 min/次，3 次/d。 4 期（12 周以后）：開始練習行走，逐步加速，由慢到快，半年內仍要注意防范，禁止做劇烈的運動，避免關節(jié)再次扭傷[4]。1.2.2 手法復位外固定治療組

對患者損傷發(fā)生的機制、損傷的程度、踝關節(jié)穩(wěn)定性進行綜合評估，對無移位的和無脛腓聯(lián)合分離的踝關節(jié)骨折行手法復位，內踝骨折患者于踝關節(jié)內翻位進行石膏固定6～8 周， 外踝骨折行踝關節(jié)外翻位，注意石膏應跨關節(jié)固定，固定期間可進行鄰近關節(jié)的活動，避免肌肉萎縮和血栓形成。

1.3 評價指標及判定標準

評價兩種方式治療踝關節(jié)骨折的康復效果、并發(fā)癥發(fā)生情況。 根據(jù)踝關節(jié)評分（Kofoed 評分）評價療效：疼痛程度（滿分為50 分）：無痛、行走痛、負重痛、靜息痛；功能（滿分為30 分）：足趾行走、足跟行走、正常節(jié)律上下樓梯、單腿站立、無輔助型行走、輔助性行走；活動度（滿分為20 分）。 結果評價：86～100 分為優(yōu)等，75～85 分為良，70～74 分為及格，＜70 分為不合格[5]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，康復效果、并發(fā)癥發(fā)生情況等計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組康復效果比較

經內固定手術治療組患者康復效果達及格水平以上比例高于經手法復位外固定治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經內固定手術治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經手法復位外固定治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組康復效果比較[n（%）]

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

骨折的愈合是一個復雜而連續(xù)的過程，關節(jié)處骨折一般情況較為復雜，且臨床要求關節(jié)處骨折采取解剖學復位，故切開復位內固定術為最佳治療方式。 骨折愈合的第1 個過稱為血腫炎癥機化期， 在此期內，骨折導致骨髓腔、骨膜下及周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端附近形成血腫， 且斷端缺血常發(fā)生無菌性炎癥，故在骨折后6～8 h 內應盡快行切開復位內固定術[6]。

骨折類型不同，其切開復位內固定需要注意的事項也有差異，Ⅰ型為雙踝骨折，為恢復韌帶的張力，應用松質骨螺釘、鋼板內固定；Ⅱ型骨折為三踝骨折，影響脛骨的1/4～1/3 關節(jié)面的后踝骨折同樣需要松質骨螺釘或鋼板內固定；Ⅲ型骨折除內外髁骨折的處理外，固定腓骨是保證脛腓下端穩(wěn)定性的重要方法[7]。垂直壓縮骨折多較重，需要額外將塌陷部位復位后遺留的骨缺損用自體松質骨或人工骨填充。

踝關節(jié)屬復雜性關節(jié)，關節(jié)復位情況影響患者預后踝關節(jié)的運動，解剖學復位指關節(jié)處對位、對線良好，對位指骨折端的接觸面完全對合，對位指骨折斷端在縱軸上達到完全對合。 踝關節(jié)作為負重關節(jié)，主伸屈運動，若無法達到解剖學復位，將導致踝穴增寬，出現(xiàn)關節(jié)部位的炎癥，表現(xiàn)為紅腫熱痛等，久而久之將發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，甚至關節(jié)僵硬等。 因此解剖學復位是踝關節(jié)功能恢復的基礎[8]。

內固定手術在踝關節(jié)骨折的治療中越來越成熟，術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低。評價該項治療的安全性從兩個方面：首先實行內固定手術治療的時間較長，術中可能并發(fā)出血、血管神經障礙等，術者的操作手法愈熟練、經驗性預判和及時干預能夠有效防止并發(fā)癥的發(fā)生[9]。 術后相關骨折愈合并發(fā)癥包括切口感染、畸形愈合及延遲愈合，與骨折處血液循環(huán)有關，切口感染則與外科術后護理密切相關，有效的措施可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高內固定手術治療的安全性。 該次研究結果表明，經內固定手術治療組患者康復效果達及格水平以上比例為95.00%，明顯高于對照組的83.33%，并發(fā)癥發(fā)生率4.00%低于經手法復位外固定治療組的20.00%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，關節(jié)處的結構復雜，骨折手法復位多不能滿足患者日后的功能需求，內固定手術方式能夠很好地恢復踝關節(jié)的結構及穩(wěn)定性，康復效果較為滿意，應予以臨床推行。